王倩倩,周亞龍,盧躍卿

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

腎囊腫是指以腎臟出現(xiàn)內(nèi)膜上皮細(xì)胞囊腫為特征的囊性疾病[1]。本病起病緩慢,病程長久,發(fā)病早期癥狀不明顯,容易忽視,很多患者以腰痛、腰部酸軟無力為首發(fā)癥狀就診。當(dāng)囊腫直徑增大超過10 cm時可改變腎臟外形并壓迫周圍組織,嚴(yán)重者會造成出血、感染、輸尿管梗阻、高血壓等病證。根據(jù)腹部腫塊、腰痛、血尿等臨床表現(xiàn)、病情演變經(jīng)過及預(yù)后,可將本病歸屬于中醫(yī)“積聚”“癥瘕”“腰痛”“尿血”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚的病名;《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰“積者,臟病也,終不移;聚者,腑病也,發(fā)作有時”?！吨T病源候論·癥瘕病諸候》指出：“其病不動者,直名為癥;若病雖有結(jié)瘕而可推移者,名為瘕?！薄峨s病廣要·積聚》說明“癥即積,聚即瘕”。西醫(yī)治療本病一般行囊腫穿刺注入硬化劑或手術(shù)切除,因有各種并發(fā)癥且難以避免術(shù)后復(fù)發(fā),所以難以為患者接受[2]。中醫(yī)藥治療較現(xiàn)代西醫(yī)有很大優(yōu)勢,在一定程度上可延緩囊腫的增大速度,穩(wěn)定腎功能。盧躍卿是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科主任,教授,碩士研究生導(dǎo)師,從事中西醫(yī)腎病臨床、科研、教學(xué)工作30余年,臨床經(jīng)驗豐富,對腎囊腫疾病的認(rèn)識、診治方法及遣方用藥等均有獨到之處,今介紹如下。

1 病因病機(jī)

《難經(jīng)·五十五難》指出：“積者五臟所生,聚者六腑所成?！薄督饏T翼·積聚統(tǒng)論》言：“凡憂思郁怒,久不得解者,多成此疾。”張景岳曰：“壯人無積,虛人則有之?！北静≈饕獮樗伢w稟賦不足,加之外感內(nèi)傷、勞累過度、情志抑郁、飲食不節(jié)而致肝脾受損,氣機(jī)阻塞,則肝失疏泄,脾失健運,胃失和降,致濕濁停滯,凝聚為痰,痰瘀互阻,脈絡(luò)不暢,痰、濁、瘀、血搏結(jié)于腎,凝聚不散,不通則痛。腎陽不足,濕濁不運,凝血蘊里而不散,津液澀滲而不去,久而成癖。痰瘀日久化熱,熱傷陰絡(luò),血行脈外隨尿而出,則為尿血。本病病位主要在腎,與肝、脾密切相關(guān),疾病早期多見痰瘀內(nèi)盛的實證;郁而化熱,傷陰動血而致虛實夾雜;疾病后期,陰損及陽,氣血俱虛而為虛勞[3]。

2 臨證心得

2.1 行氣利水化痰瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有寒邪外侵及內(nèi)傷郁怒,以致“血氣稽留”“津液澀滲”,著而不去,漸結(jié)成積;《景岳全書·積聚》云：“積聚之病,凡飲食、血氣、風(fēng)寒之屬,皆能致之,但曰積曰聚,當(dāng)詳辨也。”盧躍卿教授認(rèn)為,外感內(nèi)傷、情志抑郁、飲食不節(jié)等影響臟腑功能,阻礙氣血的運行及水液代謝,使氣、血、水相互搏結(jié),凝聚為痰,痰瘀交阻,脈絡(luò)不暢,痰、濁、瘀、血搏結(jié)于腎,發(fā)為囊腫。故腎囊腫早期應(yīng)以行氣利水、祛痰化瘀為主,故用黨參、白術(shù)、杜仲、牛膝補(bǔ)氣健脾益腎,桂枝、木香、澤瀉、陳皮、大腹皮行氣通陽利水,丹參、川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,三棱、莪術(shù)、生牡蠣、醋鱉甲活血化瘀、散結(jié)消癥。諸藥合用,補(bǔ)腎利水,養(yǎng)血活血,祛瘀生新,活血而不耗血,使瘀血兼證可解。

2.2 清熱滋陰兼活血 由于濕熱內(nèi)蘊,久郁化火,消耗陰津;同時陰火灼液成痰,痰熱互結(jié),流注下焦,氣機(jī)失暢,血脈瘀阻,久則痰瘀互結(jié),凝于腎脈,發(fā)為囊腫。故在治療腎囊腫過程中,應(yīng)酌情應(yīng)用清熱滋陰藥物,如積雪草、生地黃、玄參、大青葉等,清熱毒,養(yǎng)陰液;同時加用活血之品,如川芎、當(dāng)歸、赤芍,養(yǎng)血活血,祛瘀而不傷陰。

2.3 溫補(bǔ)腎脈調(diào)陰陽 《諸病源候論》認(rèn)為：“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪搏于臟腑之氣所為也?！蹦I主水液,脾主運化,肝主疏泄,人體氣血運行與水液的調(diào)節(jié)輸布和三臟功能的正常發(fā)揮有密切的聯(lián)系。肝脾腎功能失調(diào),勢必影響人體氣血的運行、水液代謝的排泄、三焦氣化的失司,使氣、血、水相互搏結(jié),蓄積于腎,遂成此病;同時由于患者平素脾腎陽虛,易化痰生濕,陽虛則內(nèi)寒,脾虛水濕之邪停留體內(nèi),無以溫化,則寒、痰、水、濕互結(jié),凝聚不散,聚于腎絡(luò),成為囊腫?！督饏T要略》載：“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”故用溫藥以治,如附子、干姜溫陽化飲,并可加用益智仁、桂枝,益智仁溫腎固攝精微,桂枝既可補(bǔ)元陽而祛腎寒,又可溫通血脈之閉塞,溫通補(bǔ)俱皆其宜。

3 典型醫(yī)案

患者,女,44歲,2016年6月12日初診,訴左側(cè)腰部脹痛伴乏力2年,加重1個月。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部脹痛,伴疲倦乏力、雙下肢困重,未予重視。1個月前患者上述癥狀加重,遂就診于本院門診,查腰椎X線片無明顯骨質(zhì)增生及椎間盤突出;雙側(cè)腎臟彩超：左腎囊腫4.4 cm×4.2 cm;尿常規(guī)：尿蛋白(＋),尿隱血(＋);腎功能未見異常;血壓125/80 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg)?？滔掳Y：左側(cè)腰部脹痛,疲倦乏力,雙下肢沉困,平素怕冷,喜飲熱水,納食可,眠差,小便頻數(shù),大便干。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)無力。病機(jī)為腎陽虧虛,痰濕互結(jié),聚于腎絡(luò)。治以溫補(bǔ)腎陽,祛痰利濕。方藥組成：淡附片10 g,桂枝15 g,焦生地20 g,酒萸肉15 g,茯苓15 g,澤瀉20 g,牡丹皮10 g,杜仲20 g,丹參20 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,陳皮15 g,法半夏15 g,制大黃10 g,酸棗仁30 g,10劑。水煎服,每日1劑,分早晚溫服。6月21日二診：患者左側(cè)腰部脹痛、怕冷、雙下肢沉困癥狀緩解,小便頻數(shù)減輕,大便日行一次,睡眠改善,仍感乏力,舌質(zhì)淡,苔薄,脈沉細(xì),遵上方加黃芪30 g補(bǔ)氣健脾利水,懷牛膝20 g補(bǔ)肝腎,逐瘀通絡(luò)。7月16日三診：服藥后患者時有腰部脹痛、怕涼,納眠尚可,小便頻數(shù)明顯好轉(zhuǎn),大便可,復(fù)查雙側(cè)腎臟彩超示：左腎囊腫3.8 cm×3.2 cm,尿常規(guī)：尿蛋白(±),尿隱血(＋),病情向愈,藥證合拍。治以上方桂枝量加至20 g,加生牡蠣30 g,醋鱉甲6 g,以增強(qiáng)活血化瘀、軟堅散結(jié)之功效。以此方加減治療5個月,行雙側(cè)腎臟彩超示：左腎囊腫2.8 cm×2.2 cm,訴不適癥狀基本消失。

按語：患者為中年女性,平素情志抑郁,阻礙氣血的運行及水液代謝,使氣、血、水相互搏結(jié),凝聚為痰;加之飲食肥甘厚味,易化濕生痰,痰濕交阻,脈絡(luò)不暢,痰、濁、瘀、血搏結(jié)于腎,發(fā)為囊腫;腰部脹痛,平素怕冷,小便頻數(shù),結(jié)合舌脈,辨證為腎陽虧虛,痰濕互結(jié)。故用腎氣丸補(bǔ)腎陽,助氣化,鼓舞腎氣;佐以杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎;陳皮、法半夏燥濕化痰;丹參、三棱、莪術(shù)活血化瘀,配伍牡蠣、醋鱉甲增加軟堅散結(jié)之效;大黃活血通便,酸棗仁養(yǎng)心安神。方證相應(yīng),標(biāo)本兼治,療效顯著。