潘蘭蘭,宋純東

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

宋純東教授師從全國著名腎病專家丁櫻、王自敏教授,從事臨床腎臟病診療幾十年,具有豐厚的理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗,主張從濕、瘀、虛論治腎臟疾病。腎病綜合征是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的常見病,病程遷延難愈,目前多采用糖皮質(zhì)激素治療。但長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸),導致腎上腺萎縮及血漿皮質(zhì)醇下降[1],在激素撤退過程中會引起疾病復發(fā)及其他與疾病相關(guān)的不良反應(yīng)。根據(jù)宋純東教授長期臨床觀察,認為此過程中患者脾腎陽虛表現(xiàn)尤為顯著,采取溫補脾腎的方法治療,可有效緩解腎病綜合征激素撤退過程中的不良反應(yīng),具體經(jīng)驗介紹如下。

1 病因

中醫(yī)認為,腎病綜合征歸屬于“水腫”“虛勞”等范疇。人體水液正常代謝主要依賴于肺、脾、腎協(xié)調(diào)運作。《素問·生氣通天論》曰：“因于氣為腫。四維相代,陽氣乃竭?！薄鹅`樞·五癃津液別》載：“邪氣內(nèi)逆,則氣為之閉塞而不行,不行則為水脹?！薄端貑枴ば魑鍤庹摗吩唬骸拔鍤馑　陆挂鐬樗?。”《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗分赋觯骸肮势浔驹谀I,其末在肺?！标U明了水腫形成與肺的宣發(fā)肅降、脾的運化輸布、腎的氣化開闔及三焦的決瀆作用密切相關(guān)。

2 病機

水腫發(fā)病雖與肺、脾、腎及三焦有關(guān),宋純東教授認為尤以脾腎為要。明·張景岳云：“人始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基,非水谷無以成形體之壯,精血之司在命門,水谷之司在脾胃,本賴先天為之主,而精血之海又必賴后天為之資?！蹦I為先天之本,脾為后天之本,在生理上脾腎陽氣具有互促互助作用,在病理上亦相互影響。

脾主運化,包括食物及水液的運化輸布,然脾之健運,化生精微,須借助腎陽溫煦。若腎陽虛衰,不能溫煦脾陽,或陽虛水泛,均能使脾陽受損,而致腎、脾病變,故有脾陽根于腎陽之說。腎為主水之臟,司開闔,又賴于脾氣運化。若脾虛運化無力,不能化生精微以養(yǎng)腎,影響腎陽蒸化水液的功能,則導致腎陽不足,膀胱氣化不利,形成水腫之證。因此,脾腎陽虛是水腫的重要病機。

3 理法方藥

宋純東教授認為,腎病綜合征患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng),有效控制病情,減少蛋白尿漏出,減輕水腫。但長期應(yīng)用激素,體內(nèi)激素水平會形成一種非生理性平衡,故而產(chǎn)生依賴性,在激素減量過程中會打破原有平衡,出現(xiàn)水腫反復、腰部酸痛、神疲乏力、畏寒肢冷、夜尿多、舌淡胖嫩或有齒痕等脾腎陽虛之癥。因此,在腎病綜合征患者激素撤退過程中應(yīng)注意溫補脾腎陽氣,溫陽之中宜少佐滋陰之品,取陰中求陽、陰陽雙補之效。

宋純東教授自擬補腎方加減應(yīng)用于腎病綜合征激素撤退,方中重用甘溫之生黃芪補脾益肺,肺衛(wèi)之氣得順則機體抵抗力增強,脾氣健旺則氣血化生有源,有助于水濕運化;配黨參、麩炒白術(shù)、茯苓增強益氣健脾之功;佐以菟絲子、巴戟天、山萸肉、山藥等溫陽益陰之品,陰中求陽;長期應(yīng)用激素易助火生熱,熱盛血耗,血液黏稠流動不暢而致瘀,酌加丹參、赤芍、牡丹皮、川芎行氣活血、涼血化瘀;炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣溫陽、化瘀利水之效。若患者易傷風感冒,在上方基礎(chǔ)上加防風、大棗等顧護肺氣;陽虛較甚者,可加用杜仲、巴戟天等;感染者,加魚腥草、金銀花、連翹等[2]。

4 病案舉例

患者,男,51歲,2017年4月初診。2017年2月發(fā)現(xiàn)雙下肢無明顯誘因出現(xiàn)水腫,伴泡沫尿,至當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示：尿蛋白(＋＋＋),血生化檢查：血漿白蛋白31.1 g/L,總膽固醇6.11 mmol/L,三酰甘油2.18 mmol/L,24 h尿總蛋白3.0 g/24 h。診斷為腎病綜合征。行腎活檢提示：膜性腎病(Ⅰ～Ⅱ期)。給予醋酸潑尼松片(長春迪瑞制藥有限公司,國藥準字H22023546)口服,每日3次,每次20 mg,1個月后復查24 h尿總蛋白0.24 g/24 h,遂將潑尼松片規(guī)律減量(具體不詳),減至隔日9片(每片5 mg)時自覺畏寒怕冷,伴夜尿頻數(shù),為求進一步治療就診于本院?？滔掳Y：神疲乏力,畏寒怕冷,時有腰酸,納眠可,夜尿頻數(shù),大便溏,舌質(zhì)淡胖有瘀點、苔白膩,脈沉細。辨證屬脾腎陽虛兼血瘀,自擬中藥方加減。組成：生黃芪30 g,麩炒白術(shù)、丹參、菟絲子各20 g,酒萸肉15 g,生地黃、當歸、川芎、紅花、麥冬、陳皮、茯苓、枸杞子各10 g,炙甘草6 g,7劑。水煎服,每日1劑,分2次服。二診：服藥7劑后,患者訴乏力、畏寒較治療前減輕,便溏緩解,仍有腰酸、夜尿多。上方加杜仲、巴戟天各10 g,枸杞子加至20 g,服15劑,煎服法同上。三診：連服半個月后,諸癥減輕,偶有自汗。上方加浮小麥、煅牡蠣各30 g,再服15劑。隨訪至今自汗消失,諸癥未再復發(fā)。

按語：腰為腎之府,腎陽不足則腰部酸痛;腎陽為全身陽氣之根,腎陽虛衰則全身陽氣亦衰,溫煦作用下降,故而畏寒怕冷;陽虛膀胱氣化無權(quán),故夜尿頻數(shù);命門火衰,火不生土又會導致脾陽虛,脾陽虛衰,運化失權(quán),故神疲乏力、大便溏薄。治以益氣溫陽滋陰,佐以行氣化瘀,補陽而不溫燥傷氣,氣血調(diào)和,陽氣得以暢行周身,則諸癥自消。