葛長峰

（東港市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 東港 118300）

全憑靜脈麻醉（TIVA）與全麻復(fù)合硬膜外阻滯（CGEA）是手術(shù)常用的麻醉方法，CGEA較全身麻醉的優(yōu)點早有報道，具有全麻藥用量更少、術(shù)后蘇醒更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛更好等優(yōu)點[1]。本研究旨在探討TIVA與CGEA對老年冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年4月至2017年6月我院收治的79例麻醉患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ或Ⅱ級；②年齡＞60歲；③合并冠心病；④無嚴(yán)重肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病等其他疾??；⑤患者及家屬簽署麻醉及手術(shù)同意書。男45例、女34例，年齡64～73歲，平均年齡（50.3±10.3）歲，按麻醉方式不同將其分為TIVA組（n=38）與CGEA組（n=41），兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：TIVA組采用全憑靜脈麻醉：術(shù)前半小時肌注哌替啶50 mg與阿托品0.5 mg。靜脈通道開通，使用邁瑞 9000 型監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測，靜推舒芬太尼0.5 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+羅庫溴銨0.8 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后順插氣管導(dǎo)管控制呼吸。靜脈微量泵泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）+丙泊酚3～8 mg/（kg·h）以維持麻醉。CGEA組采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯：麻醉誘導(dǎo)同TIVA組，同時選擇 T7～8椎間隙行硬膜外穿刺置管，先予1%利多卡因3 mL實驗，在確定無任何不適后，術(shù)中每隔30 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷給予 0.5%利多卡因 5 mL以維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)：監(jiān)測兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）、左心室射血時間（LVET）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，進(jìn)行t或卡方檢驗，取P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TIVA組的MAP（T1、T2）、HR（T1、T2）、CO（T1）出現(xiàn)明顯波動（P＜0.05），LVET整個過程基本平穩(wěn)（P＞0.05）；CGEA組的MAP（T1、T2）出現(xiàn)明顯波動（P＜0.05），HR、CO、LVET整個過程基本平穩(wěn)（P＞0.05）。

3 討 論

麻醉與手術(shù)均能引起機體應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)會誘發(fā)心腦血管等多種并發(fā)癥。近年隨著冠心病發(fā)病率的不斷升高，很多手術(shù)患者合并冠心病的情況已越來越多見。冠心病患者由于存在心肌長時間供血不足的狀況，心臟結(jié)構(gòu)與功能遭受破壞，心力儲備變差，耐受力降低。而麻醉、手術(shù)操作等原因十分容易導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生波動，增加手術(shù)的風(fēng)險性。很多麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，而冠心病患者的心臟代償能力差，對麻醉藥物的循環(huán)抑制作用更敏感，容易出現(xiàn)循環(huán)衰竭[2]。TIVA需要插管操作，并且靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的用量多，對血流動力學(xué)的影響大。研究表明，丙泊酚具有起效快、可控性強、體內(nèi)無蓄積、復(fù)蘇舒適等優(yōu)點，并能減小外周血管阻力而降低血壓，但單獨使用的麻醉鎮(zhèn)痛效果不盡理想，并且大劑量快速靜推后對人體循環(huán)抑制明顯[3-4]，常與阿片類藥合用。而CGEA為非插管麻醉方法，椎管內(nèi)的藥物濃度提高，減少了全麻藥的用量，從而能夠減少對中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)功能的影響。利多卡因為中效酰胺類局部麻醉藥，報道顯示，小劑量使用可減輕插管與拔管時血流動力學(xué)的變化，但大劑量應(yīng)用時會引起低心排綜合征[5]。本研究結(jié)果顯示，TIVA組的MAP（T1、T2）、HR（T1、T2）、CO（T1）出現(xiàn)明顯波動（P＜0.05），LVET整個過程基本平穩(wěn)（P＞0.05）；CGEA組的MAP（T1、T2）出現(xiàn)明顯波動（P＜0.05），HR、CO、LVET整個過程基本平穩(wěn)（P＞0.05），CGEA組血流動力學(xué)變化輕于TIVA組。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外阻滯對圍術(shù)期血流動力學(xué)的影響，可作為老年冠心病患者的優(yōu)選麻醉方法。