周蘭芳，包云光

(金華市中心醫(yī)院新生兒科，浙江金華321000)

在新生兒疾病中，難治性心房撲動是一種較為少見但可導(dǎo)致新生兒死亡的一種快速的極具危險性的疾病，嚴重時極易導(dǎo)致心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克等。在臨床中對此類疾病要及時進行治療[1-2]。新生兒發(fā)生難治性心房撲動的基礎(chǔ)一般是患有先天性心臟病，或者是患有心肌炎等疾病。臨床上也可見到正常新生兒患有此類疾病，這種情況的發(fā)生往往是心房肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善，沖動在心房肌內(nèi)或經(jīng)房室旁路產(chǎn)生折返引起的[3]。難治性心房撲動最為嚴重的是血流動力學的改變，在心電圖的檢查上，心房撲動主要的表現(xiàn)是心律失常，因此在臨床治療上最主要的是復(fù)律，避免進一步惡化及產(chǎn)生不可逆的嚴重后果。本文主要探討對于心房撲動的新生兒患者行靜脈推注胺碘酮，觀察該治療方法對于新生兒難治性心房撲動的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月至2017年5月在金華市中心醫(yī)院住院就診的難治性心房撲動患兒10例。診斷標準：心室率快達250次/min左右，表現(xiàn)為低血壓、頭暈、心悸、心絞痛。頸靜脈搏動快于心室率。心電圖檢查P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅均絕對整齊呈鋸齒狀F波，頻率為250～350次/min。納入標準：出生后至滿28天；臨床診斷為難治性心房撲動；無嚴重的合并癥，如嚴重的肝腎功能不全等；患兒家屬知情同意。排除標準：年齡大于28天；臨床診斷不明確；有嚴重的合并疾??；患兒家屬(父母)不同意本研究的內(nèi)容。

1.2方法

1.2.1治療方法

在住院過程中，10例患兒均在心電監(jiān)護下行靜脈輸注胺碘酮，5mg/kg，靜脈持續(xù)輸注1h后，4～10μg·kg-1·min-1維持，待患兒轉(zhuǎn)為竇性心律后改為1μg·kg-1·min-1靜脈維持24h。

1.2.2評估指標

在本研究的整個過程中，將轉(zhuǎn)律與否及病情是否反復(fù)作為治療的關(guān)鍵。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1一般資料的比較

所有患兒無先天性心臟病，合并感染及電解質(zhì)紊亂等；孕周都為足月(38～41孕周)，體重正常(3.6～4.8kg)。經(jīng)過檢測發(fā)現(xiàn)，10例均有心電圖顯示心房撲動，其中心房撲動8例，不純心房撲動2例。

在10例患兒中，男6例，心房撲動5例，不純心房撲動1例，心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶為24～68U/L，乳酸脫氫酶589～633U/L；女4例，心房撲動3例，不純心房撲動1例，心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶為34～78U/L，乳酸脫氫酶587～593U/L。

2.2靜脈推注胺碘酮的療效

在10例心房撲動患兒用藥后，均于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律(0.5～18h)，其中4h內(nèi)轉(zhuǎn)律6例(占60.0%)，男4例，女2例；4～8h內(nèi)轉(zhuǎn)律2例(占20.0%)，男1例，女1例；8～24h內(nèi)轉(zhuǎn)律2例(占20.0%)，男1例，女1例。靜脈推注胺碘酮可在24h內(nèi)達到100.0%有效轉(zhuǎn)律，其中60.0%為4h內(nèi)快速轉(zhuǎn)律。

2.3靜脈推注胺碘酮的療效滿意率

對10例心房撲動患兒家屬進行治療滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非常滿意為6人(占60.0%)，基本滿意有3人(占30.0%)，不滿意有1人(占10.0%)，總滿意率為90.0%。其中1例患兒家屬不滿意的原因是認為胺碘酮起效時間過長(21h)，家屬對患兒的病情過于擔心。

3討論

3.1新生兒難治性心房撲動的臨床診斷

新生兒心房撲動屬于室上性心動過速，易導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克，需積極處理。心房撲動的常見原因包括器質(zhì)性心臟病、感染性疾病及新生兒窒息缺氧。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為心室率無律[4]。病情輕者可無明顯癥狀，病情嚴重的情況下可有心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克的多發(fā)性表現(xiàn)。正常的無器質(zhì)性疾病的患兒在心律過快的情況下，極易產(chǎn)生心力衰竭，但由于其無器質(zhì)性的改變，經(jīng)過及時治療預(yù)后恢復(fù)情況樂觀，一般無癥狀，耐受性較強。而針對于患有先天性疾病特別是心臟器質(zhì)性改變的新生兒而言，會表現(xiàn)為心悸、乏力等，嚴重時會引發(fā)心力衰竭，甚至導(dǎo)致新生兒猝死，經(jīng)過治療恢復(fù)及預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)，需在臨床后期跟進治療。對早期無器質(zhì)性改變的患兒診斷心房撲動是一個難點，主要因為其表現(xiàn)無癥狀，具有一定的隱蔽性。一般通過心電圖的監(jiān)測與跟蹤可發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為F波頻率的改變及房室傳導(dǎo)的出現(xiàn)。進一步的診斷包括心臟彩超、24h動態(tài)心電圖的監(jiān)測、胸片拍攝等可作為診斷的依據(jù)，特別是胸片可展示心影擴大。

總之，對于新生兒難治性心房撲動，在臨床上診斷的模式主要是依賴心電圖。常規(guī)心電圖檢查診斷不明時，可采用特殊檢查。如動態(tài)心電圖，經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)記錄食管P波，高度懷疑時，還可行介入性心內(nèi)電生理檢查。

3.2胺碘酮在心房撲動的應(yīng)用及效果

在本研究中，10例心房撲動患兒用藥后于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律(0.5～18h)且未反復(fù)，說明胺碘酮在新生兒難治性心房撲動治療中的效果明顯。胺碘酮主要是一種針對于心律失常的治療藥物，是一種受體阻滯劑。它主要的作用就是改變?nèi)梭w的電生理信號傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期，減慢心臟傳導(dǎo)的速度，從而使得心臟復(fù)律，避免存在快速的心律失常，使用之后在心電圖上可以表現(xiàn)為T波的改變及Q-T間期的延長。胺碘酮對于人體其他器官組織有一定的影響，可以影響肌張力，也可影響甲狀腺素代謝[5]。胺碘酮的口服吸收率比較緩慢，一般需要幾個月的時間才能達到穩(wěn)定持久狀態(tài)。所以在緊急情況下，特別是對新生兒難治性心房撲動，一般采取靜脈注射的方式，靜注5min后即可起效，停藥后藥效可持續(xù)20min至4h。本研究表明，靜脈推注胺碘酮后，10例心房撲動患兒于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律，取得了比較好的臨床效果。胺碘酮主要是經(jīng)糞便排泄，對腎功能的損害較少，未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，表明胺碘酮是一種安全、有效、穩(wěn)定性強的藥物。

3.3其他治療新生兒心房撲動的方法優(yōu)缺點

目前臨床上治療新生兒心房撲動主要有藥物治療、電擊治療、起搏器及消融治療等手段。常用的治療藥物包括：地高辛、奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、索他洛爾等。一般而言，對于無癥狀的心率較慢的患兒是無需藥物治療的，這種情況可自行緩解。而對于有先天性心臟病患兒而言，是需要通過藥物進行治療的，及時復(fù)律。如在心房撲動伴隨預(yù)激綜合征時，臨床治療時就要避免使用地高辛。有研究顯示臨床上將胺碘酮應(yīng)用于難治性心房撲動并且成功轉(zhuǎn)復(fù)[6]。本研究將胺碘酮用于治療新生兒心房撲動，均于24h內(nèi)轉(zhuǎn)律(0.5～18h)，且未反復(fù)，證實其臨床療效穩(wěn)定且高效。

除藥物治療外，電擊也是常用的治療方法。對早期無癥狀的患兒而言，一般選取同步直流的電擊復(fù)律方法；而對于病情較為嚴重者，則要注意在電擊復(fù)律之前注射利多卡因。電擊療法只適合短期緊急的處理，在電擊之后還要依靠藥物治療來維持與恢復(fù)。即使使用心臟起搏器，之后還是需要通過藥物治療來維持與恢復(fù)的。射頻消融術(shù)也可用于難治病例，方法是將導(dǎo)管介入到心臟特定的部位，然后進行射頻電流的發(fā)射，從而快速阻斷心律的異常狀態(tài)，達到復(fù)律的效果。但是這種治療方法經(jīng)濟壓力較大，且操作難度高，對于新生兒而言治療的風險巨大，臨床推廣度不高。

總之，面對新生兒難治性心房撲動，雖然在臨床上有多種多樣的治療方式，但從根本上而言還是需要藥物進行早期的治療及后期的恢復(fù)與維持，所以確定最佳的藥物治療方式對于新生兒難治性心房撲動的臨床實踐有著深刻的意義與重要的價值。