韓宏陽 肖新廣 谷梅蘭 張 欣 劉英娜 李潤華 王憲莉 王浩然

因異物經(jīng)常嵌頓于胃腸道，致使胃腸道異物嵌頓成為僅次于胃腸道出血的消化內(nèi)科急癥[1]，患者多因吞咽困難、疼痛急診就診。伴隨生活水平的日益提高，食用大棗的人群逐漸增多，并且以兒童和老年人為多，而老年人群消化道異物發(fā)生率較高[2]。棗核質(zhì)地堅硬，形態(tài)呈梭形，兩端的尖端銳利細長，誤咽以后經(jīng)常發(fā)生消化道嵌頓，容易刺入或穿破消化道管壁，導致嚴重的并發(fā)癥；因此棗核異物所致消化道穿孔需要做出及時準確的影像診斷，這對于制定臨床治療方案有重要指導意義。棗核所致消化道并發(fā)癥很少報道。筆者收集了近四年多以來于我院就診的消化道棗核異物81例，共發(fā)生消化道穿孔病例23例,其中老年患者55例，穿孔病例21例，通過分析老年患者的臨床及影像資料，探討棗核異物所致老年患者消化道穿孔的影像特點，積累棗核異物的影像診斷經(jīng)驗，為臨床診斷及治療提供幫助。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年6月MSCT平掃確診的消化道棗核異物的老年患者55例，共計58枚棗核異物，其中1例患者為2枚棗核異物，1例患者為3枚棗核異物，共58枚棗核異物。年齡范圍為61～93歲，中位年齡77歲，年齡分布為：60～69歲17例(30.91%)17枚(29.31%)，70～79歲20例(36.36%)20枚(34.48%)，80～89歲15例(27.27%)18枚(31.03%)，90歲以上3例(5.45%)3枚(5.17%)，其中男性18例，占32.73%，女性37例，占67.27%。其中6例老年患者無明確誤吞棗核病史，年齡范圍63～91歲，均并發(fā)小腸穿孔，余患者均有明確的食用大棗并誤吞棗核的病史。臨床表現(xiàn)為不同程度的疼痛不適，40例經(jīng)內(nèi)鏡取異物證實，12例經(jīng)外科手術(shù)取異物證實，吞棗核病史證實3例。

1.2 檢查方法 Siemens Somatom Emotion 16 CT，常規(guī)MSCT掃描。頸部掃描范圍:自顱底水平掃描至主肺動脈水平。胸部掃描范圍:自胸骨上切跡水平掃描至肋弓下緣水平。腹部掃描范圍:自膈面水平掃描至肛管下緣水平。準直厚度 0.6×64mm，螺距1.5mm，管電壓130kV，管電流:自適應(yīng)調(diào)節(jié)，矩陣:512×512，層厚5mm，層間距5mm，重建層厚1.5mm，層間距1.5mm，多平面重組層厚1.5mm，層間距1.5mm。

2.結(jié)果

2.1 異物部位 棗核異物共55例58枚。食管棗核異物30例(54.55%)30枚(51.72%)，其中食管上段25例(45.45%)25枚(43.10%)，食管中段5例(9.10%)5枚(8.62%)。胃內(nèi)棗核異物10例(18.18%)12枚(21.82%)，均位于胃竇部，其中1例患者為3枚棗核。十二指腸棗核異物2例(3.64%)2枚(3.45%)，十二指腸降段及水平段各1處1枚。小腸11例(20.0%)12枚(21.82%)，其中1例患者為2枚。結(jié)腸2處(3.64%)2枚(3.45%)，乙狀結(jié)腸及直腸各1處1枚。

2.2 軸位異物形態(tài)及大小 圓形棗核6例(10.91%)6枚(10.34%)，食管上段、食管中段、胃竇部、十二指腸降段、水平段及小腸各1處1枚，直徑5.6～10.0mm，平均約7.6mm，其中整顆大棗1例，位于十二指腸降段，整顆大棗直徑約22.6mm，棗核形態(tài)為圓形，直徑約10.0mm，果肉密度約-116HU。梭形棗核47例(85.46%)50枚(86.21%)，其中食管上段23例23枚，食管中段4例4枚，胃竇部9例12枚，盆腔小腸9例10枚，乙狀結(jié)腸1處1枚，直腸1處1枚，其中2例為多枚棗核(1例為盆腔小腸2枚，1例為胃竇部3枚)，長徑約10.6～25.9mm，平均長徑約18.63mm，直徑約4.5～10.6mm，平均直徑約6.14mm。橢圓形棗核2例(3.64%)2枚(3.45%)，其中食管上段及盆腔小腸各1處1枚，長徑分別為8.6mm，9.6mm，直徑分別為5.6mm，6.8mm。

2.3 異物內(nèi)部結(jié)構(gòu) 中空型棗核異物31例31枚，密實型棗核異物24例共27枚(1例為盆腔小腸1處2枚異物，1例為胃竇1處3枚異物)。

2.4 異物性質(zhì) 55例老年患者治療前影像診斷均明確提示消化道棗核異物，均經(jīng)過內(nèi)鏡、手術(shù)證實，或者有明確誤食棗核病史。

2.5 并發(fā)癥 ①穿孔21例，均經(jīng)過內(nèi)鏡及手術(shù)證實。10例位于食管上段，1例位于十二指腸水平段，8例位于盆段小腸，1例位于乙狀結(jié)腸，1例位于直腸。其中9例食管穿孔，1例十二指腸水平段穿孔，3例小腸穿孔，1例乙狀結(jié)腸穿孔，1例直腸穿孔，局部腸壁增厚，腸管周圍有氣泡和滲出，其中1例腸管周圍及系膜可見大量氣體影。1例食管穿孔及5例小腸穿孔局部腸壁增厚，腸管周圍僅表現(xiàn)滲出而無小氣泡。9例食管穿孔經(jīng)經(jīng)胃鏡異物取出后保守治療，1例食管穿孔行食管修補術(shù)，1例十二指腸水平段后壁穿孔經(jīng)胃鏡棗核異物取出后行十二指腸造瘺、空腸造瘺及膽總管造瘺術(shù)。4例小腸穿孔取出異物后行修補術(shù)，4例取出異物后行小腸部分切除術(shù)。1例乙狀結(jié)腸穿孔及1例直腸穿孔患者棗核異物取出后行橫結(jié)腸襻式造瘺術(shù)。②并發(fā)小腸梗阻3例。發(fā)生并發(fā)癥者最長住院時間為19天，死亡病例1例，為小腸穿孔患者。

2.6 是否合并其他疾病 55例消化道棗核異物患者中，合并消化道術(shù)后疾病2例，結(jié)腸癌根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后1例，闌尾切除術(shù)后1例。

3.討論

消化道異物是消化內(nèi)科常見的急癥，確診以后大多需要急診處理。消化道異物常見小于5歲的兒童，常見的鈍性異物類型為硬幣、紐扣、塑料片及扣式電池等，成年人的消化道異物絕大部分情況是在進食時偶爾發(fā)生誤咽，常見異物類型為魚刺、動物骨片及肉塊嵌頓。異物自行吞入常見于精神病患者、犯罪嫌疑人及體內(nèi)攜毒品者，絕大部分為自行吞入銳利金屬異物如別針、餐具、刀片、鋼筆等[3]。棗核的形狀很特殊(尖端位于兩頭且細長尖銳)、質(zhì)地硬，發(fā)生嵌頓及其他并發(fā)癥(消化道黏膜的局部水腫、潰瘍、糜爛及滲血等)的發(fā)生率較高。及時明確消化道異物的大小、性質(zhì)及嵌頓部位，評估異物對消化道的損傷程度，是最終決定采用消化道內(nèi)鏡治療或經(jīng)外科手術(shù)治療及避免并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。

目前，MSCT的密度分辨率和空間分辨率都很高，尤其是64排及更高端的MSCT，已經(jīng)能夠真正實現(xiàn)各向同性掃描，完全可以通過對原始dicom圖像進行后處理獲得高質(zhì)量的MPR圖像。薄層MPR對于組織間細微的密度差別分辨率高，圖像真實細膩，能夠明確顯示消化道異物的大小、形態(tài)及質(zhì)地，影像診斷醫(yī)師能夠任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)[5]。應(yīng)用高分辨CT薄層掃描技術(shù)及三維圖像后處理技術(shù)作為輔助，幾乎所有的異物都可以發(fā)現(xiàn)。

MSCT檢查可以同時明確異物的滯留部位、異物的形態(tài)及異物與周圍組織結(jié)構(gòu)的相關(guān)關(guān)系，MSCT能夠顯示異物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對于異物的性質(zhì)及所致并發(fā)癥的判斷有很大幫助。本組病例通過MSCT檢查并進行診斷，對消化道棗核異物的性質(zhì)判定與內(nèi)鏡及手術(shù)結(jié)果一致，特異性很高。消化道棗核異物的CT平掃影像學特征有:①軸位CT平掃表現(xiàn)為梭形、橢圓形及圓形的高密度影，邊緣清晰、光整；②中心為低密度影，邊緣為環(huán)狀高密度影或整個棗核為比較均勻的高密度影；③棗核形狀細長，兩尖端銳利；上述的CT影像學表現(xiàn)具有特征性[6]。閱片時如果觀察到高度懷疑有棗核可能時，通過調(diào)整窗寬窗位，結(jié)合CT軸位圖像與MPR重建圖像，能夠提高檢出消化道異物及并發(fā)癥的敏感性[7]。懷疑和已經(jīng)證實有消化道異物的患者應(yīng)該于24小時以內(nèi)行MSCT掃描，MSCT對于診斷消化道異物嵌頓的特異性、敏感性方面均優(yōu)于鋇餐造影檢查，對于存在消化道穿孔、縱隔及腹腔積氣等并發(fā)癥患者其意義重大，尤其是MSCT三維成像技術(shù)的應(yīng)用[8]。采用常規(guī)的腹部窗寬窗位閱片會經(jīng)常丟失很多對診斷非常重要的信息，CT對于診斷氣腹及腸系膜滲出性改變非常敏感，但是采用常規(guī)腹部窗寬和窗位(窗寬200HU，窗位40HU)閱片經(jīng)常發(fā)生誤診和漏診，因為在此窗位較難分辨氣體和脂肪，必須采用增大窗寬，縮小窗位(窗寬300HU，窗位-100HU)的閱片方法，這樣能夠清晰區(qū)分脂肪和氣體，窗寬300HU、窗位-100HU被稱為氣腹窗，亦叫做骨窗。CT對評價腸系膜病變非常有意義，腸系膜脂肪密度的變化，對確診引起腹部異常的潛在病因是非常重要的征象[9]。部分患者CT圖像見到腸系膜間隙內(nèi)散在多發(fā)小氣泡樣游離氣體影，采用骨窗和肺窗觀察亦對于消化道異物與腹腔游離氣體的檢出有很大意義。

由于MSCT檢查具有密度分辨率及空間分辨率高、容易獲得高質(zhì)量的MPR圖像以及窗技術(shù)等很多技術(shù)優(yōu)勢，這就決定了MSCT檢查在確診棗核異物性質(zhì)中的重要作用。對于消化道異物嵌頓部位的分布，食管異物嵌頓占消化道異物比例最高，而且食管的3個生理狹窄嵌頓概率由第一狹窄到第三狹窄依次減少。本組資料中食管上段25例25枚，食管中段5例5枚，食管下段未見棗核異物嵌頓，與之相符。在消化道棗核異物的形態(tài)學特征方面，MSCT檢查常規(guī)軸位掃描圖像能夠滿足判斷棗核異物的性質(zhì)要求，當有臨床需求時可進行MPR及重建VR，顯示出棗核的長軸及三維立體結(jié)構(gòu)，呈梭形的典型影像特征即可確診及定位。棗核異物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面，密實型棗核異物24例共27枚(1例為盆腔小腸1處2枚異物，1例為胃竇1處3枚異物)，中空型棗核異物31例31枚，中心呈氣體樣低密度影，邊緣呈環(huán)狀高密度影，中空型棗核異物在本組病例中占多數(shù)，在MSCT片上具有明顯影像特征，密實型棗核異物在本組病例中所占比例較少，而且應(yīng)用較寬的窗寬進行觀察(骨窗觀察最佳)，觀察到密實型棗核異物內(nèi)部密度不均，中心呈高密度改變，邊緣呈環(huán)狀更高密度改變，具有相對的特征性。棗核異物嵌頓于消化道容易引起腸梗阻、腸穿孔等嚴重的并發(fā)癥，而MSCT圖像能夠同時顯示棗核嵌頓部位的局部消化道與周圍器官組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。本組11例腸道穿孔均表現(xiàn)腹膜炎體征，臨床高度懷疑腸穿孔，行MSCT檢查表現(xiàn)為棗核尖端嵌入腸壁，腸壁水腫增厚，腸管周圍可見滲出影，其中5例腸管周圍有微小氣泡，1例腸管周圍及系膜可見大量氣體影，均經(jīng)術(shù)前MSCT檢查診斷為腸穿孔，從而制定相應(yīng)的手術(shù)方案，術(shù)中所見符合MSCT診斷結(jié)論，按照術(shù)前制定的手術(shù)方案實施相應(yīng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時間均減到最少。在本組病例中，棗核所致消化道穿孔病例所占比例達到21/55(38.18%)，這與棗核質(zhì)地堅硬，形狀細長，具有兩銳利尖端的特殊質(zhì)地和形狀有關(guān)。在腸穿孔的11例病例中，其中5例腸管周圍有滲出影及微小氣泡影，1例腸管周圍及系膜可見腸管周圍滲出及大量氣體影，5例僅有腸管周圍滲出，未見到明確游離氣體影，而腹腔游離氣體的檢出是消化道穿孔的特異性影像征象，但并不是所有的腸穿孔病例都可以明顯顯示。消化道異物穿孔部位被周圍的網(wǎng)膜包裹或穿孔部位局部被滲出炎性組織所覆蓋，從而限制消化道腔內(nèi)的氣體漏出至腹腔，但消化道管壁和相應(yīng)系膜局部水腫及黏膜充血在MSCT圖像上表現(xiàn)為局部消化道管壁水腫增厚、腸管周圍滲出，本組病例均有顯示。有文獻報道MSCT對于消化道穿孔部位與手術(shù)對照的診斷符合率達88.2%[10]，準確率高，診斷消化道穿孔后，應(yīng)在局部腸腔內(nèi)細致尋找棗核的各種影像特征以便于檢出棗核異物。MSCT能夠清楚顯示消化道道穿孔的直接影像征象，表現(xiàn)為異物部分位于消化道腔內(nèi)、部分經(jīng)過消化道壁穿透或者突出于腔外，此征象稱為“跨壁征”[11]。本文10例腸穿孔病例均經(jīng)過手術(shù)取出異物，1例十二指腸水平段穿孔病例通過內(nèi)鏡安全地取出異物，充分說明具體治療方法的制定取決于腸道穿孔并發(fā)癥的正確診斷，MSCT檢查無創(chuàng)、精準，在指導臨床醫(yī)師具體制定治療方法顯示出很大的優(yōu)勢。本組病例中有6例老年患者沒有提供明確誤吞棗核病史，臨床主訴腹痛，MSCT均診斷為小腸棗核異物，通過追問病史，患者均可回憶起食用大棗病史，均不能提供棗核誤吞病史，均通過手術(shù)取出異物證實。

消化道棗核異物嵌頓所致小腸穿孔的MSCT診斷難度不大，但是老年人咀嚼與吞咽功能均有退化，而且腸壁變薄，蠕動較慢;消化道內(nèi)棗核兩側(cè)尖端嵌頓在腸道中，容易刺破腸壁導致腸穿孔。老年患者往往不能提供明確誤吞棗核病史，經(jīng)常導致誤診及漏診[12]。小腸穿孔容易導致彌漫性腹膜炎發(fā)生，如果不能及時明確診斷并及時處理，將導致感染性休克等嚴重后果，甚至會危及生命。本組病例中有1例老年患者因兩枚棗核異物所致小腸穿孔、腸壞疽及感染性休克，最終死亡，所以提高對棗核異物所致腸穿孔的診斷意識非常重要。

所以，MSCT的密度分辨率和空間分辨率均很高，可以顯示出消化道棗核異物所致腸穿孔的影像學特征。對于消化道棗核異物所致腸穿孔的診斷有重要價值。針對伴發(fā)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥的老年患者，外科醫(yī)師依據(jù)影像檢查結(jié)果制定最佳手術(shù)方案，及時取出消化道棗核異物，挽救患者生命。MSCT對于消化道棗核異物所致腸穿孔的診斷和治療有重要價值。