華天懿

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

隨著小兒年齡的增長，學(xué)齡前兒童開始逐漸建立規(guī)律的生活習(xí)慣、主動進(jìn)食的飲食習(xí)慣，由于消化能力的提高、食物攝入的多樣性等，營養(yǎng)素缺乏性疾病的發(fā)生率比嬰幼兒時期明顯減少。但一些學(xué)齡前兒童仍由于挑食、厭食、較少進(jìn)食肉類食物等不良飲食習(xí)慣或疾病等一些其他原因可能會導(dǎo)致營養(yǎng)素的缺乏。維生素A、微量元素鋅均為兒童生長發(fā)育過程的必需營養(yǎng)素，不論缺乏維生素A還是鋅均可引起相應(yīng)的臨床癥狀，影響兒童的正常生長發(fā)育。筆者就學(xué)齡前兒童群體中與營養(yǎng)素缺乏相關(guān)的維生素A缺乏癥及鋅缺乏癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及相應(yīng)的干預(yù)策略等做簡要闡述。

1 鋅缺乏癥

鋅是人體內(nèi)必需的微量營養(yǎng)素之一，參與體內(nèi)多種酶的構(gòu)成，是人體包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的大部分組織器官生理活動的必需元素，與兒童生長發(fā)育密切相關(guān)。鋅缺乏癥是指體內(nèi)因長期缺乏鋅元素所引起的以食欲減退、生長停滯或減慢、異食癖以及皮炎等多系統(tǒng)功能紊亂為表現(xiàn)的的慢性營養(yǎng)性疾病。

1.1 鋅缺乏的原因①嬰幼兒期鋅缺乏未得到有效糾正。②攝入不足：動物性食物中鋅含量較豐富，且較易吸收。長期厭食、挑食，尤其長期素食，動物性食物攝入不足的兒童，由于膳食中鋅不足而致體內(nèi)鋅缺乏。③吸收障礙：慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等影響鋅的吸收。④排泄、消耗增多：慢性腎病、各種創(chuàng)傷、長期大量出汗可使鋅從尿液、汗液等排泄物、滲出液中排出增多而致體內(nèi)不足。燒傷、外科手術(shù)、反復(fù)急性感染等均可使鋅的消耗增加。⑤藥物影響：因病情需要而使用利尿劑、類固醇藥物或接受螯合劑如青霉胺等，或長期接受腸外營養(yǎng)、腹膜透析的兒童可能發(fā)生醫(yī)源性的鋅缺乏。另外過多的鈣劑、鐵劑攝入也會導(dǎo)致鋅吸收下降而出現(xiàn)鋅缺乏。⑥遺傳因素：先天性鋅吸收障礙，為常染色體隱性遺傳病。由于編碼鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因缺陷而使鋅轉(zhuǎn)運(yùn)載體合成減少，因而小腸上皮黏膜細(xì)胞缺乏鋅吸收載體而對鋅的聚集能力降低，機(jī)體對鋅的吸收降低，常表現(xiàn)為嚴(yán)重缺鋅。

1.2 鋅缺乏的臨床表現(xiàn)①消化功能減退：因味覺敏感性下降、消化酶合成不足或活力不足等原因致食欲不振、厭食、挑食、異食癖(食土、墻皮、紙片等)及消化不良等消化道癥狀是鋅缺乏時最常見也最普遍的表現(xiàn)。②生長發(fā)育遲緩：長期缺鋅可致生長速度減慢，體格發(fā)育落后，體重、身高均可落后于同齡兒童。③免疫功能降低：缺鋅可致T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、功能損傷而引起細(xì)胞免疫功能下降，同時一些淋巴因子的免疫活性降低，兒童易反復(fù)發(fā)生各種感染性疾病。④還可見反復(fù)口腔潰瘍、地圖舌、傷口愈合慢，皮炎、皮疹、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)。⑤智能發(fā)育緩慢：鋅參與腦發(fā)育，影響腦功能。嚴(yán)重缺鋅可使腦內(nèi)DHA和蛋白質(zhì)合成障礙，神經(jīng)遞質(zhì)濃度降低而影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育。對兒童行為、智力發(fā)育均有影響?？沙霈F(xiàn)注意力不集中、學(xué)習(xí)困難等。⑥腸病性肢端皮炎時除以上鋅缺乏的可能表現(xiàn)以外，還會出現(xiàn)遷延不愈或難治性慢性腹瀉、脫發(fā)、以口腔周圍和四肢末端為主的皮膚損傷(皮炎、脫發(fā)和腹瀉三聯(lián)征)。

1.3 鋅缺乏的診斷目前鋅缺乏癥尚缺乏一個可靠的生物學(xué)標(biāo)志物來衡量和判斷。血清鋅測定可作為目前較為可靠的參考指標(biāo)，但正常值判定尚有爭議，且敏感性較差。餐后血清鋅濃度反應(yīng)試驗(yàn)比1次血清鋅測定準(zhǔn)確。當(dāng)兒童有鋅缺乏的可能因素及可疑的臨床癥狀，具備下列5項(xiàng)中的3項(xiàng)可做臨床診斷。①膳食調(diào)查：連續(xù)3 d記錄法，每日鋅攝入量＜RNI的60%。②臨床表現(xiàn)：有消化功能減退、厭食、異食癖、地圖舌、反復(fù)口腔潰瘍、生長發(fā)育遲緩、皮炎、反復(fù)感染性疾病、脫發(fā)等2項(xiàng)及以上。③空腹血清鋅濃度＜11.47 μmol/L(原子吸收法)。④餐后血清鋅濃度反應(yīng)試驗(yàn)：進(jìn)餐后2 h血清鋅濃度較餐前下降15%。⑤單獨(dú)鋅制劑治療臨床癥狀改善。

1.4 鋅缺乏的干預(yù)策略

1.4.1 飲食調(diào)整 堅(jiān)持平衡膳食，鼓勵兒童進(jìn)食種類多樣化，適當(dāng)多進(jìn)食富含鋅元素的動物性食物，如動物肝臟、瘦肉、禽蛋、魚、牡蠣等。

1.4.2 鋅劑補(bǔ)充 每日補(bǔ)充鋅元素0.5～1.0 mg/kg，直至血清鋅達(dá)到正常值，臨床癥狀緩。療程視鋅缺乏的嚴(yán)重程度不同，一般療程2～3個月。

1.4.3 治療注意事項(xiàng) 鋅劑毒性較小，臨床很少發(fā)生鋅中毒，但過量鋅攝入也可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等消化道刺激癥狀。過量鋅攝入還可干擾銅代謝，引起低銅血癥、貧血、中性粒細(xì)胞減少等。

2 維生素A缺乏癥

維生素A是兒童生長發(fā)育的必需營養(yǎng)素之一，對維持正常的視覺與感光，參與上皮細(xì)胞的正常形成，維持上皮細(xì)胞的正常功能，提高兒童機(jī)體免疫力，促進(jìn)生長和骨骼發(fā)育等都有重要作用。隨著生活水平的提高以及出生后維生素AD的適量推薦補(bǔ)充的公共衛(wèi)生策略的實(shí)施，我國學(xué)齡前兒童中典型的維生素A缺乏已較少發(fā)生，但亞臨床型的維生素A缺乏仍不少見。

2.1 學(xué)齡前兒童維生素A缺乏的常見原因

2.1.1 食物維生素A攝入不足 膳食結(jié)構(gòu)不合理、厭食、挑食等不良進(jìn)食習(xí)慣影響維生素A的攝入。

2.1.2 吸收不良 維生素A是脂溶性維生素，長期素食可能影響維生素A的有效吸收，慢性消化道疾病如腹瀉、膽道疾病等也會影響吸收。

2.1.3 消耗過多 反復(fù)感染或慢性消耗性疾病均可導(dǎo)致維生素A的消耗過多而致體內(nèi)不足。

2.1.4 轉(zhuǎn)化及利用障礙 甲狀腺功能減低或糖尿病時胡蘿卜素不能有效轉(zhuǎn)化為視黃醇，在低蛋白血癥和鋅缺乏時會發(fā)生維生素A的轉(zhuǎn)化與轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。

2.2 常見的臨床表現(xiàn)

2.2.1 眼部表現(xiàn) ①暗適應(yīng)能力下降是較早出現(xiàn)的癥狀，暗適應(yīng)時間延長、暗光下視力減退，進(jìn)而出現(xiàn)夜盲。②干眼癥：自覺眼干不適，畏光、經(jīng)常眨眼、揉眼等，典型的維生素A缺乏時眼部檢查可見比脫氏斑。

2.2.2 皮膚指甲毛發(fā)表現(xiàn) 皮膚干燥、粗糙，鱗狀脫屑、角化增生，四肢伸側(cè)表現(xiàn)明顯，可呈棘皮樣改變；指甲薄、脆、易折，指甲條紋、欠光澤；頭發(fā)干枯、脫發(fā)等。

2.2.3 生長發(fā)育障礙 長期的維生素A缺乏可影響兒童的骨骼生長，表現(xiàn)為骨骼生長緩慢，身高落后。牙釉質(zhì)發(fā)育不良，易發(fā)生齲齒。

2.2.4 貧血 長期的維生素A缺乏可引起與缺鐵性貧血相似血象改變的小細(xì)胞低色素性貧血。當(dāng)臨床上缺鐵性貧血正規(guī)鐵劑治療后貧血無改善時要考慮有維生素A缺乏的可能。

2.2.5 抗感染能力降低 由于黏膜上皮細(xì)胞功能受損，以及免疫功能的低下而致兒童機(jī)體的易感性增高，抗感染能力下降，易反復(fù)發(fā)生呼吸道、消化道及泌尿道的感染。

2.3 維生素A缺乏的診斷有維生素A缺乏的可能因素，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合兒童體內(nèi)維生素A營養(yǎng)狀況即可診斷。血清視黃醇(維生素A含量)測定是目前常用的評價維生素A營養(yǎng)狀況的指標(biāo)：＞300 μg/L (1.05 μmol/L)為正常；200～300 μg/L(0.7～1.05 μmol/L) 為可疑維生素A缺乏；100～200 μg/L(0.35~0.70 μmol/L) 為維生素A缺乏的亞臨床狀態(tài)；＜100 μg/L(0.35 μmol/L)為臨床維生素A缺乏。

2.4 維生素A缺乏的干預(yù)策略

2.4.1 一般治療 積極治療原發(fā)病，查找導(dǎo)致維生素A缺乏的原因，采取有效的干預(yù)措施。調(diào)整飲食，增加富含維生素A或胡蘿卜素的食物攝入，如動物肝臟、魚、肉、蛋、奶制品、深綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄等。

2.4.2 口服維生素A制劑 （2.5～5.0）萬IU/d，2 d后改為4 500 IU/d，持續(xù)至維生素A達(dá)到正常水平。2.4.3 治療注意事項(xiàng) 維生素A是脂溶性維生素，可在體內(nèi)儲存，在服用過程中切忌過量，也應(yīng)避免學(xué)齡前兒童誤服。如長期過量服用或1次大量誤服可造成維生素A中毒。膳食中長期過量攝入胡蘿卜、橙子、南瓜等食物可致高胡蘿卜素血癥而致皮膚黃染。