林文佳,于 珺,黃 睿,陳興華,2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

普拉德-威利綜合征(Prader-Willi Syndrome，PWS)俗稱小胖威利綜合征，是一種因第15號染色體長臂15q11-q13異常所致的罕見性多系統(tǒng)綜合征，國外發(fā)病率在1/10 000～1/30 000，目前國內(nèi)發(fā)病率不明。本病早期表現(xiàn)為嬰兒低肌張力，吮吸和喂食困難，隨后患者可表現(xiàn)出難以控制的饑餓感以致過度攝食，甚至出現(xiàn)威脅生命的肥胖、2型糖尿病，與此同時患者往往還伴隨行為認知功能異常(脾氣暴躁、固執(zhí)，出現(xiàn)強迫行為)、睡眠障礙、性腺機能減退以及生長激素缺乏所致的發(fā)育遲緩和不全。本病目前尚無根治方法，患者需要終身監(jiān)護、指導治療、飲食控制及激素治療[1]?，F(xiàn)關(guān)于針灸治療PWS的研究和報道仍然十分稀少，就此將1例PWS患兒于2012—2017年7月接受靳三針為主的針灸治療的情況分析如下。

1 病歷資料

患兒女，2010年5月出生，發(fā)現(xiàn)四肢痿軟伴智力低下7年余?；純洪L期居住于英國，于2011年發(fā)現(xiàn)肌張力低下、肌肉痿軟、生長緩慢，于國外醫(yī)院診斷為“普拉德-威利綜合征”?；純河?歲左右開始出現(xiàn)進食增多，四肢瘦小，腹部膨隆癥狀，在接受生長激素治療及運動、語言功能等訓練后，生長發(fā)育能與同齡人相近，但仍有肌張力低下、運動遲緩并且智力發(fā)育稍落后，存在短期記憶差(難以復述事件)、注意力不集中、空間感知力差(無法完成拋接球、與人交流時不能保持適當物理距離)、痛覺減退(無痛感)等問題。患兒于2012—2017年7月曾反復至我院針灸門診行針灸、功能訓練等治療，2017年7月24日由門診以“普拉德-威利綜合征”收入院，癥見：患兒神清，精神可，四肢痿軟，坐立不穩(wěn)，行走不穩(wěn)，經(jīng)常摔倒，動作遲緩，平日注意力不集中，偶有咳嗽，痰少，色稍黃，汗少，無氣喘氣促，無惡寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，食量基本正常，睡眠情況良好，小便可，大便每日1次，量多。近期體重未見明顯升高。入院查體：心肺查體未見明顯異常;腹膨隆，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊;脊柱側(cè)彎，四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)未見異常，雙下肢無浮腫;手足無皰疹;左上肢肌力4+級，左下肢肌力4+級，右上肢肌力4級，右下肢肌力5-級，四肢肌張力下降，生理反射正常，病理反射未引出，舌紅，苔薄白，脈細。

2 辨治經(jīng)過

患兒以四肢痿軟、智力發(fā)育異常為主要表現(xiàn)，治療重在調(diào)神，且患兒年齡較小，依從性較差，故多取頭針，主要針刺取穴包括：四神針、百會、智三針、顳三針、腦三針和舌三針；體針取手、足智針，間斷予手、足三針交替以加強改善運動功能。約1～2個療程后，患兒運動障礙較前有所好轉(zhuǎn)，但仍存在四肢痿軟，考慮患兒先天肝腎不足，脾胃虛弱，五臟經(jīng)氣不充，以致筋脈失養(yǎng)，故間斷加予針刺背部夾脊穴，快速點刺，不予留針。同時配合穴位貼敷五臟背俞穴，交替穴位注射曲池、足三里、腎俞及脾俞等穴。2017年7月住院期間在維持基礎針刺治療基礎上加予雷火灸治療鼓舞陽氣、溫補肝腎，配合內(nèi)服獨活寄生湯加減方補益肝腎、健脾化痰。整個治療期間患兒病情基本穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯惡化傾向。

具體針刺操作方法：四神針、百會、智三針、顳三針及腦三針平刺15～20 mm，舌三針直刺15～25 mm；手、足智針及手、足三針直刺15～25 mm；每次留針45 min，期間間斷行針，每15 min行針1次，捻轉(zhuǎn)補瀉，平補平瀉。治療每周3次，4個月為1個療程，持續(xù)約4個療程。治療期間需繼續(xù)維持飲食控制、激素支持等基礎治療。

3 療效觀察

根據(jù)患兒母親的觀察及提供的資料，患兒接受針灸治療后的好轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)在：①運動：四肢痿軟及運動遲緩較前好轉(zhuǎn)，坐立、行走較穩(wěn)，能夠短距離拋接皮球，但偶有摔倒;②感覺：從2015年10月后開始患兒痛覺較前有明顯恢復，從跌倒、針刺無感覺到有明顯痛覺，現(xiàn)患兒能自主表達疼痛，準確說出疼痛的部位;③語言：2015年8、9月開始，英語的語言能力較前明顯提高，可以熟練使用時間、條件狀語從句和虛擬語態(tài)，語法錯誤較前明顯減少，能夠熟練地復述一則故事，并對漢字產(chǎn)生濃厚興趣，愿意寫字;④認知及心理：根據(jù)患兒母親及心理醫(yī)生的觀察，患兒學習和交流的自信較前增強，于我院住院期間查MMSE測驗(2017年8月15日)，結(jié)果示：患兒定向力及言語能力可，記憶力、注意力、計算力、回憶能力、結(jié)構(gòu)能力較同齡兒童低下，總的文化程度為小學組，與年齡相符。

4 討論

普拉德-威利綜合征(PWS)的發(fā)生是由于染色體15q11.2-q13中的父系基因缺乏表達所致。該區(qū)受基因組印記的影響，通常僅從父系貢獻的15號染色體中激活。來自母系貢獻的染色體的相同等位基因被表觀遺傳因素滅活，并不能表達，所以當1個或多個父系遺傳基因表達缺失時則導致PWS的表型[2]。本患兒基因表型屬母源單親二倍體(Maternaluniparental disomy，UPD)，這種情況占PWS患者發(fā)病中的20～30%，是因其兩條第15號染色體都來自母親[3]。這主要是因卵細胞減數(shù)分裂時染色體不分離，生成15二體生殖子，與正常精子受精產(chǎn)生15三體后丟失父源的15號染色體所致。根據(jù)基因診斷報告本患兒并不是完全的UPD，是其中的一種罕見類型，總體上其重復的基因沉默，不重復的基因基本表達正常，所以患兒在飲食、行為方面的臨床表現(xiàn)并不如尋?；純簢乐?。遺憾的是，即使明確了基因缺陷位點，這種缺陷目前還沒有辦法糾正，所以現(xiàn)代醫(yī)學治療的重點主要在于長期監(jiān)管飲食行為、指導訓練及對癥治療[4]。

本病在中醫(yī)學中雖無對應文獻記載，但根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，當屬于“五遲五軟病”范疇，辨證屬肝腎不足。緣患兒先天稟賦不足，心肝脾腎失養(yǎng)，心神失養(yǎng)，故精神發(fā)育遲緩；肝腎不足，脾氣不充，筋脈肌肉失養(yǎng)，故見肢體痿軟，坐立、行走不穩(wěn)，運動遲緩。其舌紅、苔薄白、脈細為肝腎不足之佐證。故在治療上，應重在調(diào)神治本、補益肝腎，針刺選穴上重用靳三針中的調(diào)神針組，主要包括四神針、智三針、腦三針、顳三針及手足智針。其中四神針合用百會，?？赏ǘ矫}、升陽調(diào)神。智三針由神庭和本神穴組成，神庭為“腦神之宅”，本神內(nèi)為腦神之所屬，合用專治神明相關(guān)疾病。腦三針由腦戶和腦空組成，腦戶為督脈、足太陽之匯，腦之經(jīng)氣出入的門戶，合腦空穴可補督通腦安神。顳三針分布于頭顳側(cè)少陽經(jīng)分布區(qū)域，可疏泄肝膽，鼓舞少陽生發(fā)之氣。舌三針由上廉泉及廉泉左、廉泉右組成，可蘇厥開竅、通腦醒神[5]。上述穴組皆用于通腦開竅、調(diào)神治本。

體針方面主要選取手、足智針。手智針由勞宮、神門、內(nèi)關(guān)組成，神門是手少陰心經(jīng)的原穴，為心神游行出入之門戶，是治療神智失常的要穴；勞宮、內(nèi)關(guān)分別是手厥陰心包經(jīng)滎穴和絡穴，而心包絡為心之外衛(wèi)，針刺勞宮、內(nèi)關(guān)有助于通利心氣。心主神明為 “生之本”“神之變”“所謂任物者謂之心”，故針刺該組穴位有助于調(diào)理心神，改善患兒記憶功能。足智針由涌泉、泉中和泉中內(nèi)穴組成，三穴皆在足底部，根據(jù) “上病下取”，亦可用于治療腦病相關(guān)疾病。其中涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，乃腎之根本，能滋養(yǎng)腎陰、溫補腎陽，腎又與心、肝兩臟關(guān)系密切，滋水涵木，木又生火，故刺之有開竅醒神、滋養(yǎng)肝腎、交濟水火的功效，針刺泉中、泉中內(nèi)又可協(xié)同加強涌泉作用[5]。

另外，根據(jù)“治痿獨取陽明”理論和腧穴近治作用，可根據(jù)病情選取手、足三針以改善患兒肢體痿軟無力及肢體失衡屬陽急陰緩或陰急陽緩者[6]。在針刺治療的同時，適當配合穴位貼敷、雷火灸或穴位注射等治療，可在一定程度上調(diào)理臟腑功能，協(xié)同加強治療效果。

由現(xiàn)代醫(yī)學的角度分析，四神針、智三針、腦三針和顳三針皆為頭皮針，能引起頭皮分布區(qū)的多種神經(jīng)沖動并傳導至大腦皮層及全身各神經(jīng)節(jié)段而發(fā)揮作用[7]。其中智三針中的神庭、本神之下為額肌，有顳淺動、靜脈額支和額動、靜脈外側(cè)支，布有額神經(jīng)分支，針刺該組穴位，能刺激額骨下的額葉神經(jīng)元，影響額葉的功能活動。額葉對運動的整合和程序化起重要作用，同時其整合功能涉及了分類概括、抽象思維、問題解決等多方面的高級心理活動，與人的記憶、語言和智力息息相關(guān)[8]。故而針刺智三針可能一定程度改善患兒的情感、智力障礙。腦三針位于人體頭部的后方，相當于小腦的體表投影區(qū)。小腦主要參與軀體平衡、肌張力調(diào)節(jié)和隨意運動的協(xié)調(diào)。針刺腦三針可能通過影響局部神經(jīng)傳導，激活小腦蚓部、前后葉、齒狀核及頂核等而影響小腦功能[9]，從而調(diào)節(jié)患兒肌張力，改善其運動功能，糾正運動遲緩。顳三針處于顱骨骨縫密集及神經(jīng)血管密集處，同時也位于顳葉體表投影區(qū)內(nèi)，針刺能對局部神經(jīng)血管造成強刺激[10]；舌下三針能直接刺激舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，影響舌咽肌群，故兩組穴位皆能產(chǎn)生改善語言功能的效果[5,11]。同時，也有研究發(fā)現(xiàn)百會、神門、太沖可影響HPA軸功能而產(chǎn)生調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善抑郁的作用[12]；針刺神門、三陰交穴對大腦的丘腦(腹前核)、豆狀核、尾狀核有激活作用[13]。雖然缺乏直接證據(jù)，但是針刺有可能通過參與多種神經(jīng)、內(nèi)分泌機制改善PWS相關(guān)癥狀，產(chǎn)生一定治療效果。

總之，普拉德-威利綜合征作為一種罕見病，目前尚沒有特效治療方法。在基礎飲食控制、激素支持和功能訓練基礎上接受針灸治療能在一定程度上改善患兒的運動及語言功能，其中具體機制尚有待進一步挖掘。