趙亞楠,吳文忠,劉成勇,劉蘭英,萬青云,鄭詩雨,奚晗清

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

失眠，中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”“不得眠”等,以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的最常見的睡眠障礙性疾患[1]。根據(jù)研究顯示，失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)雖有不同，但人群患病率大約為5%～20%。失眠具有一定自愈性，但約50%患者會(huì)發(fā)展為慢性失眠癥[2]，長期失眠可能會(huì)對(duì)心臟功能、免疫功能和血糖調(diào)節(jié)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而增加了早期死亡率[3]。失眠又可造成記憶力減退、注意力不集中，并常伴有焦慮抑郁等心理疾患，嚴(yán)重影響了患者的身心健康、生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)以及工作能力[4]。如何改善失眠患者的睡眠成為醫(yī)務(wù)工作者亟需解決的問題。筆者通過臨床跟診并閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)以及“通督調(diào)神”基本理論綜述如下。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)

1.1 從病因論失眠

古代文獻(xiàn)對(duì)失眠的論述為豐富，首先從病因論失眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》篇曰：“胃不和則臥不安”；《景岳全書·不寐》中有“傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也”“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”、《類證治裁·不寐》中有“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”等論述，可見失眠的致病因素雖多，但不外乎外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，在現(xiàn)代社會(huì)多與七情所傷、飲食不節(jié)密切相關(guān)[5]。

1.2 從病機(jī)論失眠

睡眠的陰陽學(xué)說認(rèn)為，睡眠和覺醒是人體的陰陽消長出入變化所產(chǎn)生的?！鹅`樞·口問》篇曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”,這種陰陽盛衰主導(dǎo)睡眠和覺醒的機(jī)制，是由人體陽氣出入運(yùn)動(dòng)來調(diào)控的。睡眠的衛(wèi)氣運(yùn)行學(xué)說蘊(yùn)含于陰陽學(xué)說之內(nèi)，衛(wèi)氣通過陰陽蹺脈，主司目之開合，《靈樞·寒熱病》曰：“足太陽有通項(xiàng)入于腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目”?？梢姡庩栜E脈經(jīng)氣之盛衰、運(yùn)行之通暢決定著人體的覺醒與睡眠，并通過其主目之開合的功能來體現(xiàn)這種寤寐的生理狀態(tài)。神主睡眠學(xué)說認(rèn)為，睡眠和覺醒是由神來主宰，神源于腦髓，統(tǒng)攝于心，寄于五臟，神安則人寐，神不安則人不寐。張景岳在《景岳全書·不寐》中寫道：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。唐容川《血證論》云: “寐者，神返舍，息歸根之謂也”。

1.3 從治療論失眠

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的基本病機(jī)是陰陽不交、神機(jī)失用，又關(guān)乎營衛(wèi)運(yùn)行失常、臟腑功能失調(diào)和經(jīng)絡(luò)功能紊亂等。基于失眠中醫(yī)認(rèn)識(shí)的多病機(jī)理論，故臨床治療失眠主要有3個(gè)角度：①營衛(wèi)陰陽的角度；②臟腑關(guān)系的角度；③經(jīng)絡(luò)循行的角度。都是由陰陽失調(diào)、陽不入陰所導(dǎo)致神志不安的病證。所以針對(duì)失眠病機(jī)針灸治療的關(guān)鍵有兩點(diǎn)：第一就要通過調(diào)整陰陽氣血臟腑，補(bǔ)虛瀉實(shí)，使陰陽之氣調(diào)和通達(dá)；第二強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上養(yǎng)腦安神[6]。

在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》首先提出失眠的治療原則，《靈樞·邪客》：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪；飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。遵此論述，臨床常從補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)衡陰陽、調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)等方面入手，以達(dá)陰陽交泰、神調(diào)寐安之效。

2 “通督調(diào)神”的內(nèi)涵

江蘇省中醫(yī)院吳旭教授，系屬針灸名家承淡安先生所創(chuàng)“澄江針灸學(xué)派”，承襲學(xué)術(shù)精要，總結(jié)50余年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“通督溫陽”治療大法，強(qiáng)調(diào)“督脈通則陽氣自達(dá)”[7]。吳老“通督溫陽”法不局限于激發(fā)陽經(jīng)之氣，更在乎于其通達(dá)督脈陽氣，通過陰陽蹺脈連接陰經(jīng)，以“從陽引陰”，使陰陽交合，寤寐不失其所。另一方面，吳老認(rèn)為督脈為“陽脈之?！保芍l(wèi)陽循行于三陽三陰之間。衛(wèi)氣晝?nèi)昭杏谌梭w體表三陽經(jīng)，則目開而寤，夜行于體內(nèi)三陰經(jīng)而入五臟，而目合而寐。在臨床上運(yùn)用“通督溫陽”法針刺干預(yù)慢性失眠癥療效也十分顯著。筆者導(dǎo)師師從吳老，在“通督溫陽”理論基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用通督調(diào)神針法治療失眠取得了明顯的療效。

2.1 理論基礎(chǔ)——心腦共為神明之主

中醫(yī)所說的“神”是指人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，又指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。《靈樞· 本神》篇言：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”,神隨先天之精而生，孕育于父母，分為神、魂、魄、意、志5種，分藏于五臟，主宰于心?！鹅`樞· 邪客》篇曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”,心主神明，統(tǒng)攝協(xié)調(diào)五臟，主持精神意識(shí)和思維活動(dòng)。神在人體具有重要的地位，神充則身強(qiáng)壯，神衰則身虛弱。神的活動(dòng)，具有一定的規(guī)律性，隨自然界陰陽消長而變化。白天屬陽，陽主動(dòng)，故神營運(yùn)于外，人寤而活動(dòng)；夜晚屬陰，陰主靜，故神歸其舍，內(nèi)藏于五臟，人臥而寐則休息。

從歷史沿革來講，明清以前主要指心所主之神，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到“心主神明，為君主之官”，是人體生命活動(dòng)的主宰?！鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰: “愁、憂、恐、懼則傷心”，《靈樞·本神》又曰∶“心怵惕思慮則傷神”。以上論述指出心主司精神意識(shí)思維活動(dòng)，各種情志刺激作用于機(jī)體,首先激發(fā)心神 ,通過心神的調(diào)控作用,使五臟各產(chǎn)生相應(yīng)的情志活動(dòng)。至明清時(shí)期，李時(shí)珍首先提出“ 腦為元神之府 ”，但究其本源實(shí)為論述辛夷通竅的作用，順便提到的“腦為元神之府”的說法，并非一套系統(tǒng)的學(xué)說，后《醫(yī)宗金鑒》進(jìn)一步解釋:“頭為諸陽之會(huì)，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府 , 以統(tǒng)全體 ”， 張景岳在《景岳全書·不寐》中提到: “蓋寐本乎陰，神其主也，安則寐，不安則不寐”,提示睡眠和覺醒由神的活動(dòng)來主宰，神安則人寐。唐容川《血證論》云: “寐者，神返舍，息歸根之謂也”,清代王清任又提出“靈機(jī)記性不在心在腦”,程杏軒在《醫(yī)述》提出: “腦藏傷 , 則神志失守 ”等均明確提出了“腦主元神”的觀點(diǎn)[8]?，F(xiàn)代研究中，呂光榮版《中醫(yī)內(nèi)科證治學(xué)》中將失眠辨證分型為腦神血虛、神氣內(nèi)虛、神陽上亢、神陰不足和神陽虛衰6型[9]。陳德瑤等[10]提出神是睡眠活動(dòng)的主導(dǎo)。黃凱裕等[11]整理分析宋金元時(shí)期有關(guān)失眠的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)主要以益氣養(yǎng)血、寧心安神及重鎮(zhèn)安神為主要治療原則。隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入與發(fā)展，中醫(yī)“腦”的概念與西醫(yī)“大腦”的概念在一定范圍內(nèi)進(jìn)行了融合，西醫(yī)主要圍繞腦結(jié)構(gòu)與功能失常導(dǎo)致睡眠-覺醒節(jié)律紊亂來研究失眠，比如HPA軸功能失調(diào)、褪黑素系統(tǒng)功能下降及邊緣-皮質(zhì)系統(tǒng)環(huán)路的異常等[12]。

現(xiàn)在大多學(xué)者支持心腦共主神明的觀點(diǎn)，心腦共神觀指出腦神稟受于先天，涵蓋各種“遺傳信息”如天賦等，其活動(dòng)不以人的意志為轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)在管理感覺、記憶、運(yùn)動(dòng)，維持其相關(guān)的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制等方面。雖然腦神是先天形成的，但其功能卻是在心神的統(tǒng)領(lǐng)下，具體操控，搜集信息，從而發(fā)揮其主宰生命活動(dòng)、主感覺和肢體運(yùn)動(dòng)的功能[13]。早期有研究證實(shí)，心臟可通過心臟磁場信息干擾大腦磁場和通過分泌心激素來影響調(diào)控大腦；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看, 腦屬于神經(jīng)系統(tǒng),人體器官、系統(tǒng)的功能活動(dòng)均受神經(jīng)系統(tǒng)支配, 從而維持各器官活動(dòng)的協(xié)調(diào)一致, 使人體成為一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一體[14]。中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)相結(jié)合更好說明“心腦共神觀”，治療失眠應(yīng)心神、腦神兼顧，“調(diào)神”可分為審神、治神和守神，使心氣通順、腦髓充足,才可神旺[15]。

2.2 結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)——以督脈為樞機(jī)的心-腦-腎軸

督脈，循身之背，背為陽，循行于背部正中線，其脈氣與手足三陽經(jīng)、帶脈及陽維脈交匯，所以督脈與各陽經(jīng)都有聯(lián)系，對(duì)全身陽經(jīng)脈氣有統(tǒng)帥、督促作用，故有“陽脈之?！敝Q；體內(nèi)的臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的背俞穴受督脈經(jīng)氣的支配，所以臟腑的功能活動(dòng)均與督脈相關(guān)[16]。又《靈樞》中有記載:“沖脈、任脈皆起于胞中，上循脊里”，督脈的第二分支“從少腹直上貫?zāi)毶县炐模虾怼肯抡醒搿?督脈的第三分支“與足太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”。督脈聯(lián)系人體臟腑,以心腦腎為其要,其循行之路線一以行脊正中入腦，二以貫?zāi)氁载炐?，三以足太陽合貫脊屬腎，四以循脊膊內(nèi),夾脊抵腰中絡(luò)腎。督脈通過其不拘于十二經(jīng)的別道奇行，使匯聚人體精、氣、神的腎、心、腦得以密切相聯(lián)，形成了以督脈為核心的心-腦-腎軸，加強(qiáng)了心腦的聯(lián)系，并通過先天之本-腎和元神之府-腦的屬絡(luò)，突出了奇恒之腑腦的重要性，為臨床從督脈角度辨證施治腦病提供了思路[16]。

3 “通督調(diào)神”指導(dǎo)失眠的針灸臨床治療

督脈是人體經(jīng)絡(luò)中唯一一條既絡(luò)腎又貫心，既屬腦又絡(luò)腦的經(jīng)脈，心者，君主之官，神明出焉；腦為元神之府，故“通督”可以起到“調(diào)神”的作用。通過背夾脊、背俞穴作為中間橋梁加強(qiáng)了各臟腑與督脈經(jīng)氣溝通，從而調(diào)節(jié)臟腑功能。需要指出“通督調(diào)神法”并不拘泥于督脈穴，其內(nèi)涵旨在疏通督脈及其相聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，以達(dá)到調(diào)衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)整臟腑、通調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠的基本病機(jī)是各種原因?qū)е碌纳駲C(jī)失用，故臨床上多通過通調(diào)督脈及其聯(lián)系經(jīng)脈以達(dá)“通督調(diào)神寐安”之效。

治療失眠不應(yīng)一概而論，在充分運(yùn)用中醫(yī)整體觀念來治療本病的同時(shí)，通督調(diào)神應(yīng)有所側(cè)重，或側(cè)重心，或側(cè)重于腦，或側(cè)重相關(guān)異常經(jīng)脈等?，F(xiàn)臨床常取督脈之百會(huì)、神庭、印堂結(jié)合心經(jīng)心包經(jīng)之神門、內(nèi)關(guān)以及足三陰經(jīng)之交會(huì)穴三陰交等穴位，該針法從整體上協(xié)調(diào)機(jī)體陰陽平衡，在一定程度上糾正不寐狀態(tài)，從而使機(jī)體達(dá)到“陰陽交泰、經(jīng)脈通暢、神調(diào)寐安”的寐寤自調(diào)狀態(tài)。筆者導(dǎo)師臨床中治療失眠多從機(jī)體內(nèi)耗太過、虛實(shí)夾雜入手，在調(diào)神基礎(chǔ)上多予滋陰活血，從絡(luò)病以下，結(jié)合快節(jié)奏、高壓力的時(shí)代背景，所愿不遂，焦慮抑郁發(fā)病率明顯升高，從一定程度結(jié)合疏肝理氣,調(diào)暢氣機(jī);思慮太過暗耗陰血，五行生克，土郁乘水；縱欲太多，腎精耗損；大量的腦力勞動(dòng)，腦髓虧虛，腦髓由腎精化生，腎精受損；飲食上，過食咸味，損及本臟，過食甘甜，土壅乘水；各種原因?qū)е滦哪I不交，心火亢于上，腎水虧于下。久病入絡(luò)，各種原因?qū)е碌难觯嘁驓鉁?，臨床上慢性遷延易反復(fù)、病情復(fù)雜多變的多考慮。另筆者導(dǎo)師臨床治療遷延不愈的頑固性失眠并不拘于膀胱經(jīng)第1側(cè)線之五臟六腑的背俞穴，更應(yīng)重視第2側(cè)線的肺俞對(duì)應(yīng)之魄戶、心俞之神堂、肝俞之魂門、脾俞之意舍、腎俞之志室，合稱“五志俞”，從神魂魄意志五志入手以達(dá)神調(diào)寐安之效[17]。

4 小結(jié)

西醫(yī)臨床上認(rèn)知行為療法作為失眠障礙患者一線療法，從患者的情感認(rèn)知上進(jìn)行宣教，但由于療程長、患者依從性差等問題而療效降低，而苯二氮卓類受體激動(dòng)劑安眠類藥物由于其依賴性和副作用不被患者接受[18]。大多數(shù)慢性失眠癥患者希望采用簡單有效的非藥物療法來擺脫對(duì)安眠類藥物的依賴。而針灸治療失眠癥顯示出其臨床獨(dú)特優(yōu)勢，基于有序數(shù)據(jù)Meta分析模型顯示針灸治療原發(fā)性失眠癥療效優(yōu)于于苯二氮卓類藥物[19]。針灸治療失眠以其療效確切且副作用小而受到臨床醫(yī)生的青睞[20]。針刺治療失眠歷史久遠(yuǎn)，其取穴、操作等變化多樣，但不管方法怎么改變， 總不離平衡營衛(wèi)陰陽、調(diào)節(jié)心-腦-腎軸及督脈樞機(jī)功能的基本治療法則。目前,常用的針刺法多強(qiáng)調(diào)以寧心安神為治療原則[21]，對(duì)“心腦腎軸”功能失調(diào)引起失眠的認(rèn)識(shí)尚不足，臨床療效也較局限[22]。故失眠的治療需在辨證論治的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)記失眠的總病機(jī)和治療原則，并結(jié)合體質(zhì)因素，注重治病求本，方能取得滿意的臨床療效。