1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

咳嗽是由于外邪侵襲，肺失宣肅而致，以咳嗽陣作為主癥的肺系疾病。是兒科常見病及多發(fā)病，其中以嬰幼兒多見[1]。以咳嗽為主訴來兒科門診就診者約占 60%～80%[2]。中醫(yī)藥防治小兒咳嗽方面有較好的療效，其中外治法操作簡單、安全、綠色、有效等特色易于患兒及家長接受，尤其適用于服藥困難患兒。本文查閱了2008～2018年來中國知網、萬方及維普數(shù)據(jù)庫關于小兒咳嗽的中醫(yī)外治法(藥熨、穴位貼敷、中藥熏洗、推拿、針刺、灸法、拔罐、耳穴、中藥灌腸、穴位注射)的相關文獻，綜述如下。

1 中醫(yī)外治法臨床研究

1.1 藥熨療法 藥熨法是將藥物加熱后外敷于患處或腧穴并來回移動按摩的一種治療方法，通過熱力作用加快藥物滲透力，從而起到行氣活血、散寒除濕、 舒經通絡的作用的一種外治方法[3]。痰屬陰邪，遇熱則散。張雪榮等[4]將60例肺脾氣虛型咳喘患兒隨機分為治療組及對照組各30例，對照組予抗感染、解痙及對癥支持等治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用中藥外熨法。藥物組成：白芥子，蘇子，香附，細辛，蕪荑。操作方法：用紗布將藥物包好封口, 沿患兒背部督脈及膀胱經，從大椎穴到腎俞穴之間來回推熨。治療組總有效率為93.13%，明顯高于對照組76.6 %。賴燕[5]將白芥子，紫蘇子，吳茱萸，萊菔子，炒熱布包熨肺俞穴及周圍區(qū)域，配合內服桂枝加厚樸杏子湯加減治療小兒風寒咳嗽40例，總有效率達95%。尹文仲[6]認為鹽熨法能使熱力發(fā)散，經皮直達病所，同時刺激穴位、疏通經絡達到協(xié)調陰陽、抗御病邪的效果。通過熨摸肩井、大椎、風門、肺俞穴、天突、乳根、乳旁、脅肋、膻中等治療小兒感冒咳嗽常用穴位能達到順氣化痰、宣通氣血、發(fā)汗解表的效果，對于治療小兒外感風寒咳嗽有較好療效。張程和等[7]對比藥物塌漬療法、拔罐療法、溫藥熨療法及常規(guī)抗菌療法治療小兒肺炎療效。對照組予西醫(yī)常規(guī)抗菌療法，3個治療組均在對照組治療的基礎上采用不同方法，敷背組予敷背散(大黃粉、芒硝粉、大蒜泥)敷于背部肺區(qū)及背部濕啰音密集處。拔罐組采用閃火法，部位：背部肩胛間區(qū)及濕啰音密集處。藥熨組用藥熨包(丁香、決明子、藿香、胡椒、粗鹽)加熱燙熨大椎、肺腧、膻中。治療7 d后，發(fā)現(xiàn)各組間發(fā)熱、痰壅、氣喘癥狀改善程度無差異(P>0.05)。肺部啰音療效治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，其中藥熨組優(yōu)于敷背組及拔罐組(P<0.05)。

1.2 穴位貼敷療法 穴位貼敷療法是一種在人體特定穴位上貼敷藥物，使藥物通過皮膚滲透，刺激局部穴位及經絡，從而激發(fā)全身經氣，達到預防和治療疾病的外治方法[8]。陳麗蘭等[9]將制南星、法半夏、川牛膝、山芹根、半楓柯等研粉調成糊狀，并制成中藥穴位敷貼塊，分別貼于天突、肺俞、尺澤穴、陰陵泉、涌泉穴，用以治療兒童感染后咳嗽86例。結果總有效率為93.02%。矯承媛[10]將120例痰濕蘊肺型咳嗽患兒隨機分為三九貼膏組、口服美普清組及三九貼膏+口服美普清組，其中三九貼膏+口服美普清組，治療3 d后，3組有效率分別為85%、65%、100%。李維軍等[11]在常規(guī)西醫(yī)治療上，加用清肺貼(麻黃、杏仁、黃芩、生姜、冰片、牛黃、甘草)治療小兒急性支氣管炎，取穴：肺俞(雙側)、天突、膻中穴。結果總有效率為96.7%。羅建勛[12]將168例痰濕咳嗽患兒隨機分為對照組及觀察組各84例，對照組僅服用氨溴特羅口服溶液，觀察組使用痰濕貼的同時，配合脾俞拔罐，觀察4 d后，觀察組總有效率為84.4%，對照組有效率為47.7%。邱顏昭等[13]在抗炎平喘等基礎上予清金平喘貼(大黃、芒硝、乳香、沒藥、生南星、黃芩、炙麻黃)治療小兒急性毛細支氣管炎(痰熱閉肺證)30例。結果總有效率為96.67%。

1.3 中藥熏洗療法 中藥熏洗療法是選配一定的中草藥，通過不同方式加工制成 藥液，進行全身、半身或者局部熏洗，以達到疏通經絡，調和氣血，平衡臟腑機能，實現(xiàn)治療疾病、強身健體的一種外治方法[14]。張拯[15]在推拿的基礎上結合足浴治療小兒風寒咳嗽30例，總有效率96.67%；對照組30例予常規(guī)推拿，總有效率為86.7%。可見推拿結合中藥浴足治療小兒風寒咳嗽的臨床療效優(yōu)于常規(guī)推拿。陳彪等[16]用頭孢拉啶靜脈滴注3 d后改用中藥洗浴治療嬰幼兒支氣管炎，試驗組的咳嗽消失天數(shù)、肺部啰音消失天數(shù)均短于對照組，(P<0.05)，說明藥浴治療支氣管炎有效。

1.4 推拿療法 推拿療法是在中醫(yī)學整體觀念指導下，通過特定的手法作用于小兒體表特定穴位，調節(jié)全身機能、調整臟腑、疏通經絡、行氣和血、提高自身免疫力等，以達到治療及保健的目的的一種外治方法[17]?！缎和颇妹卦E》中早有：“肺經有病咳嗽多，可把肺經久按摩”的論述。鐘振環(huán)等[18]取清肺經，運內八卦，掌小橫紋，清天河水，揉天突，分推膻中，搓摩脅肋，分肩胛骨，揉大椎治療小兒急性支氣管炎。伴鼻塞流涕者加開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨，揉迎香、黃蜂入洞；發(fā)熱者清天河水改為500次，加推脊300次；痰多者加揉豐隆、精寧各100次；便秘者加清大腸300次，順時針摩腹100次。結果總有效率97.5%。白金山等[19]通過長期治療經驗得出小兒特定穴推拿配合艾灸治療小兒風寒咳嗽特色治療方法，推拿取穴：清肺平肝、運八卦、推三關、外感四法、揉天突、搓摩脅肋、擦膻中及肺俞，艾灸選穴：肺俞、天突、膻中穴，結果表明臨床療效滿意。翟紅敏等[20]運用單純推拿治療小兒外感咳嗽40例?；A取穴：清肺經、清肝經、運內八卦、清天河水、開天門、推坎宮、揉太陽、耳后高骨、豐隆穴、掌小橫紋、工字搓、捏脊。風熱咳嗽者加：二人上馬、涌泉穴、清板門；風寒咳嗽者加：推三關、補脾經、補腎經。有效率為 95% ，翟氏認為小兒外感咳嗽大多病邪較淺， 正氣不虧，經推拿治療后，病邪易散，正氣易復，同時推拿治療越早介入，療效越明顯。袁筱巖等[21]將180例咳嗽變異性哮喘患兒隨機分為治療組56例及對照組52例，對照組予布地奈德吸入同時配合孟魯司特鈉口服，治療組采用三字經派小兒推拿取穴：順運八卦，平肝、肺，補脾，揉二馬。結果治療組總有效率92.86%，明顯高于對照組78.85%。

1.5 針刺療法 針刺是通過刺激體表的經絡腧穴，疏通周身經絡，營養(yǎng)全身臟腑筋骨，調理氣機，抵御病邪，從而起到扶正祛邪的作用的外治方法[22]。王云松等[23]予排刺法治療小兒咳嗽56例。取穴：定喘、定喘上(位于第6頸椎旁開0.5寸)、定喘下(位于第1胸椎旁開0.5寸)。風寒束肺者加合谷、風池；風熱犯肺者加尺澤、大椎；燥熱傷肺者加太溪、照海；痰濕阻肺者加足三里、豐隆；肺火灼肺者加行間、魚際。57例對照組予小兒咳喘口服溶液，結果治療組總有效率為 87.5%，治療效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。井夫杰等[24]將92例風熱型咳嗽患兒隨機分為刺血組和中藥組，每組46例。刺血組取穴：① 大椎、肺俞，②尺澤。操作：用一次性無菌采血針疾刺約1～2 mm，兩組穴位交替進行。結果總有效率為97.8%。中藥組予小兒清熱止咳合劑(麻黃、炒苦杏仁、石膏、黃芩、板藍根、北豆根、甘草)口服，有效率為87%。說明穴位刺血在治療風熱型咳嗽優(yōu)于內服中藥。章羽[25]觀察小兒慢性咳嗽114例，觀察組予針刺聯(lián)合拔罐治療小兒慢性咳嗽，取穴：針刺選穴：太淵、列缺、肺俞、尺澤、天府、經渠、少澤、足三里。對照組予祛痰及抗感染等西醫(yī)常規(guī)治療，結果提示，觀察組有效率94.74%，優(yōu)于對照組78.95% (P<0. 05)。章羽認為針刺聯(lián)合拔罐治療慢性咳嗽療效顯著，其作用機制可能與下調CGRP、IL-6、IL-8 和TNF-α等因子有關。

1.6 灸法 灸法是借灸火及藥物的作用，對病變部位及腧穴進行燒灼及溫熨，通過開泄、疏散等效應產生散寒、消瘀、扶正、保健等作用的一種外治方法[22]。尤其適用于風寒咳嗽。徐江明等[26]治療小兒咳嗽，對照組予西醫(yī)抗感染、止咳化痰等及中藥辯證治療，觀察組在對照組的基礎上加用肺俞穴隔姜灸治療。結果觀察組有效率為96%，對照組有效率為88%。李勇軍等[27]采用灸、藥、捏脊三法并用治療127例脾虛痰濕型咳嗽患兒。艾灸取穴：膏肓、脾俞、中脘、關元、豐隆；捏脊療法：從尾椎到大椎，自下而上。內服中藥：二陳湯加減(半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草、烏梅)。結果總有效率為87%。葉建林等[28]研究艾灸聯(lián)合穴位貼敷治療小兒哮喘性支氣管炎對照組予抗炎、解痙、平喘等常規(guī)對癥治療，治療組在對照組的基礎上予艾灸聯(lián)合穴位貼敷治療哮喘性支氣管炎，結果治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.7 拔罐療法 沈素絨[29]運用單純拔罐治療外感風寒后期咳嗽，取穴：取大椎、肺俞、風門穴,結果：總有效率為95.3%。周秀玲等[30]選取天突、膻中、肺俞、膈俞進行留罐治療小兒外感咳嗽30例，對照組30例予小兒橘紅痰咳液，結果治療組總有效率為90%，優(yōu)于對照組83.3%(P<0.05)。唐作才[31]取雙側定喘、肺俞、肺底穴拔罐治療痰濕蘊肺型咳嗽患兒，總有效率為100%。高國勝等[32]采用特定背腧穴(雙側定喘、肺俞、肺底)留罐治療肺氣虧虛型咳嗽患兒30例，對照組30例予鹽酸氨溴索口服溶液，結果治療組總有效率為96.7%，對照組為70.0%。

1.8 其他外治療法 ①耳穴療法：白新霞[33]采用耳穴治療小兒外感咳嗽52例。藥物：王不留行籽。取穴：雙側肺、氣管、咽喉、平喘、神門穴及數(shù)個敏感點，結果顯示，耳穴貼壓治療該病見效快，療效佳，易為患兒及家長接受。鄒怡等[34]采用耳穴聯(lián)合拔罐治療小兒慢性咳嗽30例，耳穴取穴：用王不留行籽貼于風溪、肺、氣管、腎、三焦、皮質下、枕。拔罐法取穴：風門、肺俞、大椎?？傆行蕿?00%。②中藥灌腸療法：申清濤[35]自擬清宣湯(桑葉、菊花、桔梗、杏仁、荊芥、薄荷、牛蒡子、川貝、前胡、炙甘草)灌腸治療小兒咳嗽。對照組予抗炎、抗病毒藥物及輸液治療。結果治療組總有效率為 95.5%，高于對照組78.2%(P< 0.01)。孫篤玲[36]將痰熱咳嗽患兒120例隨機分為治療組68例，對照組52例，治療組予中藥保留灌腸療法(藥物組成：桑白皮，葶藶子，黃芩，知母，地骨皮，連翹，天葵子，車前子，膽南星，浙貝母，杏仁，瓜蔞，牛蒡子，雞內金，陳皮，桔梗，甘草)，對照組予口服阿莫西林或羅紅霉素、急支糖漿等。連續(xù)治療7天，結果治療組總有效率為100%，對照組總有效率80.77%。③穴位注射療法：李潔鳳[37]將668例咳嗽患兒隨機分為對照組及觀察組。對照組予西醫(yī)常規(guī)抗炎止咳治療，觀察組在對照組基礎上加用維生素 D2 果糖酸鈣注射液及維生素 B12 注射液注射雙側豐隆穴，輔以按摩，治療組總有效率92.2%，優(yōu)于對照組總有效率86.5%(P< 0.01)。隨訪2、4、6周，觀察組復發(fā)率均明顯低于對照組(P<0.05)。說明本療法治療小兒咳嗽治愈率較高且復發(fā)率低。

2 結語

中醫(yī)外治法治療小兒咳嗽方法較多，其操作簡單方便，不良反應小等特點增加了小兒治療的依從性。如藥熨療法、穴位貼敷療法、推拿捏脊療法患兒家長均可操作實施。但也存在一些不足，就某些外治法來說，難免會給患兒帶來一些不良影響，如做小兒推拿或者捏脊時力量拿捏不準會造成小兒疼痛甚至損傷；如穴位貼敷時小兒可能出現(xiàn)過敏現(xiàn)象等，因此，如何盡量減少外治法帶來的副作用還需做進一步研究。再者，多數(shù)外治法臨床應用缺乏辨證依據(jù)，清·吳師機有曰：“外治之理即內治之理，外治之藥亦內治之藥，所異者法爾”，不管外治還是內治，其道理都是一樣的，外治之理即內治之理，故今后應加強對外治療法的辨證。現(xiàn)多數(shù)研究只針對臨床效果進行觀察總結，樣本量相對小，沒有形成完整的基礎研究和臨床試驗研究系統(tǒng)，缺乏客觀的指標評價，今后應盡可能開展多中心大樣本的臨床研究。