王雄，黃曉民，李裕生，魏秀霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院超聲科，福建 寧德 352100）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)最大切面測(cè)量的值小于1.0 cm的乳頭狀癌[1]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PTMC的研究大多數(shù)是結(jié)節(jié)位于側(cè)葉和峽部的綜合研究[2-3]，但甲狀腺側(cè)葉和峽部的PTMC部分二維超聲征象卻不同。本研究通過(guò)收集2014年至2016年的171個(gè)患者共262個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，并對(duì)甲狀腺峽部和側(cè)葉PTMC的二維超聲征象進(jìn)行了分析和比較，最后歸納總結(jié)了峽部PTMC與側(cè)葉PTMC的不同二維超聲征象，從而提高了峽部PTMC的超聲診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月在本院接受手術(shù)治療并有病理結(jié)果，且病理所述的甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)與超聲所述的圖像能一一對(duì)應(yīng)的峽部PTMC患者63例共82個(gè)結(jié)節(jié)，對(duì)照組選取的為同時(shí)間段位于側(cè)葉的PTMC患者108例共180個(gè)結(jié)節(jié)。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq 9超聲診斷儀，探頭頻率為10～15 MHz。由2名具有5年以上甲狀腺超聲檢查診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用雙盲法各自分析甲狀腺內(nèi)每個(gè)結(jié)節(jié)的邊緣，方向，回聲水平，微鈣化，與甲狀腺被膜的關(guān)系，并同時(shí)分析了甲狀腺被膜侵犯程度與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，如果兩位醫(yī)生對(duì)上述超聲征象有不同意見(jiàn)，交由1名10年以上甲狀腺超聲檢查診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師定奪。將邊緣分為清晰（結(jié)節(jié)與周?chē)M織有明顯區(qū)別）和不清晰，對(duì)于峽部與側(cè)葉的分區(qū)方法，結(jié)節(jié)的方向則分為平行（結(jié)節(jié)的長(zhǎng)軸平行于皮膚）和不平行（結(jié)節(jié)的長(zhǎng)軸與皮膚不平行），通過(guò)將結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲與頸前肌區(qū)的比較將回聲分為低回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲低于頸前肌群）和等或高回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲等于或高于頸前肌群），將微鈣化定義為鈣化的最大徑小于0.05 cm，對(duì)于峽部的定義則采用黃韻琳的分區(qū)方法[4]：在橫切面圖像上畫(huà)兩條垂直于皮膚并相交于氣管外緣的直線，直線以內(nèi)的甲狀腺實(shí)質(zhì)區(qū)域定義為峽部。根據(jù)PTMC位于甲狀腺內(nèi)的位置，將甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)分為4組，p1組：甲狀腺內(nèi)僅有位于峽部的結(jié)節(jié)；p2組：甲狀腺內(nèi)既有位于峽部的結(jié)節(jié)，同時(shí)也有位于側(cè)葉的結(jié)節(jié)；P1組：甲狀腺內(nèi)僅有位于側(cè)葉的結(jié)節(jié)；P2組：p2組位于側(cè)葉的結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0分析軟件，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲狀腺峽部與側(cè)葉PTMC的超聲特征見(jiàn)表1。兩組患者，從表1中可看出，患者的年齡、性別的差異、甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的邊緣、內(nèi)部回聲、微鈣化的有無(wú)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而結(jié)節(jié)的方向、被膜的侵犯程度及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中峽部PTMC侵犯甲狀腺被膜＞25%的占43.9%（36/82），而側(cè)葉的僅僅占15.7%（20/107），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），并且由于甲狀腺峽部窄從而導(dǎo)致PTMC較側(cè)葉容易侵犯甲狀腺被膜，所以峽部PTMC較側(cè)葉PTMC容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。與側(cè)葉PTMC相比，峽部PTMC縱橫比＞1占61.0%（側(cè)葉PTMC占31.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

表1 甲狀腺峽部與側(cè)葉PTMC的超聲特征Table 1 Ultrasonic features of thyroid isthmus and lateral PTMC

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺惡性腫瘤腫瘤中最常見(jiàn)（約占80%），而PTMC是甲狀腺乳頭狀癌中最常見(jiàn)的亞型（約占甲狀腺乳頭狀癌的40%～65%）[5]。雖然PTMC多數(shù)無(wú)任何臨床癥狀，但有研究顯示峽部的PTMC由于較容易侵犯甲狀腺被膜從而引起頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所以需早期手術(shù)治療以提高患者的生存率[6]。本研究通過(guò)回顧性分析比較峽部PTMC與側(cè)葉PTMC二維灰階超聲征象的異同點(diǎn)，從而提高了超聲診斷峽部PTMC的準(zhǔn)確率。

甲狀腺PTMC超聲二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不平行于皮膚（即縱橫比＞1），邊緣不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)或不出現(xiàn)微小鈣化，與甲狀腺被膜分界多為不清[1，4-5]。由于甲狀腺癌屬于單克隆結(jié)節(jié)，每個(gè)結(jié)節(jié)都是獨(dú)立生長(zhǎng)的，所以峽部PTMC無(wú)論是否伴發(fā)側(cè)葉PTMC其二維灰階聲像圖都是相類(lèi)似，本研究中p1組的PTMC二維灰階超聲表現(xiàn)為均勻低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，部分結(jié)節(jié)可以探及微鈣化，與p2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于甲狀腺峽部的空間較側(cè)葉的空間狹窄，這就決定了峽部PTMC的部分超聲特征不同于側(cè)葉的PTMC，許多研究顯示縱橫比＞1是甲狀腺PTMC特異性較高的一種超聲表現(xiàn)[7]，本研究中PTMC的縱橫比＞1高達(dá)60%（156/262），但p1組（32/82，39%）峽部PTMC呈立圓形的比例明顯小于P1組（124/180，68%），這可能與峽部空間狹窄，癌結(jié)節(jié)的前后生長(zhǎng)受包膜限制有關(guān)。同時(shí)此次研究發(fā)現(xiàn)峽部的癌結(jié)節(jié)比較容易侵犯甲狀腺被膜，這在超聲二維灰階聲像圖像上表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與被膜的分界模糊，部分甲狀腺被膜可以出現(xiàn)局部中斷征象，本研究中p1組PTMC與甲狀腺被膜分界模糊高達(dá)87%（72/82），明顯高于P1組（57%，73/127）。既往研究資料表明PTMC與甲狀腺被膜關(guān)系越緊密，侵犯甲狀腺被膜后，越容易向周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移[7-8]，這與本次研究結(jié)果相一致，p1組PTMC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯高于P2組。另外本次研究還發(fā)現(xiàn)，P2組中結(jié)節(jié)出現(xiàn)微鈣化的比例較P1組低，但背景回聲的不均率比較高，這可能會(huì)導(dǎo)致P2組中不典型的PTMC誤診為良性結(jié)節(jié)，從而低估了峽部PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率。

本次研究為單中心回顧性分析，難免存在選擇偏移，另外本研究?jī)H僅對(duì)峽部PTMC進(jìn)行超聲圖像分析，病例不夠充足，尚需大樣本量對(duì)不同大小的峽部結(jié)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，甲狀腺峽部與側(cè)葉的PTMC部分二維灰階聲像圖表現(xiàn)有所不同，峽部PTMC更容易侵犯甲狀腺被膜從而導(dǎo)致甲狀腺被膜的中斷，有較高的概率出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而縱橫比＞1雖然是診斷側(cè)葉PTMC特異性較高的一個(gè)超聲診斷，但并不適宜作為峽部PTMC的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，當(dāng)出現(xiàn)峽部結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察甲狀腺被膜是否有中斷，頸部淋巴結(jié)是否有異常超聲征象，從而減少惡性結(jié)節(jié)的漏診。