1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.開(kāi)封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 開(kāi)封 475000

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，高蛋白、高脂肪、高熱量食物的過(guò)量攝入，導(dǎo)致2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病人數(shù)急劇增加，糖尿病已成為繼癌癥和心血管疾病之后，威脅人類(lèi)健康的第三種疾病[1]。1980年，世界糖尿病患者人數(shù)為108萬(wàn)，占世界總?cè)丝诘?.7%。到2014年，全世界的患者人數(shù)增加到4.22億，占8.5%。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)估計(jì)，到2035年，全世界糖尿病人數(shù)預(yù)計(jì)將超過(guò)6億，約占總?cè)丝诘?4.2%，因此，有效預(yù)防和治療糖尿病具有重要的社會(huì)意義[2]。

閆鏞教授從事臨床、科研和帶教30余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其善于運(yùn)用中醫(yī)理論辨治消渴病，特別是對(duì)濕熱互結(jié)證型之消渴病的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者通過(guò)整理驗(yàn)案一則，簡(jiǎn)述閆鏞教授對(duì)濕熱型消渴病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

閆鏞教授認(rèn)為胰脾同源，糖脂互化，糖脂均屬體內(nèi)精微物質(zhì)的范疇，由中焦脾胃運(yùn)化生成，布散全身，濡養(yǎng)四肢百骸。其理論淵源出自《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)· 經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！遍Z鏞教授認(rèn)為消渴病多由于先天稟賦不足、后天納食失養(yǎng)，或情志怫郁而致脾胃功能異常，脾為太陰濕土，脾胃功能受損則水濕不得正常布散，濕聚成痰，膏脂不化，糖脂壅滯血脈，則血糖異常?！饵S帝針經(jīng)》云：“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦……若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉?！比酥蛞航栽从谥薪蛊⑽福⑻搫t津液消涸，成一派消渴津虧之象。濕為陰寒之邪，易阻礙氣機(jī)，濕阻困阻中焦，郁而化熱，漸成濕熱之證?！夺t(yī)學(xué)綱要》言：“升降之樞紐，全在脾土之運(yùn)用，土旺則陽(yáng)升陰降，營(yíng)衛(wèi)周流，百骸康泰矣?！惫书Z鏞教授論治消渴常從“三焦理論”出發(fā)，側(cè)重于中焦的脾胃學(xué)說(shuō)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

閆鏞教授在臨床中發(fā)現(xiàn)消渴病患者中濕熱互結(jié)之證者居多，治從清熱化濕，升清降濁，標(biāo)本兼治入手，善用健脾泄熱、行氣醒脾、通絡(luò)化濁之品，自擬連術(shù)消渴方：黃連、蒼術(shù)、枳實(shí)、升麻、茯苓、澤瀉、陳皮、山楂、炒神曲、姜半夏、炒僵蠶、水蛭、干姜、大棗、甘草。方中黃連苦寒性寒，清熱燥濕，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，蒼術(shù)辛苦溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，可健脾祛濕，如《藥鑒》記載：“蓋蒼術(shù)乃辛散之劑，必有濕癥濕邪者，方才可用，豈謂不分虛實(shí)而概用之乎。抑且虛悶者用之，則耗其氣血，燥其津液，其虛火益動(dòng)而俞悶矣?！逼⑴K喜燥惡濕，二者合用，順應(yīng)脾性，增強(qiáng)燥濕之功，所謂“順其性者為補(bǔ)”，共為君藥；姜半夏、陳皮取“二陳湯”之義，助君藥健脾祛濕；且半夏與黃連合用，一燥一清，使?jié)駸嶂胺纸舛?；升麻升達(dá)陽(yáng)氣，枳實(shí)降氣除痞，一升一降，調(diào)暢三焦氣機(jī)；茯苓、澤瀉淡滲利濕，使?jié)駸嶂白孕”愣?；炒僵蠶味辛氣薄，喜燥惡濕，《本草新編》謂之“得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)……故能辟一切佛郁之氣”。山楂酸甘微溫，行氣散瘀，水蛭溫通，可破血逐瘀，二者合用，瘀去絡(luò)通；干姜顧護(hù)中焦脾胃，以防消散太過(guò)，耗氣傷津，是為佐藥；甘草清熱解毒，健脾和中，用以為使。諸藥合用，可清熱祛濕，化瘀泄?jié)帷?/p>

閆鏞教授常根據(jù)其肥胖程度及胃腸功能，對(duì)方中黃連、干姜等用量加減變通。例如體態(tài)肥胖者，黃連用量可增至30 g，形體瘦小者，黃連多減為10 g左右；脾胃虛弱者，干姜用至10 g以顧護(hù)中焦，納食馨香者，干姜?jiǎng)t改為6 g。

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，本方降糖主藥黃連中的成分黃連素可激活蛋白激酶，改變GLUT4活性，從而調(diào)節(jié)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。除黃連素外，黃連中起降糖作用的成分還有黃連堿、小檗堿、藥根堿、巴馬汀、表小檗堿、甲基黃連堿、黃柏酮等[3]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，連術(shù)消渴方可改善患者的癥狀和體征，提高GLP-1水平，降低FPG、2hPG、FMN水平，改善脂質(zhì)代謝紊亂[4]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者趙某，女性，55歲，退休，開(kāi)封市龍亭區(qū)人，2018年12月6日初診。2年前患者在我院體檢查血糖升高，當(dāng)時(shí)空腹血糖7.0 mmol/L，平素未服藥物治療，今晨門(mén)診測(cè)空腹血糖7.2 mmol/L?？滔掳Y：口干渴，多飲，全身乏力，偶有口粘膩，多食易饑，夜眠尚可，小便調(diào)，大便粘滯不爽。舌體中等，舌下脈絡(luò)迂曲，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。2018年11月30日曾在我院查胰島功能，結(jié)果顯示：空腹及餐后1、2、3 h血糖分別為9.69、17.3、15.2、11.22 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰島素水平分別是13.7、36.1、30.9、18.6 μIU/mL，空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分別是97.9、102.5、90.3、87.2 pg/mL，空腹及餐后1、2、3 hC-肽水平分別為2.84、4.29、5.15、4.2 ng/mL，胰島素抗體5.5 IU/mL。血糖兩項(xiàng)：糖化血果糖胺(FUN)2.85 mmol/L，紅蛋白(HbA1c)8.5%。血脂四項(xiàng)：總膽固醇5.93，甘油三脂4.10，高密度脂蛋白0.99，低密度脂蛋白3.16。血尿常規(guī)、肝腎功、尿蛋白四項(xiàng)均屬正常范圍，胰島素自身抗體五項(xiàng)(-)。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴病，濕熱互結(jié)兼瘀證。治宜清熱祛濕，化瘀降濁。方用連術(shù)消渴方加減。組成：黃連15 g、炒蒼術(shù)12 g,炒枳實(shí)10 g,升麻10 g,茯苓15 g,澤瀉30 g,陳皮12 g,山楂30 g,炒神曲10 g,姜半夏10 g,炒僵蠶10 g,水蛭3 g(沖服),干姜10 g,大棗10 g,甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服，與進(jìn)食時(shí)間相隔半小時(shí)服，并囑其嚴(yán)格糖尿病飲食，戒辛辣刺激及油膩食物。

2018年12月23日二診：患者自訴服上方后口干、口黏明顯減輕，納食較前減少，夜眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。近期自測(cè)FPG6.2～7.4 mmol/L，偶測(cè)2hPG6.8 mmol/L。效不更方，繼服14劑。2019年1月31日三診，自訴現(xiàn)無(wú)明顯口干渴，未訴特殊不適，納眠可，小便正常，大便略干，每日1次，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。復(fù)查胰功五項(xiàng)，結(jié)果回示：空腹及餐后1、2、3血糖值分別為7.44、13.7、9.4、6.2 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰島素水平分別為12.2、26.2、21.5、8.5 μIU/mL，空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分別為94.5、108.2、106.5、104.1 Pg/mL，空腹及餐后1、2、3hC-肽水平分別為2.95、4.43、6.28、3.7 ng/mL，胰島素抗體6.3 IU/mL。血糖兩項(xiàng)：FUN2.56 mmol/L，HbA1c：7.0%。血脂四項(xiàng)：總膽固醇5.8，甘油三脂1.19，高密度脂蛋白1.01，低密度脂蛋白3.95?；颊呦拾Y狀已基本消失，囑其停用連術(shù)消渴方，以院內(nèi)制劑糖尿康、黃連降糖片每日3次，每次5片長(zhǎng)期口服，定期監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格控制飲食。電話(huà)隨訪至今，患者現(xiàn)血糖控制平穩(wěn)，無(wú)不適癥狀。

按語(yǔ)：患者為中老年女性，年過(guò)半百，加之飲食不節(jié)，思慮過(guò)度，致脾胃虛弱，脾虛則精氣不得正常輸布，肺葉津虧，熱灼津傷，則見(jiàn)口干渴；脾虛水濕不化，濕阻中焦，水濕隨胃氣蒸騰上泛則口中粘膩不爽；脾虛四肢失于濡養(yǎng)，則乏力困倦，如《脾胃論》言：“脾胃一傷，五亂互作……肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元?dú)獠荒苓\(yùn)用，故四肢困怠如此”。多食易饑為脾虛胃熱之象，如《皇帝針經(jīng)》云：“中熱消癉則便寒，寒中之屬則便熱。胃中熱則消谷，令人懸心善饑，臍以上皮熱?！逼⑻摑駸醿?nèi)蘊(yùn)，濕熱之邪下滯大腸，與糟粕相結(jié)，則可見(jiàn)大便粘滯不爽。結(jié)合舌下脈絡(luò)迂曲，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，辨證屬濕熱互結(jié)兼瘀證。治以連術(shù)消渴方清熱祛濕，化瘀泄?jié)?。方中黃連清熱燥濕，蒼術(shù)健脾祛濕，配合茯苓、澤瀉、水蛭等化瘀泄?jié)嶂?，諸藥合用，濕熱得清，瘀濁得泄，則諸癥自除。

4 小結(jié)

通過(guò)病案可看出閆鏞教授組方用藥之精干、方證辨證之準(zhǔn)確。閆鏞教授以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)，應(yīng)用連術(shù)消渴方治療濕熱型消渴病療效明顯，為2型糖尿病的防治提供了新思路。