鄭育濤 李 琤 李 達(dá) 指導(dǎo) 梁 冰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

藥對(duì)是中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用中的藥物配伍形式，具有藥味簡單，理論深?yuàn)W，藥力專一的特點(diǎn)，大多以兩味藥成對(duì)相配合，可互助增效或相制減毒。藥對(duì)貫穿于中藥和方劑之間，隱含著眾多方劑的規(guī)律特征，是辨證施治的內(nèi)涵體現(xiàn)［1］。梁冰教授為第2、第3批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，衷中參西辨治各類血液病已逾50余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，就其常用藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 溶血性貧血藥對(duì)——車前子、大黃

車前子，具清熱利尿、滲濕止瀉、明目、祛痰之功，本草類古籍載其能“利水道小便，除濕痹”“功專利水，通尿管最神……利水可以多用，以其不走氣也”。大黃，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃之功效?！侗窘?jīng)》記載其“下瘀血……推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。溶貧患者，其臨床表現(xiàn)以黃疸及血虛證候?yàn)橹鳎蓺w屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“黃疸”等范疇。此類疾病以正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜為主，脾腎虧虛為本，濕毒、瘀血為標(biāo)［2］。自2000年以后，梁冰教授南下工作，所遇患者常表現(xiàn)出脾虛濕蘊(yùn)類證候，逐漸體會(huì)到嶺南濕氣厚重、濕邪困脾的特點(diǎn)，進(jìn)而摸索出治療嶺南溶貧患者應(yīng)以健脾利濕為主、益氣補(bǔ)腎為輔的規(guī)律。遵《金匱要略》“黃家從濕得之……利其小便”之意，其治則重在化濕，以健脾利濕、通利二便為大法，使邪氣從二便得以排泄，在益氣健脾藥物的基礎(chǔ)上常選用車前子配伍大黃以祛除濕邪。梁冰教授認(rèn)為車前子甘能淡滲，寒能清熱，通利水道，利尿而不傷氣陰，對(duì)本病濕熱毒邪流注膀胱引起的血紅蛋白尿有良效；大黃，雖主降瀉，卻善動(dòng)不居，走而不守，梁冰教授用法多為后下，取其氣味，滌蕩胃腸以推陳出新，同時(shí)大黃還入肝經(jīng)，借其善動(dòng)之性，以破血逐瘀，清血分之結(jié)熱［3］。在分期辨治基礎(chǔ)上［2］，急性發(fā)作期方選茵陳五苓散，慢性緩解期應(yīng)用參芪仙補(bǔ)湯或參芪四物湯的基礎(chǔ)上酌加二藥，不僅同能清熱解毒，而且能使?jié)裥皬亩惴掷?，濕從下行，邪有出路，相得益彰，共奏利濕之功效。同時(shí)車前子止瀉及大黃通便相互制約，使其不至于通泄太過。

2 淋巴瘤藥對(duì)——貓爪草、山慈菇

貓爪草及山慈菇，同為治痰要藥，均具有化痰散結(jié)、解毒消腫之功。中藥材書籍載貓爪草擅治頸上瘰疬、結(jié)核等?！侗静菪戮帯费怨植《嗥鹩谔担酱裙綖橄抵?，治痰而怪病自除?！侗静菡x》記載山慈菇能散堅(jiān)消結(jié)、化痰解毒，其力頗峻，并可用于外敷，內(nèi)外皆用，以消除皮里膜外之堅(jiān)積。淋巴瘤，雖有多種不同分型，但均可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、或骨髓受累，或其他結(jié)外侵犯［4］。梁冰教授以“惡核”辨治，認(rèn)為痰、毒、瘀三者互擾，相互夾雜，發(fā)為本病，屬本虛標(biāo)實(shí)，屬氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)。治以扶正祛邪、固本清源為則，固本以益氣養(yǎng)陰為主，清源則為解毒祛濕，化痰活血散結(jié)［5］。對(duì)于此類疾病，在應(yīng)用化痰散結(jié)藥物方面，梁冰教授喜用貓爪草及山慈菇配伍。貓爪草，辛溫以化痰濁、散郁結(jié)；山慈菇性涼可清熱解毒，兩藥一溫一涼，無論寒熱偏勝之瘰疬痰核均可用之。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)貓爪草皂苷具有抗腫瘤、抗結(jié)核、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化作用［6］，山慈菇具有細(xì)胞毒、抑制腫瘤增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等作用［7］，兩藥合用可增強(qiáng)抗腫瘤之力。祛邪抗癌治法始終貫穿淋巴瘤整個(gè)治療過程，尤其在于疾病的初始階段，有形實(shí)邪應(yīng)以消法去之，祛邪即是扶正，邪去正自安，此二藥功效相似合用，配合莪術(shù)、夏枯草、黃芩、白花蛇舌草等則加強(qiáng)其清熱解毒、化痰散結(jié)之力，擅攻皮里膜外之痰，對(duì)體內(nèi)各種痰毒結(jié)塊均有良好的消散作用。外治法方面，可將兩藥局部外敷促使有形之積消散。在疾病的中后期階段，正氣虧虛，化療亦耗氣傷陰，氣虛津液輸布異常則為痰，血液停留不運(yùn)則為瘀，患者呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜狀態(tài)，除應(yīng)用益氣養(yǎng)陰基本藥物之外，加此抗癌解毒藥可清熱解毒、散結(jié)消痰、活血化瘀，以獲良好增效。

3 骨髓增殖性疾病藥對(duì)——水蛭、地龍

水蛭，能破血通經(jīng)，逐瘀消癥，為逐惡血、瘀血之要藥，可破血瘕積聚；《本草經(jīng)百種錄》載“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”。地龍，有清熱、息風(fēng)、平喘、通絡(luò)、利尿之功用。《本草綱目》載“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也”。骨髓增生性疾病是一系或多系骨髓細(xì)胞持續(xù)異?？寺∷鸬囊活惣膊。静儆谥嗅t(yī)學(xué)“血瘀”“血實(shí)”“血證”等范圍［8］。 其中真性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性血小板增多癥可見血液中異常血細(xì)胞增多導(dǎo)致血液黏滯度增高，原發(fā)性骨髓纖維化由于骨髓膠原增生導(dǎo)致骨髓纖維化、脾大，均易于并發(fā)血栓［9］，表現(xiàn)為一派“血瘀”之象。本病病位在骨髓，與肝腎脾相關(guān)，其治法以活血化瘀為主，輔以疏肝理氣、清熱解毒、滋陰涼血、健脾行氣［10］。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“血實(shí)者宜決之”，《血證論》言“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以去瘀為要”。其活血祛瘀攻伐之力以蟲類為著。蟲類藥物多入血分，善行走竄，其效峻猛，擅活血通絡(luò)，或搜剔竄透，或攻堅(jiān)破結(jié)，亦可補(bǔ)益精血。本類疾病的共同病例特征為瘀毒內(nèi)泛，毒陷邪深，蘊(yùn)藏骨髓，瘀毒互結(jié)，故其用藥非攻不克，以蟲藥治之，直至病位，起到“以毒攻毒”的作用。因此，梁冰教授臨證多用蟲類藥物治療本病，其中首推水蛭及地龍。水蛭，以吸食血液或體液為生，取類比象，梁冰教授認(rèn)為其能吞噬消耗多余的血液成分。張錫純贊其存瘀血而不傷新血，無損氣分，血瘀默然于無形。藥理表明水蛭中的水蛭素有抗凝血作用，適用于血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥其證型以瘀阻、血熱、水濕為主者，及易于合并血栓者［11］。地龍喜動(dòng)善鉆行而走竄，其體細(xì)長而體滑通利，以通為用，故有通經(jīng)活絡(luò)功用［12］；善鉆行走竄、破瘀滯而生血不傷，通經(jīng)絡(luò)而不耗陰氣。近年研究發(fā)現(xiàn)地龍的水提液亦具有抗凝、降纖及較強(qiáng)溶栓作用［13］。梁冰教授治療本病以桃紅四物湯常用基本方藥，配伍黃芩、莪術(shù)、夏枯草、貓爪草等解毒抗癌之品，在此基礎(chǔ)上酌加此二藥，性能峻猛，能引經(jīng)通絡(luò)，直至骨髓，活血化瘀，通利血脈，去瘀生新，以期恢復(fù)骨髓造血功能平衡狀態(tài)。但蟲類藥物易于耗傷氣血，損及脾胃，過用有出血之虞，故應(yīng)“衰其大半則止”，或適當(dāng)配合小劑補(bǔ)益氣血和健脾和胃之品同時(shí)應(yīng)用，用藥其間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板和出凝血功能。

4 血小板減少癥藥對(duì)——附子、鎖陽

附子，其功效為回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛。明·虞摶指出“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽；引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰”鎖陽，其功效為補(bǔ)腎陽，益精血，潤腸通便?！侗静菰肌份d“補(bǔ)陰血虛火，興陽固精，強(qiáng)陰益髓”。腎主骨，生髓，髓能化血，其中血小板生成來源于骨髓，梁冰教授認(rèn)為，本病病位主要責(zé)之于腎及骨髓，腎為先天之本，主骨藏精生髓，腎精虧虛，生髓無力，則精虛血少，氣血雙虧。因其骨髓造血衰竭，或激素依賴，或化療藥毒等傷及骨髓，引起骨髓抑制，血小板生成不足，疾病處于“邪去正衰”和“正虛邪戀”狀態(tài)，存在著腎陰/腎陽虧虛的不足?！夺t(yī)宗必讀》曰“氣血俱要，而補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上”。本著 “深淵之水不生魚龍，寒冰之地難生萬物”“陽中求陰”之意［14］，予溫補(bǔ)腎陽、填精益髓之藥物，以求陽生陰長化生精血，促進(jìn)造血的恢復(fù)。對(duì)于慢性血小板減少性紫癜，慢性再障，及因化療、骨髓移植等強(qiáng)化治療后處于血小板尚未恢復(fù)的患者，其辨證分型為脾腎陽虛證或陰陽兩虛證者，梁冰教授臨證辨為“慢性髓勞、虛勞血虛”，基礎(chǔ)方選用參芪仙補(bǔ)湯（黃芪、人參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂），腎陽虛型加用仙茅、肉桂、鹿角膠，腎陰陽兩虛型加女貞子、旱蓮草、肉蓯蓉、知母、生地黃，藥對(duì)上喜用附子、鎖陽配伍以溫腎壯陽、填精益髓，促進(jìn)造血的恢復(fù)，提升血小板數(shù)量及功能［15］。附子，其性純陽無陰，剛烈迅捷，走而不守，能通上達(dá)下，行表徹里，通行十二經(jīng)脈；鎖陽，溫而不燥，配合附子可引火歸元以攝無根之火，溫腎助陽。二藥合用，溫陽化氣以助腎血化生，填精益血以培補(bǔ)根本，以達(dá)“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”之效。此外，梁冰教授同時(shí)酌加血肉友情之品，如鹿角粉、鱉甲膠、紫河車等，溫陽而不耗傷陰精，其效甚佳。

5 小 結(jié)

梁冰教授是中醫(yī)藥治療血液病的先行者之一，潛心數(shù)十年的診治過程中逐步形成行之有效的學(xué)術(shù)特色，精于辨病與辨證相結(jié)合。梁冰教授臨證重視藥對(duì)應(yīng)用，其藥對(duì)組合協(xié)同增效、相輔相成、相互促進(jìn)，并參考現(xiàn)代藥理研究，療效獨(dú)特。藥對(duì)是前人親身體驗(yàn)得來的寶貴經(jīng)驗(yàn)，是十分珍貴的臨床用藥資料，需要我們認(rèn)真繼承與發(fā)展。