劉浚葦 田豐瑋 王 剛 黨翠嬌 指導(dǎo) 王毅剛

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.六盤(pán)水慈燁醫(yī)院有限公司，貴州 六盤(pán)水 553000）

王毅剛主任中醫(yī)師為全國(guó)第4、5、6批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，對(duì)肩痹證的辨證施治，尤其采用針刺加導(dǎo)引的動(dòng)留針術(shù)，獨(dú)具特色，效果顯著。筆者在規(guī)培跟師過(guò)程中，學(xué)習(xí)針刺加導(dǎo)引治療肩痹，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 肩痹的認(rèn)識(shí)

凍結(jié)肩或肩凝癥，俗稱為漏肩風(fēng)，屬中醫(yī)學(xué)“肩痹”范疇。本病好發(fā)于50歲左右的中老年人，故又稱“五十肩”［1］。正如本病名所提示，此病好發(fā)于中年以上，勞累損積，而遭風(fēng)、寒、濕等邪氣凝聚閉阻于肩部筋肉，經(jīng)絡(luò)氣血失于溫養(yǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸轉(zhuǎn)旋各向運(yùn)動(dòng)功能樞機(jī)失利，乃至肩關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)疼痛、重著、酸楚、關(guān)節(jié)屈伸不利等諸多不同證候。

王師認(rèn)為肩痹病因病機(jī)特點(diǎn)如下：第一，風(fēng)寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈失和；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所謂“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”。風(fēng)寒之邪襲留肌膚，寒邪凝滯，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血樞機(jī)不利，發(fā)為肩痹。本病所受邪氣重點(diǎn)在于此?！动兛菩牡眉吩弧奥┘顼L(fēng)……亦因風(fēng)寒濕阻絡(luò)而發(fā)”。 《素問(wèn)·痹論篇》［2］曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。 《醫(yī)宗金鑒》［3］中的“痹病總括”也指出“三痹之因，風(fēng)寒濕三氣雜合而為病也”。風(fēng)寒濕是導(dǎo)致肩痹的重要邪氣，風(fēng)寒濕三邪雜至，經(jīng)絡(luò)不通則痛，從而產(chǎn)生痹癥。第二，年過(guò)半百，正氣不足，氣陽(yáng)不足；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“七七腎氣衰”，指出到50歲左右，肝腎精氣開(kāi)始衰退，正氣不足，氣陽(yáng)不足，筋脈得不到充分滋養(yǎng)，日久筋脈拘急，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血凝滯而致本病。如《靈樞·經(jīng)脈》曰“氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變”?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰“氣不足以息而肩背痛”。第三，勞損積累。勞作過(guò)度、外傷，損傷筋脈，久病則瘀，導(dǎo)致本病。臨床主要表現(xiàn)特點(diǎn)為痛、凝滯（功能受限）。辨證用藥方面，老師根據(jù)患者不同情況，寒濕阻絡(luò)的予以羌活勝濕湯祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)，夾瘀的可加桃紅四物湯活血化瘀；氣陽(yáng)不足的予以大烏頭湯加二仙湯加減以溫陽(yáng)益氣通絡(luò)。

針刺天柱穴治療肩痹是老師重要經(jīng)驗(yàn)之一?！夺樉挠颀埜琛酚涊d天柱穴主治頭面五官疾病、頸項(xiàng)肩背痛等痹證、熱病和胃病等。王老師喜引《穴名釋義》所云“人體以頭為天，頸項(xiàng)猶擎天之柱，穴在項(xiàng)部斜方肌起始部，天柱骨之兩旁，故名天柱”。而膀胱經(jīng)“從顛入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)”，故針刺天柱穴是治療頸項(xiàng)肩臂、胸背疾病的重要腧穴。次則應(yīng)以重刺激以激發(fā)經(jīng)氣，疏導(dǎo)凝聚經(jīng)絡(luò)之氣血。

導(dǎo)引是引導(dǎo)關(guān)節(jié)神機(jī)的運(yùn)化。王老師認(rèn)為，舉凡全身所有關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，盡皆神氣之所使然?！鹅`樞·九針十二原》說(shuō)“節(jié)之交，三百六十五會(huì)，皆神氣所游行出入也”。各關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)有賴于神機(jī)的運(yùn)化，而病變的恢復(fù)以有賴于神機(jī)的促動(dòng)。王老師提出的“動(dòng)留針術(shù)”是指在留針期間，有目的地配合軀體某部的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法［4］。針刺天柱穴得氣并加導(dǎo)引，均是基于針刺“守神機(jī)”法則。針刺雙側(cè)膀胱經(jīng)之天柱，強(qiáng)刺激，不僅疏通頸肩部斜方肌及相關(guān)太陽(yáng)、少陽(yáng)包繞肩部的筋肉筋腱，使凝聚之血?dú)獾靡粤鲿场６趵蠋焺?chuàng)建的肩痹導(dǎo)引操，則是以患者主動(dòng)之動(dòng)，恢復(fù)本來(lái)之樞機(jī)。兩者相合，其功自彰。

導(dǎo)引治病，古來(lái)有之，非獨(dú)養(yǎng)生之用也。導(dǎo)引一詞始見(jiàn)于《莊子·刻意》，當(dāng)時(shí)人們?yōu)榱藦?qiáng)身健體、祛除病邪、延年益壽，將吐納和仿生術(shù)式相結(jié)合，如“吹呴呼吸，吐故納新，熊經(jīng)鳥(niǎo)伸”［5］。抱樸子云“導(dǎo)引四大功能：一則以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，二則以消谷水，三則以排卻風(fēng)邪，四則以長(zhǎng)進(jìn)血?dú)狻保弧皩?dǎo)引動(dòng)搖，而人之精神益盛也，導(dǎo)引于外，而病愈于內(nèi)，亦如針艾攻其榮俞之源，而眾患自除于流末也”。《素問(wèn)·奇方異治》篇云“中央者，其地平以濕，天地所以生萬(wàn)物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹺”。說(shuō)明導(dǎo)引可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、促進(jìn)脾胃運(yùn)化腐熟水谷、排出外侵風(fēng)邪、補(bǔ)益氣血，導(dǎo)引于外，可以強(qiáng)健筋骨皮，在內(nèi)五臟六腑均可得益，最后達(dá)到調(diào)和臟腑，祛除病邪。

可以把王老師的肩痹導(dǎo)引操的技術(shù)特點(diǎn)歸納為：“兩腳平肩站，肢體自然垂，肩臂向上舉，極處努與掙；極處翻掌面，推舉如托天，停頓數(shù)秒鐘，順勢(shì)臂回還”。具體做法與要訣：自然站立，兩足分開(kāi)與肩同寬，上肢自然下垂，患臂向上慢慢伸展，至自覺(jué)到達(dá)極限處，停頓數(shù)秒，努力伸展至極處，以突破原病患活動(dòng)受限范圍；此時(shí)翻掌，掌面向上推舉，如托重物，推舉向天，停留1～2 s，后慢慢回復(fù)原位；收功時(shí)雙手放松手臂，回復(fù)自然。上述動(dòng)作以患者自覺(jué)舒適的頻率，每10分鐘5～8次，以自覺(jué)舒適，不累為原則。肩痹導(dǎo)引操的練習(xí)，動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)，有張有弛，馳張有規(guī)。通過(guò)自主的關(guān)節(jié)肌肉的牽張運(yùn)動(dòng)，既保護(hù)關(guān)節(jié)避免損傷，也可以達(dá)到更好放松局部肌肉，有利于有效拉開(kāi)粘連，使附著在肩部和肩胛骨的肌肉得以修復(fù)。正所謂 “一張一弛謂之道”也。

2 典型病案

患某，女性，51歲，建筑工人，2018年1月29日初診。左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1年余，加重7 d?；颊?年前因受涼后出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛不適，伴活動(dòng)受限（尤其以上舉及后伸受限明顯），遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查左側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片提示：左肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。治療上予吲哚美辛片50 mg口服，每日2次；氟比洛芬巴布膏外用等對(duì)癥處理。治療后，患者疼痛稍減輕，但停藥后疼痛如常，難以自止，疼痛一度呈進(jìn)行性加重，后經(jīng)針灸、針刀、推拿等治療，癥狀雖較前緩解，但勞累及受涼后時(shí)有反復(fù)，癥狀時(shí)輕時(shí)重。7 d前，患者因受涼后再次出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，遂至我院門(mén)診求治?？滔拢鹤蠹珀P(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，伴左側(cè)上肢疲軟乏力，稍感頭暈，以陽(yáng)明區(qū)為甚，無(wú)發(fā)熱惡寒、肢體麻木等不適。精神一般，睡眠較差，大小便正常。舌暗淡、舌體胖大，苔薄白，脈弦滑。查：左側(cè)肩關(guān)節(jié)稍腫脹，左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 （外展90°、上舉 120°、內(nèi)旋 80°，后伸 15°），左肩喙突處壓痛明顯，余未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周?chē)?。中醫(yī)診斷：肩痹（寒凝血瘀）。治則：祛風(fēng)散寒、化瘀止痛。具體處理：針刺雙側(cè)天柱穴，強(qiáng)刺激，留針10 min。留針期間，引導(dǎo)并囑患者模仿作肩痹導(dǎo)引操，然后肢體回復(fù)放松位休息，如此再作數(shù)遍；每以自覺(jué)舒適，不累為原則。后再針刺阿是穴，靜留針15 min。中藥方選羌活勝濕湯加減：羌活 15 g，獨(dú)活 15 g，荊芥 9 g，防風(fēng) 9 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，蔓荊子 10 g，姜黃 10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，雞血藤10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。囑患者在家自行堅(jiān)持做肩痹導(dǎo)引操鍛煉。2018年2月5日復(fù)診，患者自覺(jué)肩部疼痛明顯減輕，左肩喙突處壓痛不顯，然上舉及后伸幅度改善不明顯，詢問(wèn)得知，患者周末疏于練習(xí)此操，后向其說(shuō)明此操對(duì)于改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有著很好作用，患者表示理解，同意堅(jiān)持繼續(xù)鍛煉，遂效不更法，繼續(xù)予以前法治療；15 d后復(fù)診患者肩部無(wú)不適，囑患者堅(jiān)持肩痹導(dǎo)引操鍛煉；后隨訪3個(gè)月，患者肩關(guān)節(jié)疼痛及受限消失，已達(dá)痊愈。

按：本例患者初期因受涼致肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，病程較長(zhǎng)，久病則瘀，舌暗淡、舌體胖大，苔薄白，脈弦滑，辨證屬寒凝血瘀證，當(dāng)以祛風(fēng)散寒，化瘀止痛。方中重用羌活、獨(dú)活共為君，祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)。姜黃、桃仁、紅花、川芎活血化瘀，祛風(fēng)止痛。當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血虛、行血滯、通絡(luò)脈；荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒除濕，蔓荊子輕浮上行以清利頭目而止眩；炙甘草補(bǔ)虛損，且可為使，以調(diào)和諸藥；全方合用以達(dá)祛風(fēng)散寒，化瘀止痛之功。針刺雙側(cè)膀胱經(jīng)之天柱，強(qiáng)刺激，不僅疏通頸肩部斜方肌及相關(guān)太陽(yáng)、少陽(yáng)包繞肩部的筋肉筋腱，使凝聚之血?dú)獾靡粤鲿?。而王老師?chuàng)建的肩痹導(dǎo)引操，則是以患者主動(dòng)之動(dòng)，恢復(fù)本來(lái)之樞機(jī)。兩者相合，其功自彰。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，它是由肩肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)四部分組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)周?chē)资侵讣珀P(guān)節(jié)周?chē)募‰臁㈨g帶、關(guān)節(jié)囊、滑囊等發(fā)生退行性病變、損傷而導(dǎo)致的一種慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限甚至局部肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)［6］。相關(guān)文獻(xiàn)顯示肩周炎是最常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為2%～5%［7-8］。本病病因及病理機(jī)制非常復(fù)雜。任何原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)周?chē)浗M織的損傷，容易使肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失常，破壞其正常生物力學(xué)平衡，從而影響肩關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致肩周炎的發(fā)生［9-10］。有學(xué)者認(rèn)為年齡因素引起的內(nèi)分泌激素水平紊亂也是其發(fā)生的一大重要原因［11］。經(jīng)相關(guān)臨床報(bào)道，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的疾病，均可誘發(fā)肩周炎。而且，相關(guān)報(bào)道表明機(jī)體的免疫功能也與肩周炎的發(fā)生和復(fù)發(fā)有一定聯(lián)系［12］。目前，西醫(yī)臨床治療肩周炎多以消除疼痛，恢復(fù)或改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等為主要目的，如口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物局部神經(jīng)阻滯封閉、肩關(guān)節(jié)局部手術(shù)等。這些方法療效有限，且治療后期不良反應(yīng)較多，不利于提高患者日常生活質(zhì)量［13-14］。相關(guān)文獻(xiàn)表明在局部神經(jīng)注射局麻藥，雖然可以緩解疼痛癥狀，但其療效不好，止疼時(shí)間較短，沒(méi)有改變自然病程［15］。

王老師所創(chuàng)肩痹導(dǎo)引操不同于治療肩痹的一般的“爬墻運(yùn)動(dòng)”。肩部導(dǎo)引是在爬墻運(yùn)動(dòng)伸臂上舉至極處，結(jié)合古代導(dǎo)引之“翻掌向上”并努掙用力，借以充分牽引肩關(guān)節(jié)與肩胛岡上下關(guān)聯(lián)肌群，以達(dá)到最佳的效果。其導(dǎo)引要點(diǎn)必須在極端處停頓數(shù)秒，自行拉開(kāi)凝滯與各種黏連。肩痹導(dǎo)引操看是“爬墻運(yùn)動(dòng)”的改良，而導(dǎo)引術(shù)的應(yīng)用，正是老師數(shù)十年來(lái)結(jié)合臨床研習(xí)古代經(jīng)典的重要成果。針刺雙側(cè)“天柱”加導(dǎo)引，方法簡(jiǎn)便易行，患者也較少痛苦，容易接受，效果立竿見(jiàn)影。加上準(zhǔn)確辨證用藥，在治療肩痹方面往往能取得令人滿意的效果，提高整體生活質(zhì)量。針刺結(jié)合主動(dòng)功能鍛煉治療肩周炎，已在臨床中廣泛開(kāi)展，并證實(shí)其是一種有效的方法［16］。而且，肩痹導(dǎo)引操以無(wú)痛為原則，其方法亦簡(jiǎn)單，不論是在工作單位還是居家環(huán)境下均可操作，易于人們接受并練習(xí)，為治療肩關(guān)節(jié)周?chē)滋峁┝艘粋€(gè)很好的思路，值得臨床推廣與學(xué)習(xí)。