葛俊領(lǐng) 陳文軍 李洪梅 王梅青 時(shí)春燕 席迎春

（1.河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水053000；2.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊050011；3.河北省衡水市結(jié)核病防治所，河北 衡水 053000；4.河北省武強(qiáng)縣醫(yī)院，河北 武強(qiáng)053300）

中風(fēng)后偏癱肩痛（HSP）是腦卒中后常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛伴活動(dòng)受限。肩痛多發(fā)生在偏癱側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)，也可發(fā)生在休息時(shí)，甚至影響睡眠。研究表明，約12%～58%的中風(fēng)后偏癱患者會(huì)在發(fā)病8～12周內(nèi)出現(xiàn)肩痛癥狀［1］。HSP不僅降低其日常生活能力，影響患者預(yù)后，還給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生抑郁，嚴(yán)重威脅患者身心健康，阻礙患者康復(fù)進(jìn)程［2-3］。因此，如何有效治療HSP，緩解患者痛苦成為目前臨床醫(yī)生的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著科技及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，HSP的治療呈百家爭(zhēng)鳴之勢(shì)，其方法多種多樣，療效亦頗為顯著?，F(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)HSP的常見(jiàn)治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 中藥內(nèi)服 中醫(yī)學(xué)多將HSP歸屬于 “中風(fēng)偏枯”的范疇。《靈樞·熱病》有云“偏枯，身偏不用而痛”?；颊咧酗L(fēng)病久，氣血虧虛，氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，瘀血凝滯，“不通則痛”；血虛無(wú)以榮養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，而致 “不榮則痛”。長(zhǎng)久以來(lái)，中藥在解決人們病痛方面一直都發(fā)揮著重要作用。中藥內(nèi)服不僅可改善局部血液循環(huán)，還可調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，運(yùn)行周身氣血，疏通偏癱側(cè)肩部筋脈，濡養(yǎng)筋骨肌肉，緩解肩部疼痛。端木香鳳［4］以身痛逐瘀湯加減口服治療偏癱肩痛患者，治療結(jié)束后，與對(duì)照組（采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉療法）比較，身痛逐瘀湯組患者疼痛強(qiáng)度下降，上肢運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)，血液黏稠度降低。倪燁等予自擬活血祛痰通絡(luò)湯口服治療HSP患者，與對(duì)照組（活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療）比較，自擬中藥湯劑組的總療效及肩痛程度改善均優(yōu)于前者［5］。說(shuō)明中藥內(nèi)服在改善中風(fēng)后HSP方面確有一定療效。

1.2 中藥外用 中藥外用，即將藥物直接作用于患者肩部不適部位，既能緩解局部肌肉緊張、痙攣，又能起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用，從而達(dá)到減輕肩關(guān)節(jié)疼痛不適的目的。中藥外用主要包括中藥熏蒸、泡洗以及中藥包熱敷等［6］。彭銀英等將中藥置于藥罐內(nèi)熏洗偏癱患者肩部疼痛不適部位（每日1次，每次20 min），與現(xiàn)代康復(fù)治療比較，中藥熏洗在改善患者ROM積分及VAS評(píng)分方面療效顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。呂蓀蓀等以自擬活血通絡(luò)舒筋中藥熏蒸治療偏癱肩痛患者，治療結(jié)束后，與對(duì)照組（采用單純運(yùn)動(dòng)療法）比較，活血通絡(luò)舒筋中藥組患者疼痛強(qiáng)度明顯減少，說(shuō)明中藥外用治療HSP療效顯著［8］。

2 針灸推拿治療

2.1 針刺治療 針刺治療疼痛在我國(guó)具有悠久的歷史。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后肩痛屬于“痹證”的范疇，多為中風(fēng)后患側(cè)肢體局部運(yùn)動(dòng)減少，氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯，“不通則痛”所致［9］。 根據(jù)中醫(yī)“不通則痛”理論，針刺治療HSP即可舒筋通絡(luò)，改善肩關(guān)節(jié)局部氣血運(yùn)行，緩解疼痛，而且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜，療效更是“立桿見(jiàn)影”。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的經(jīng)絡(luò)有手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)，即手三陽(yáng)經(jīng)。這3條經(jīng)脈皆從手沿上肢外側(cè)向肩部循行，與足三陽(yáng)經(jīng)交匯于肩胛部，故治療肩部疼痛必取手三陽(yáng)經(jīng)［10］。宋豐軍等便是選用手三陽(yáng)經(jīng)的穴位為主穴針刺治療中風(fēng)后 HSP，有效率高達(dá) 95%以上［11］。

2.2 頭針治療 根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)際方案》，將頭部表面分為四區(qū) （顳區(qū)、頂區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)）及14條線。其中位于頭部側(cè)面，起于百會(huì)穴，終止于曲鬢的頂顳后斜線，主治對(duì)側(cè)感覺(jué)異常。該線上1/5段可治療對(duì)側(cè)下肢及軀干異常感覺(jué)；中2/5段對(duì)應(yīng)上肢感覺(jué)異常；下2/5段則對(duì)顏面部異常感覺(jué)有治療作用［12］。因此，根據(jù)頭部表面功能區(qū)域劃分，劉茂德采用頭針療法治療卒中后肩痛，結(jié)果顯示其肩關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀較前明顯改善［13］。

2.3 電針治療 電針治療中風(fēng)后HSP是通過(guò)以下環(huán)節(jié)起作用，電針通過(guò)電刺激可促使三角肌收縮，促進(jìn)偏癱側(cè)肩部血液循環(huán)，從而減輕組織粘連，具有抗炎、止痛，增強(qiáng)局部肌肉組織張力的作用。謝晶軍等以電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后HSP患者，取穴以經(jīng)絡(luò)辨證取穴加阿是穴為主，結(jié)果顯示能夠明顯改善肩痛癥狀，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，說(shuō)明電針治療中風(fēng)后HSP具有一定療效［14］。

2.4 其他針刺療法 此外，其他針刺療法，如腹針、腕踝針等亦在大量臨床實(shí)踐中證明可有效改善中風(fēng)后偏癱肩痛癥狀。陳紅霞等以腹針針刺結(jié)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后肩痛，經(jīng)治療2周發(fā)現(xiàn)配合使用腹針的患者較單獨(dú)使用康復(fù)療法患者在改善中風(fēng)后肩部疼痛方面效果更佳［15］。石敦康等以腕踝針加康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后HSP患者，結(jié)果表明前者在改善肩部疼痛不適方面療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組［16］。但臨床應(yīng)用較普通針刺、電針治療為少。

2.5 推拿療法 推拿作為改善中風(fēng)后偏癱肩痛常用治法，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。通過(guò)推拿治療，可改善患者局部血液的循環(huán)，增強(qiáng)偏癱側(cè)肢體新陳代謝，改善氣血運(yùn)行，從而促進(jìn)偏癱肢體功能的恢復(fù)。高永斌采用推拿療法結(jié)合針刺治療中風(fēng)后偏癱肩痛患者，對(duì)照組以針刺療法結(jié)合電針治療偏癱肩痛，實(shí)驗(yàn)組在前者基礎(chǔ)上加用推拿療法治療［17］。經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)，兩組均可有效改善中風(fēng)后偏癱肩痛癥狀，但實(shí)驗(yàn)組有效率更高，其改善患者肩痛不適，提高生活質(zhì)量方面療效更為顯著。說(shuō)明推拿治療中風(fēng)后HSP確有療效。

3 現(xiàn)代康復(fù)治療

3.1 中風(fēng)后偏癱肩痛的預(yù)防 肢體良性位置擺放，是目前最常見(jiàn)亦是最有效預(yù)防中風(fēng)后偏癱肩痛的方法。他可以通過(guò)改善偏癱側(cè)肢體靜脈回流方式，達(dá)到預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷、肢體異常模式出現(xiàn)的目的［18］。Bendre等指出70%的中風(fēng)后偏癱患者可出現(xiàn)肩痛癥狀，因此，肢體良性位置擺放對(duì)預(yù)防偏癱肩痛具有重要意義［19］。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是目前治療中風(fēng)后偏癱肩痛最主要的方法，其不僅可增加患側(cè)肌肉、韌帶的彈性和強(qiáng)度，防止肩關(guān)節(jié)粘連，還可改善上肢機(jī)械力學(xué)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。目前臨床上常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)療法有本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn) （PNF）技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷易化（Bobath）技術(shù)等。曾憲敏等研究發(fā)現(xiàn)PNF訓(xùn)練可提高大腦皮層的活力、上調(diào)神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)受損腦功能修復(fù)，達(dá)到改善HSP的目的［20］。孫健亦發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Bobath技術(shù)作用于HSP患者，可有效緩解HSP患者肩痛不適癥狀，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量［21］。

3.3 肌內(nèi)效貼貼扎治療 肌內(nèi)效貼貼扎療法是指將肌內(nèi)效貼布貼于偏癱側(cè)肩部疼痛部位，以改善肩部局部血液循環(huán)，抑制疼痛感覺(jué)傳入，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的一種治療方法［22］。泰宏等使用X型貼布和爪型貼布治療肩手綜合征患者，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其肩部疼痛程度亦逐漸降低［23］。研究發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼布在損傷未愈但仍需繼續(xù)練習(xí)的情況下，能夠有效避免舊傷加重而引起二次傷害，因此，在中風(fēng)后偏癱肩痛患者早期的康復(fù)治療中，使用肌內(nèi)效貼布具有一定的臨床療效［24］。

3.4 電刺激 電刺激是指以電流刺激相應(yīng)肌肉，來(lái)緩解疼痛的一種治療方法。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）是以低頻脈沖電流輸注皮膚，使肌肉明顯收縮，來(lái)減輕HSP的發(fā)生。有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)皮電刺激治療后HSP患者疼痛癥狀明顯減輕，其治療效果可維持3個(gè)月左右，且與常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合后，其療效將進(jìn)一步提高［25］。肌內(nèi)電刺激（IES）是將電極插入皮膚以刺激相應(yīng)的肌肉，進(jìn)而達(dá)到減輕疼痛的目的。Chae J等研究證明采用肌內(nèi)電刺激療法，刺激三角肌中后部、斜方肌上部及岡上肌肌肉，可明顯緩解中風(fēng)后HSP，且治療效果維持時(shí)間較長(zhǎng)［26］。

3.5 物理療法 臨床上常見(jiàn)的治療HSP的物理療法主要有低頻氙光治療、磁熱療法、激光生物刺激等。其中，在治療疼痛病領(lǐng)域，低頻氙光治療是一種新興的理療技術(shù)，它可抑制炎癥誘導(dǎo)，抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而緩解HSP患者疼痛癥狀。磁熱療法主要是通過(guò)增強(qiáng)肌肉收縮力，提高偏癱側(cè)肢體肌肉興奮性，進(jìn)而達(dá)到減輕偏癱肩痛不適的療效［27］。激光生物刺激治療是通過(guò)改善肩部血液循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù)，起到消炎止痛的作用。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

HSP不僅增加了患者的痛苦，還極大地降低了患者的生活質(zhì)量，因此，如何有效預(yù)防及治療HSP對(duì)患者及醫(yī)生來(lái)說(shuō)都具有重大意義。實(shí)驗(yàn)表明，早期行綜合性康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善卒中后患者肩痛癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。從目前的報(bào)道來(lái)看，中醫(yī)中藥、針刺、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法、電刺激、物理治療等，均能在不同程度上緩解患者肩痛癥狀。但綜合國(guó)內(nèi)外的研究資料，目前尚缺乏更全面、更有效的綜合診療方案，且目前大多數(shù)臨床研究也存在許多不足之處：如研究樣本量小、研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。因此，在今后的研究中，我們?yīng)該更加嚴(yán)格要求，爭(zhēng)取開(kāi)展大樣本、多中心的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，分期對(duì)比患者病情進(jìn)行對(duì)比，跟蹤觀察遠(yuǎn)期治療效果，增加療效可信度，為臨床工作提供更多的可靠數(shù)據(jù)，使更加行之有效的治療方案得以在臨床推廣和應(yīng)用。