劉文輝 趙紅

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤。發(fā)病率難以準確統(tǒng)計，估計育齡期婦女的患病率可達25%，根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達50%以上。本文主要闡述不同類型子宮肌瘤的診治策略。

1 子宮肌瘤的類型

1.1 按生長部位分型 子宮體肌瘤、宮頸肌瘤，前者約占90%，后者僅占10%。

1.2 根據(jù)肌瘤與子宮壁的關系分型 肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。

1.3 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分型 0型：有蒂黏膜下肌瘤。Ⅰ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%。Ⅱ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展＞50%。Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm。Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層＜5 mm。Ⅴ型：肌瘤貫穿全部子宮肌層。Ⅵ型：肌瘤突向漿膜。Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下(有蒂)。Ⅷ型：其他特殊類型或部位的肌瘤(子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤)。

2 診斷

2.1 癥狀診斷要點 子宮肌瘤可無任何臨床癥狀。若為子宮黏膜下肌瘤(0～Ⅱ型肌瘤)，或壁間肌瘤靠近宮腔(Ⅲ型肌瘤)，可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，可繼發(fā)貧血；可導致陰道分泌物增多或陰道排液；甚至導致不孕和流產(chǎn)。黏膜下肌瘤還可引起痛經(jīng)、伴壞死感染時可有不規(guī)則流血或血性膿樣排液。漿膜下肌瘤，若發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹痛，肌瘤紅色變性可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱。肌瘤較大時，可捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時更明顯。肌壁間、宮頸、闊韌帶內(nèi)肌瘤較大時可壓迫膀胱、直腸、輸尿管等出現(xiàn)相應的壓迫癥狀。

2.2 查體診斷要點 子宮增大，呈球形或不規(guī)則，或與子宮相連的腫塊；與肌瘤的大小、部位及數(shù)目有關。0型有蒂黏膜下肌瘤可從子宮頸脫出至陰道。漿膜下肌瘤易誤診為卵巢實性腫物。

2.3 子宮肌瘤常用輔助檢查方法

2.3.1 超聲 經(jīng)陰道超聲最常用。但對超出盆腔的腫物、肥胖及無性生活女性適用傳統(tǒng)的經(jīng)腹壁超聲檢查。三維較二維更可靠。超聲圖像特點：肌瘤多呈類圓形或橢圓形低回聲的實性結節(jié),單發(fā)或多發(fā),大多界限清楚。較大肌瘤的內(nèi)部回聲不均，可見片狀低回聲。肌瘤周圍有較清晰的直條狀血流，同時還表現(xiàn)為半環(huán)狀、環(huán)狀及弓狀血流信號，肌瘤實質(zhì)內(nèi)可有稀疏或豐富點狀、短線狀、細條狀和小分支血流或無血流信號。在子宮腺肌病時，超聲檢查影像與子宮肌瘤不同，顯示肌壁彌漫性增厚，病變回聲不均且邊界不清。

2.3.2 磁共振(MRI) 具有軟組織分辨率高、空間三維成像等優(yōu)點,能清楚顯示肌瘤的數(shù)量、大小、位置及與宮腔的關系，特別是對于多發(fā)性及較小的子宮肌瘤。對于血管內(nèi)平滑肌瘤、富于細胞平滑肌瘤等特殊類型子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷具有一定的意義。

3 治療

3.1 手術治療 指征：子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常子宮出血導致貧血，或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀，經(jīng)藥物治療無效；子宮肌瘤合并不孕；子宮肌瘤準備妊娠時肌瘤直徑≥4 cm建議剔除；絕經(jīng)后未補充激素治療但肌瘤仍生長。

3.1.1 經(jīng)腹手術 包括腹腔鏡手術、開腹手術。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術，適用于有生育要求、期望保留子宮者。對于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大(＞10 cm)，特殊部位的肌瘤、盆腔粘連重手術難度增大，或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險、或可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌瘤甚至平滑肌肉瘤者，應選擇開腹手術。無生育要求，不期望保留子宮者可行子宮全切切除術。對于年輕希望保留子宮頸者也可以行子宮次全切除術，術前需注意篩查宮頸，除外宮頸癌。行腹腔鏡手術，行肌瘤剔除術、全子宮切除、次全子宮切除術，需注意告知應用子宮旋切器有導致腫瘤播散可能。

3.1.2 宮腔鏡手術 0型黏膜下肌瘤、Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5 cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12 cm；子宮體積＜孕8～10周大小，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。

3.1.3 經(jīng)陰道手術 可行子宮切除及子宮肌瘤剔除術。手術適應證同經(jīng)腹手術。無開腹探查指征者均可考慮行經(jīng)陰道手術。其對合并盆腔臟器脫垂者可同時手術治療。陰道手術視野小，操作空間受到局限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷臨近器官，增加感染機會，對術者要求高。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術，應選擇子宮活動好的已婚患者、肌瘤數(shù)目≤2個，肌瘤直徑≤6 cm，位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前后壁的子宮肌瘤。并需做好中轉(zhuǎn)開腹手術準備。若有陰道炎、陰道狹窄、陰道畸形無法暴露術野者；盆腔重度粘連、子宮活動度有限；2次或2次以上婦科手術史者；年老不能耐受手術或不能取膀胱截石位者；盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指征者。保留子宮者術后應根據(jù)子宮肌瘤分型指導術后避孕時間，0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3個月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型為6～12個月。

4 其他微無創(chuàng)手術或局部治療

子宮肌瘤的微無創(chuàng)手術或局部治療還有其他的非主流方法，例如：經(jīng)導管子宮動脈栓塞術(UAE)和高強度超聲聚焦消融(HIFUA)等。

4.1 UAE 是血管介入治療，用于治療子宮肌瘤有20多年的經(jīng)驗。適應證基本同手術治療，適用于子宮肌瘤剔除術后復發(fā)、有多次腹部手術史、不能耐受或不接受手術治療者。子宮大量急性出血時可行急診栓塞。禁忌證同血管造影，無絕對禁忌證。并發(fā)癥有栓塞術后綜合征，如下腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。

4.2 HIFUA 在超聲或MRI引導下，將體外低強度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標區(qū)域，形成高能量密度的焦點，致焦點區(qū)域內(nèi)的組織快速升溫，在很短時間內(nèi)發(fā)生凝固壞死，即消融。適應證基本同手術治療。適用于要求保留子宮者，尤其適合不能耐受或不愿手術治療者。禁忌證：無安全聲通道的肌瘤及無有效通道的肌瘤，多見于部分位置低和深，最大直徑＜3 cm的子宮肌瘤頸肌瘤；不能被焦域有效覆蓋的肌瘤；合并膠原結締組織病史；合并盆腔或生殖道急性或亞急性期感染；合并子宮及附件的非良性病變；不能俯臥1 h者；治療相關區(qū)域存在皮膚破潰或感染時；治療相關區(qū)域皮膚接受過45 Gy以上放療者；有重要器官衰竭的患者；有嚴重凝血功能障礙的患者。并發(fā)癥有皮膚損傷、發(fā)熱、水腫、消化道癥狀、泌尿道癥狀、腹壁水腫、疼痛、陰道出血或血性分泌物等。

4.3 其他 如射頻消融術、微波消融術、冷凍治療、子宮熱球治療，臨床很少使用。

5 藥物治療

5.1 適應證 子宮肌瘤導致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術者；子宮肌瘤剔除術或子宮切除術前預處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積；子宮肌瘤患者孕前可使用藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準備；多發(fā)性子宮肌瘤肌瘤剔除術后，預防肌瘤近期復發(fā)；有手術治療禁忌證者。

5.2 禁忌證 肌瘤生長較快或肌瘤發(fā)生變性，不能除外惡變者；有異常子宮出血時須除外子宮內(nèi)膜病變，必要時行宮腔鏡檢查和診刮；懷疑漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時應手術治療。

5.3 治療藥物 治療子宮肌瘤的藥物可分為兩大類：一類只能改善月經(jīng)過多的癥狀，不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等；另一類既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積，如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和米非司酮等。

5.3.1 NSAID NSAID能夠抑制環(huán)氧合酶，使其在子宮內(nèi)膜減少前列腺素的合成，減少月經(jīng)出血，同時可緩解痛經(jīng)。不同類型NSAID的療效無差異，控制與月經(jīng)相關的貧血和疼痛的同時不影響肌瘤或子宮大小。

5.3.2 止血藥 氨甲環(huán)酸，用于治療月經(jīng)過多療效確切，也適用于子宮肌瘤合并月經(jīng)過多。用法為靜脈注射，一般成人0.25～0.50 g/次，必要時可1～2 g/d，分1～2次給藥。應用本品要監(jiān)護患者以降低血栓形成并發(fā)癥的可能性，有血栓形成傾向及有心肌梗死傾向者慎用。

5.3.3 復方口服避孕藥(COC) COC不能縮小子宮肌瘤體積，但可以減少月經(jīng)量，控制月經(jīng)周期，能治療子宮肌瘤相關的點滴出血和月經(jīng)過多。尚無證據(jù)表明低劑量COC促進肌瘤的生長，世界衛(wèi)生組織推薦子宮肌瘤患者可以使用COC。

5.3.4 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(L N GIUS) LNG-IUS通過使子宮內(nèi)膜萎縮，可有效治療子宮肌瘤相關的月經(jīng)過多，提高血紅蛋白含量，但縮小子宮肌瘤體積的作用不明顯。LNG-IUS不適合黏膜下肌瘤，子宮腔過大者放置LNG-IUS容易脫落。

5.3.5 米非司酮 米非司酮縮小肌瘤體積及子宮體積的作用雖稍遜于GnRH-a，但其最大的優(yōu)勢是廉價、有效、且不良反應少。米非司酮可達到快速止血、提高血紅蛋白含量，縮小肌瘤體積的目的。因此，臨床多用作術前預處理或圍絕經(jīng)期有癥狀的患者。一般治療子宮肌瘤的劑量為10 mg/d，療程3個月。

5.3.6 GnRH-a 具有顯著的縮小肌瘤體積及子宮體積，患者治療后痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛和壓迫癥狀等均可迅速緩解。自月經(jīng)第1～5天內(nèi)開始下腹部皮下注射(戈舍瑞林埋植劑，3.6 mg/支)、或皮下注射(醋酸亮丙瑞林，3.75 mg/支)、或肌內(nèi)注射(曲普瑞林3.75 mg/支)，每4周1針。療程3～6個月，超過6個月時必需行反向添加。

5.3.7 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥治療子宮肌瘤以化瘀消癥為主，辨證論治，藥方眾多。但有無確切療效尚不肯定。