王菲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）俗稱耳石癥，表現(xiàn)為因頭位改變誘發(fā)的、短暫旋轉(zhuǎn)性眩暈為主要特征的眩暈。耳石癥為良性疾病，不容易造成很嚴(yán)重的并發(fā)癥。陣發(fā)性就是眩暈時(shí)間短，一般都≤1 min。位置性是說它跟位置變化有關(guān)系，經(jīng)常是患者一起床，一躺下，或者躺著一翻身眩暈了。該病發(fā)病率較高，可由于過去認(rèn)識(shí)不足，人們往往將該病誤認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科疾病，給予不對(duì)癥的治療，延誤病情。經(jīng)過國內(nèi)外近幾十年的研究，近些年大家對(duì)本病認(rèn)識(shí)才逐漸清晰。耳石癥是導(dǎo)致眩暈的第一大疾病群，幾乎占眩暈人群的1/3，中老年女性患者居多。

1 病因

內(nèi)耳除了有聽覺作用外，還是一個(gè)維持平衡的器官，我們稱之為前庭，包括球囊、橢圓囊和三個(gè)半規(guī)管，其中還包含了形狀像石頭的碳酸鈣結(jié)晶（我們稱之為耳石），非常微小，但是功能強(qiáng)大，我們就是通過耳石感受速度感，平衡感以及空間感，比如汽車的加減速及電梯的升降。正常人耳石位于內(nèi)耳的橢圓囊和球囊的囊斑上，當(dāng)各種原因?qū)е虏糠侄撀?，掉進(jìn)了半規(guī)管內(nèi)，如再發(fā)生頭位變動(dòng)，引起耳石移動(dòng)，并因此引發(fā)半規(guī)管內(nèi)液體的流動(dòng)，刺激半規(guī)管的毛細(xì)胞，就會(huì)引起短暫的旋轉(zhuǎn)性眩暈，甚至惡心、嘔吐。

耳石的脫落可以為原發(fā)性的，也可以是繼發(fā)性的，如因暴力沖擊后，或是老化脫落，也可繼發(fā)于梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾、維生素D缺乏癥等疾病。

2 分型及機(jī)制

按照耳石進(jìn)入半規(guī)管的位置分類：①后半規(guī)管耳石癥，當(dāng)頭向后屈或向后臥位時(shí)，耳石易進(jìn)入后半規(guī)管，也是最常累及的半規(guī)管，約占總發(fā)病率的80%～90%；②水平半規(guī)管耳石癥，當(dāng)側(cè)臥時(shí)耳石易入水平半規(guī)管，發(fā)病率約為10%；③由于向后臥位時(shí)，前半規(guī)管的入口高于橢圓囊平衡斑，故耳石不易進(jìn)入，所以前半規(guī)管的耳石病發(fā)病率極低，僅占2%。還有一少部分患者可以為混合型BPPV。按照耳石在內(nèi)耳黏附的位置分為管石型和壺腹嵴頂型，管石型是BPPV最常見的分類。

3 臨床表現(xiàn)

BPPV最主要的臨床表現(xiàn)有如下幾點(diǎn)。①特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈；②每次眩暈持續(xù)時(shí)間一般≤1 min；③常伴有視物旋轉(zhuǎn)的主訴；④部分患者有一定的潛伏期，一般頭位改變數(shù)秒后才出現(xiàn)癥狀；⑤有適應(yīng)性或易疲勞性，即反復(fù)轉(zhuǎn)到刺激位置眩暈程度會(huì)減弱；⑥間歇期可無任何不適，一般不會(huì)有意識(shí)喪失，無肢體麻木無力，說話清楚，思維清晰；⑦有一定的自愈性，病情可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行緩解，恢復(fù)期可無明顯視物旋轉(zhuǎn)，但可有頭重腳輕及飄浮感等后遺癥狀，少數(shù)人可延續(xù)到數(shù)年，目前有研究表明后遺癥狀長短可能與自身焦慮及抑郁狀態(tài)及人格特征等呈一定的相關(guān)性。

出現(xiàn)上述癥狀，就可能患上了耳石癥，但最終確診并明確耳石的部位，還要經(jīng)過嚴(yán)格的相關(guān)檢查。

耳石脫落的位置不同，可表現(xiàn)出不同方向的眼震，這是進(jìn)行耳石定位的依據(jù)。后半規(guī)管耳石癥的臨床表現(xiàn)：后仰躺下以及坐起時(shí)眩暈，如在口腔科的治療床上躺著，或者低頭洗頭時(shí)會(huì)出現(xiàn)眩暈，而且患者往往會(huì)有晨起眩暈較重，隨后可緩解的主訴，耳石癥查體會(huì)發(fā)現(xiàn)順時(shí)針或逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)性眼震。水平半規(guī)管的耳石癥的臨床表現(xiàn)：通常表現(xiàn)為躺在床上向左右翻身時(shí)都會(huì)眩暈，但向其中一側(cè)翻身時(shí)更重，當(dāng)睜眼后出現(xiàn)眼前快速旋轉(zhuǎn)，比后半規(guī)管BPPV的眩暈、嘔吐更重；查體會(huì)發(fā)現(xiàn)患者變換體位后出現(xiàn)水平性眼震，向一側(cè)翻身眼震幅度大，向另一側(cè)眼震幅度小。

4 檢查

診斷BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)是變位試驗(yàn)。介紹常用的Dix-Hallpike和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Roll-test)。試驗(yàn)中給予患者的角度和加速度是試驗(yàn)準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵。

4.1 Dix-Hallpike試驗(yàn) 確定后半規(guī)管或前半規(guī)管BPPV常用的方法?；颊咦跈z查床上，檢查者位于患者后方或前方，雙手把持其頭部，向左或者右轉(zhuǎn)45°，保持此體位不變，迅速將體位改為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°，由于眩暈和眼震的出現(xiàn)存在潛伏期，檢查時(shí)本體位需保持30 s,此時(shí)耳石癥的患者會(huì)出現(xiàn)視物天旋地轉(zhuǎn)的感覺，一般時(shí)間在幾秒到幾十秒之間，一般≤1 min，并可以觀察到患者出現(xiàn)向地性眼震，眼震消失，暈感隨之消失。

4.2 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) 確定水平半規(guī)管BPPV常用的方法。向大地方向的眼震稱為向地性眼震，向天空方向的眼震為背地性眼震。患者平臥于檢查床上，頭下放枕頭，向左側(cè)或者右側(cè)快速轉(zhuǎn)頭，此時(shí)耳石癥患者會(huì)出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)或快速移動(dòng)、 惡心、嘔吐等癥狀，并可觀察到向地性或背地性眼震，一般持續(xù)數(shù)秒到幾分鐘，眼震消失，暈感也隨之消失。需要注意每個(gè)位置均要觀察眼震＞30 s，每側(cè)分別進(jìn)行2次，注意觀察眼震的方向準(zhǔn)確判斷出耳石癥的側(cè)別，才能準(zhǔn)確的給出治療方案。

5 診斷及鑒別診斷

耳石癥的診斷既要結(jié)合上述的臨床癥狀也要結(jié)合相關(guān)的變位試驗(yàn)，才能給出較合理的診斷。但在臨床中我們也經(jīng)常遇到一些癥狀和眼震變化均不符合典型耳石癥的患者，對(duì)于這部分患者我們要提高警惕，注意鑒別診斷：如果我們給予幾次的復(fù)位治療后明顯好轉(zhuǎn)且眼震消失或減輕，可以確診；但如果經(jīng)過多次復(fù)位治療后仍不見好轉(zhuǎn)的患者，我們要提高警惕，是否為其他類型的位置性眩暈(如前庭陣發(fā)癥、前庭性偏頭痛等)，尤其要注意與中樞性位置性眩暈的鑒別，以免延誤病情及治療。

臨床中我們要注意詳細(xì)詢問病史長短，遇見臨床中病史超過1個(gè)月的患者，主訴最開始視物旋轉(zhuǎn)的癥狀，隨后該癥狀消失，出現(xiàn)頭重較輕，頭暈的癥狀，查體確未發(fā)現(xiàn)陽性體征，且除外其他外周性眩暈及中樞性眩暈，那么我們可以考慮這些患者可能是耳石癥的后遺癥狀，可囑其此癥狀可能是耳石癥的正常反應(yīng)，不必過分擔(dān)憂，一般持續(xù)1個(gè)月左右就會(huì)消失，可口服藥物緩解病情，隨診觀察。

6 治療

良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療主要依靠手法復(fù)位，其次可以配合藥物輔助治療、前庭康復(fù)和手術(shù)治療。

6.1 手法復(fù)位 手法復(fù)位的目標(biāo)是將脫落的耳石復(fù)位至原先所在位置。成功治療取決于正確判斷患側(cè)，以及耳石癥的類型。因?yàn)楹蟀胍?guī)管的內(nèi)徑比水平半規(guī)管大，所以臨床上后半規(guī)管的復(fù)位成功率要高于水平半規(guī)管耳石癥。臨床最常用的耳石復(fù)位法：Epley耳石復(fù)位法和Barbecue翻滾耳石復(fù)位法。如果不具備復(fù)位條件的社區(qū)醫(yī)院，且高度懷疑耳石癥的患者，可先囑其保持健側(cè)臥位，枕頭墊高，減少頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)會(huì)以及盡量減慢頭部移動(dòng)的速度，以減輕患者的痛苦，減少陣發(fā)性眩暈的發(fā)作，待有條件后可以轉(zhuǎn)診具有一定診斷及治療能力的大型醫(yī)院診治。

6.2 藥物治療 藥物治療是輔助治療，主要是抑制前庭反應(yīng)及減輕眩暈引發(fā)的嘔吐。桂利嗪或氟桂利嗪等有一定效果，也可加服血管擴(kuò)張劑及西地泮類藥物，也可口服金納多和敏使朗，但是建議前庭抑制劑不要使用＞72 h，如使用時(shí)間過長，可增加后期前庭失代償?shù)陌Y狀，不利于前庭的恢復(fù)。

6.3 手術(shù)治療 如上述療法無效，且影響生活工作質(zhì)量者，可行后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)、半規(guī)管阻塞術(shù)、4%利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射等，臨床上極少采用。