史力軍 馬躍峰 劉飛 祁春春 李婧伊 張洪威 林美舉

膽管損傷是膽道手術的嚴重并發(fā)癥，由于其損傷隱匿，診斷和治療較為困難，病死率較高。筆者通過對我科收治的2例醫(yī)源性膽管損傷患者的診治經(jīng)歷進行回顧性介紹，并對該病的診治進行分析，以期為臨床醫(yī)生提供借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，54歲，因先天性膽管擴張癥Ⅳ型，于2017年3月在我院全麻下行囊腫切除、肝門部膽管成型、膽管-空腸Roux-en-Y吻合術，術中探查膽總管下段后，電子膽道鏡在觀察膽道下段、后壁發(fā)現(xiàn)破口，破口大小約3 mm，并發(fā)現(xiàn)脂肪組織，為進一步確定是否存在膽道穿孔，遂行注水試驗，發(fā)現(xiàn)十二指腸降部腹膜水腫，美藍染色確定破口處后，行膽管修補術。

1.2 病例2 患者男，57歲，因膽囊結石于2018年3月在外院行腹腔鏡下膽囊切除術，術后第1天即出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱及右上腹脹痛，1周后轉入我院后經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)確認膽總管完全中斷、肝內(nèi)膽管不顯影。行狹窄段膽管切除、膽管端-端吻合術。經(jīng)過及時有效治療，2例患者均痊愈出院，除住院時間較長外(3周)，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪半年未出現(xiàn)膽道狹窄及膽管炎，生活質(zhì)量良好。

2 討論

2.1 膽管損傷原因 醫(yī)源性膽管損傷大多于膽囊切除術中發(fā)生，其次為膽總管探查，少數(shù)為胃切除及胰腺手術等。我科診治的2例患者分別系前兩種原因。自1882年Langenbuch首次施行膽囊切除術以來，肝外膽管損傷便成為該手術的并發(fā)癥，雖然隨著手術技術的不斷提高，膽管損傷發(fā)生率有所降低，但不同膽囊切除術其膽管損傷發(fā)生率相近，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展、患者數(shù)量增多導致膽管損傷發(fā)生率不斷升高[1]。造成膽管損傷的因素較多：急性膽囊炎致膽囊充血水腫或慢性炎癥致膽囊萎縮、粘連、纖維化，進而造成與十二指腸或結腸形成內(nèi)瘺致膽囊三角解剖不清，手術醫(yī)生誤將膽總管或者右肝管認作膽囊管切除；腹腔鏡操作因技術不熟練可引起膽管電灼傷；其他原因，如胃癌、消化性潰瘍致局部粘連、浸潤致密，改變了膽管、肝動脈、門靜脈的解剖關系，術中強行分離易損傷膽管；膽總管探查術由于醫(yī)生操作不熟練可引起膽管損傷；經(jīng)導管動脈化學栓塞(TACE)時，栓塞操作失誤(非超選擇性栓塞、注入栓塞劑量過大、注入速度過快使栓塞劑在肝動脈內(nèi)逆流)，亦是造成廣泛的肝內(nèi)和外膽管損傷的原因[2]；胃切除治療十二指腸球部潰瘍時亦可導致膽道損傷，其原因為結扎胰十二指腸后動脈后，膽總管末端血供障礙而繼發(fā)纖維瘢痕性攣縮。

2.2 膽管損傷診斷

2.2.1 術中膽管損傷的診斷 膽道鏡直視下膽道探查雖可降低膽管損傷的發(fā)生率，但不能完全避免膽管損傷，出現(xiàn)以下情況需考慮有膽管損傷：①經(jīng)T管注水發(fā)現(xiàn)十二指腸側腹膜水腫、溢液；②經(jīng)T管注入美藍試劑后出現(xiàn)腹膜后、十二指腸壁局灶性藍染；③膽道鏡下發(fā)現(xiàn)膽總管壁有破損或發(fā)現(xiàn)腹膜后脂肪組織；④探條擴張后膽道出血。本文中病例1即術中膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下段后壁約3 mm破口，通過注水試驗和注射美藍試劑后確診。

2.2.2 術后膽管損傷的診斷 膽道探查術后仍需嚴密觀察患者是否發(fā)生膽管損傷，因為一旦發(fā)生膽管損傷，往往損傷平面較高，其后果極其嚴重，因此術后出現(xiàn)以下癥狀應考慮有膽管損傷：①寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，經(jīng)抗生素治療無效；②持續(xù)右上腹脹疼痛伴背部或腰部疼痛；③腹膜炎伴腰背部叩痛；④引流管流出黃色膽汁或消化液；⑤術后T管造影，造影劑位于膽道系統(tǒng)以外；⑥腹部CT檢查示后腹膜低密度病灶。

2.3 膽管損傷的治療 膽管損傷若能及時發(fā)現(xiàn)并合理治療，可獲得滿意的效果。膽管損傷患者多在術后6周再次行手術治療，通過充分引流及抗炎等保守治療降低肝門部周圍炎癥及感染，減輕組織水腫狀態(tài)以降低修補術后膽瘺等發(fā)生風險；但對僅存在膽管梗阻而無膽瘺或感染的患者，可在早期即再次行膽管修補術。手術應遵循“去除病灶，通暢引流”的原則。通過膽道鏡確定膽管損傷，若無膽總管下段狹窄及其他病變存在，可直接修補膽總管破損、放置T管引流，并在縫合部位放置引流管，還要注意可能存在多發(fā)損傷，修補后再次做注水試驗[3]。如合并十二指腸穿孔，應及時修補，并在修補處放置引流管。病變嚴重者據(jù)病情亦有行胰十二指腸切除的報道。若膽總管下段存在難以解除的狹窄、梗阻建議行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術。本文病例1行修補術治療，術后第2天肝腎隱窩引流出500 mL淡血性液，此后引流量逐漸減少，淀粉酶水平始終低于上限值的2倍，并輔以抑制胰酶等治療，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；術后T管造影及膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)膽瘺，順利拔出T管。本文病例2，術中切除狹窄段膽管后，發(fā)現(xiàn)兩殘端尚可吻合，術后T管造影及膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，恢復良好。對于術中未能及時發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理則較為棘手，多因膽瘺或十二指腸瘺繼發(fā)腹膜后感染，病情多危重，即便處理得當，病死率亦較高。在此強調(diào)術中操作應細致認真，離斷組織前需反復辨認解剖關系。術中尚需精準止血，勿在血泊中盲目止血而造成副損傷。一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷應及時妥善處理，爭取術中一期縫合修補加做T管引流。

2.4 醫(yī)源性膽管損傷的預防 首先，臨床醫(yī)師應熟悉膽道的解剖結構，由于膽道解剖變異較多，術前仔細閱讀患者磁共振胰膽管造影(MRCP)十分必要。術中必須時刻保持警醒，加強和提高相關知識的認知度[4]。其次，認真進行術前討論，為患者制定周詳?shù)氖中g方案，以便在術中對實際情況進行正確判斷，如有異常采取有效手術措施[5]。最后，應提高外科醫(yī)師的手技，如采取經(jīng)驗交流等方式，以便豐富經(jīng)驗，降低膽管損傷的發(fā)生率[6]。

3 小結

認真對待每例膽道手術患者，尤其是膽囊切除手術，術中仔細辨認膽管及血管的解剖關系，在確認膽囊管及膽總管、右肝管的關系后再切斷膽囊管。結扎或切斷膽囊管時應避免過度牽引而導致膽管牽拉成角。較為復雜的腹腔鏡膽囊切除，應適時中轉開腹或者進行膽囊造瘺。離斷組織時注意熱能效應所造成的膽管損傷。多次膽道手術或肝門部粘連嚴重者，離斷任何肝門部組織前應反復檢查其走形，忌粗暴操作，安全、準確才是手術的關鍵。同時，再次強調(diào)術中膽道鏡的作用，它可以使膽道探查變得清晰、直觀、安全，從而使膽道外科醫(yī)師處理復雜膽道時更加得心應手。綜上，醫(yī)源性膽管損傷重在預防，提高臨床醫(yī)師對膽管損傷的認識，早發(fā)現(xiàn)并及時治療膽管損傷，可取得較好的治療效果。