周 鑫 李一銘 翁志偉 施俠威 張宇忠 金竹青

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，浙江 杭州 310053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

腦缺血是威脅人類健康的幾項(xiàng)重大疾病之一，在所有引起死亡的臨床疾病中排第2位，在引起永久性致殘疾病中排第1位，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1-2］。但迄今為止，仍然沒有公認(rèn)有顯著療效的神經(jīng)修復(fù)和保護(hù)藥物治療腦缺血。據(jù)《素問·生氣通天論》記載“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。古人認(rèn)為瘀血阻絡(luò)，血行不暢，筋骨肌肉失養(yǎng)，故生半身不遂、口眼歪斜諸癥。腦絡(luò)“瘀血去則脈道通”，“足得血?jiǎng)t能步，掌得血?jiǎng)t能握”［3］。近代醫(yī)家張錫純亦認(rèn)為“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關(guān)系，加此通氣活血之品，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯，則偏枯痿廢者自易愈也”［4］。故中醫(yī)常用活血化瘀法、通暢血脈治療腦缺血。

活絡(luò)效靈丹即源于張錫純的名著 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，是活血化瘀的代表方之一。原方由4味中藥組成，即當(dāng)歸、丹參、乳香及沒藥，各三錢?！盎罱j(luò)”本意活血祛瘀、通絡(luò)止痛?！靶ъ`丹”說明其效力之強(qiáng)。該方臨床應(yīng)用廣泛，主治氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)受阻，中醫(yī)證候如癖瘕、心腹疼痛、腿疼臂疼、內(nèi)外瘡瘍、一切臟腑積聚、經(jīng)絡(luò)湮淤等，也包括對(duì)腦缺血的治療。本研究將從活絡(luò)效靈丹整方的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、主要活性成分的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和整方的臨床實(shí)驗(yàn)的角度出發(fā)，提出目前活絡(luò)效靈丹研究中存在的問題和研究思路，以期對(duì)今后的研究有所裨益。

1 活絡(luò)效靈丹防治腦缺血的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

金竹青等研究表明，有效劑量的活絡(luò)效靈丹可以明顯抑制腦缺血急性期腦組織炎癥信號(hào)通路核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）磷酸化反應(yīng)，通過抑制缺血腦組織炎癥反應(yīng)，縮小大鼠缺血再灌注損傷腦梗死范圍，改善腦缺血神經(jīng)功能缺失癥狀［5］。Yu H等研究顯示，活絡(luò)效靈丹可以通過抑制炎癥因子的產(chǎn)生，顯著改善風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀［6］。韓向東等研究顯示，活絡(luò)效靈丹對(duì)心肌細(xì)胞缺氧/復(fù)氧損傷有明顯保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與清除氧自由基、抗脂質(zhì)過氧化、上調(diào)Bcl-2 mRNA和下調(diào)Bax mRNA表達(dá)等有關(guān)［7］。鄧茹月等研究表明，活絡(luò)效靈丹參與調(diào)節(jié)血脂代謝，抗動(dòng)脈粥樣硬化，在臨床上治療高脂血癥、冠心病、高血壓及其他心腦血管疾病療效顯著［8］。

2 活絡(luò)效靈丹活性成分防治腦缺血的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

2.1 當(dāng)歸主要活性成分對(duì)腦缺血的影響

2.1.1 阿魏酸 阿魏酸是當(dāng)歸、川芎共有的單體成分，臨床常將其制成鈉鹽。阿魏酸能抑制TLR4/MyD88信號(hào)通路、抑制Ca2+內(nèi)流等起到抗氧化和抗凋亡作用［9］。阿魏酸通過增強(qiáng)GABA（B1）受體表達(dá)來抑制細(xì)胞凋亡［10］。

2.1.2 當(dāng)歸多糖 當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸的水溶性成分，具有明顯的補(bǔ)血活血、免疫促進(jìn)、抗腫瘤、抗輻射損傷等廣泛的藥理活性［11］。當(dāng)歸多糖能顯著降低大鼠海馬神經(jīng)元Caspase-3及Bax的量，增加Bcl-2的量，抑制神經(jīng)元凋亡［12］。當(dāng)歸多糖能升高Claudin-5、ZO-1含量，降低血腦屏障通透性，減少腦梗死體積［13］，促進(jìn)缺血腦組織血漿灌注、缺血半暗帶微血管新生［14］。

2.1.3 藁本內(nèi)酯 藁本內(nèi)酯為當(dāng)歸揮發(fā)油中含量較高的活性成分之一。當(dāng)歸藁本內(nèi)酯抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)皮層和海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞［15］。藁本內(nèi)酯減少海馬CA1、CA2區(qū)神經(jīng)元的丟失，降低膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)［16］。

2.2 丹參主要活性成分對(duì)腦缺血的影響

2.2.1 丹參酮類 丹參酮為脂溶性的二萜醌類化合物，主要包括丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB、隱丹參酮等。其中，丹參酮ⅡA含量最高，對(duì)短暫的局灶性腦缺血［17］以及永久性局灶性腦缺血都表現(xiàn)出較好的保護(hù)作用［18］。其機(jī)制主要有二，一是通過抑制GFAP產(chǎn)生，減輕過量膠質(zhì)細(xì)胞炎性反應(yīng)，上調(diào)神經(jīng)元內(nèi)三磷酸腺苷酶（ATPase）與蛋白質(zhì)二硫化異構(gòu)酶（PDI）表達(dá)，從而改善腦能量代謝［19］。二是抑制糖氧剝奪/再灌注處理后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Nod受體蛋白3（NLRP3）信號(hào)通路分子表達(dá)［20］。丹參酮ⅡB降低谷氨酸、減少N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR1）通道蛋白表達(dá)，促進(jìn)腦缺血神經(jīng)功能恢復(fù)［21］。

2.2.2 丹參素（鈉） 丹參素是丹參中的主要水溶性有效成分，常將其制成鈉鹽以提高其穩(wěn)定性。其抗腦缺血機(jī)制可能涉及以下途徑：抑制神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的產(chǎn)生，減少過量一氧化氮（NO）產(chǎn)生［22］；能使腦損傷組織超氧化物歧化酶（SOD）含量升高，丙二醛（MDA）含量降低，減輕大腦氧化損傷［23］；激活PI3K/Akt信號(hào)通路抑制細(xì)胞凋亡，減少腦梗死體積和死亡神經(jīng)元數(shù)量，達(dá)到降低腦損傷的作用［24］。

2.2.3 丹參其他成分 丹參多酚酸（鹽）也是丹參中主要水溶性有效成分，能穿透血腦屏障。其抗腦損傷機(jī)制可能通過抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化，抑制TLR4/NF-κB信號(hào)通路［25］。丹參乙酸鎂能明顯抑制腦缺血損傷神經(jīng)細(xì)胞凋亡，其機(jī)制與抑制DADPH氧化酶（NOX）活性，減少H2O2的生成有關(guān)［26］。乳香的主要活性成分乳香酸具有抗炎、抗菌、抗腫瘤等作用［27］；沒藥具有抗腫瘤、抗微生物、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用［28］。但目前對(duì)于乳香、沒藥在抗腦缺血作用方面尚鮮有報(bào)道。

3 活絡(luò)效靈丹單體制劑的臨床應(yīng)用研究

活絡(luò)效靈丹單體制劑臨床應(yīng)用廣泛，如丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、復(fù)方丹參注射液、注射用丹參多酚酸鹽、阿魏酸鈉注射液等，在治療腦缺血臨床試驗(yàn)中均取得了一定療效。在研究方法上，定量檢測(cè)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化并結(jié)合臨床療效，能更客觀地反映臨床治療效果。部分研究是治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加予相應(yīng)的單體制劑，其療效往往明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，體現(xiàn)了單體制劑的明顯療效。在臨床機(jī)理方面，發(fā)現(xiàn)中藥單體制劑能調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少血栓形成，調(diào)整脂質(zhì)代謝，抑制炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡，改善神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)等。顧平等采用對(duì)照組常規(guī)治療（調(diào)控血壓、血糖、抗感染、曲克蘆?。委熃M采用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液加常規(guī)治療，較之對(duì)照組，治療組血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、白細(xì)胞介素-8（IL-8）含量降低，對(duì)照組有效率79.17%，治療組93.15%［29］。李中方等采用對(duì)照組阿司匹林腸溶片加常規(guī)治療（抗凝、抗血小板聚集以及降纖、維持水電解質(zhì)平衡等），治療組采用復(fù)方丹參滴丸加常規(guī)治療，較之對(duì)照組，治療組卒中量表（NIHSS）評(píng)分顯著降低，生活質(zhì)量量表（SF-36）顯著升高，對(duì)照組有效率為97.87%，治療組為 87.23%［30］。王光浩等［31］采用對(duì)照組丹參注射液加0.9%氯化鈉注射液，治療組采用阿魏酸鈉加0.9%氯化鈉注射液，較之對(duì)照組，治療組總膽固醇、甘油三酯、全血黏度、血漿黏度降低，阿魏酸鈉治療急性腦梗死的臨床療效優(yōu)于丹參。文貴斌等在無對(duì)照組情況下，采用注射用丹參多酚酸鹽加常規(guī)治療腦缺血，取得了使外周血中凋亡分子Bcl-2的mRNA表達(dá)量及血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）mRNA 表達(dá)量顯著升高，BAX、Caspase-3的mRNA表達(dá)量以及血清中丙二醛（MDA）、8-羥基脫氧鳥苷酸（8-OHdG）、8-異前列腺素 F2α（8-ios-PGF2α）的含量顯著降低，臨床癥狀改善的效果［32］。徐英姿等采用對(duì)照組常規(guī)治療（抗血小板治療、調(diào)脂治療），治療組采用當(dāng)歸注射液加常規(guī)治療，對(duì)照組有效率93.75%，治療組 75.00%［33］。

4 活絡(luò)效靈丹防治腦缺血存在的問題及研究思路

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦缺血的發(fā)生涉及虛、瘀、痰、熱、風(fēng)，其中瘀血內(nèi)阻是關(guān)鍵，從“瘀”致“炎”是由中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)換為西醫(yī)炎癥病理機(jī)制的樞紐。治療時(shí)采用活血化瘀法阻止腦缺血-瘀血-炎癥-血栓-再缺血腦損傷的進(jìn)程，有效改善腦缺血預(yù)后，降低病死率及病殘率［34］。活絡(luò)效靈丹作為活血化瘀代表方，其成方及其活性成分在抗脂質(zhì)過氧化、抑制細(xì)胞凋亡、減輕腦組織炎癥反應(yīng)等方面都有顯著的功效。研究表明，中藥復(fù)方的療效優(yōu)勢(shì)很明顯，活絡(luò)效靈丹中的當(dāng)歸、丹參也具有多靶點(diǎn)的作用優(yōu)勢(shì)。為了此項(xiàng)研究更好地開展，筆者有如下想法，以期與各位學(xué)者交流。

4.1 活絡(luò)效靈丹組分的配比研究

活絡(luò)效靈丹歷史悠久，效果確切，其各組分配比變化有一定規(guī)律，適用于不同的病情證候。中藥配比變化是方劑作用變化的核心，為得到成分清晰、劑量明確和靶點(diǎn)特異的新復(fù)方制劑，今后應(yīng)在整體藥物比例基礎(chǔ)之上開展單體成分的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，以組效關(guān)系為基礎(chǔ)，優(yōu)化設(shè)計(jì)，從單體活性成分的機(jī)制研究中進(jìn)一步優(yōu)化復(fù)方配比，以顯著提高中藥復(fù)方的藥學(xué)質(zhì)量，即減量不減效，促進(jìn)中藥制劑現(xiàn)代化。

4.2 活絡(luò)效靈丹活性成分的靶向治療

活絡(luò)效靈丹的活性成分表現(xiàn)出抗脂質(zhì)過氧化、抑制細(xì)胞凋亡、減輕炎癥反應(yīng)、降低血腦屏障通透性、減輕腦水腫、促進(jìn)微血管新生、改善能量代謝等多方面有益于防治腦缺血的藥理作用，在理論上印證了活絡(luò)效靈丹具有多靶點(diǎn)防治腦缺血作用的現(xiàn)代物質(zhì)基礎(chǔ)。但以上實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)論并不能得出活絡(luò)效靈丹的主要成分的真正靶點(diǎn)，因?yàn)樽屑?xì)閱讀這些文獻(xiàn)，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中并未嚴(yán)格使用陽性對(duì)照和陰性對(duì)照，作者得出的是相關(guān)關(guān)系，并非因果關(guān)系。也就是說，當(dāng)前并沒有一個(gè)活絡(luò)效靈丹的單體成分有清晰的靶點(diǎn)，其藥理作用往往是單體藥效的終末表現(xiàn)。今后應(yīng)有嚴(yán)格科學(xué)設(shè)計(jì)下得出靶點(diǎn)的定性研究，其次探究量-效關(guān)系規(guī)律，促進(jìn)臨床有效經(jīng)方內(nèi)涵的現(xiàn)代化，為創(chuàng)新藥物和中醫(yī)治法治則的發(fā)展提供依據(jù)。

4.3 活絡(luò)效靈丹臨床預(yù)防腦缺血的新視角

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“不治已病治未病，不治已亂治未亂”。目前諸多研究表明，活血化瘀中藥治療腦缺血療效肯定，但用其預(yù)防腦缺血的研究工作尚未發(fā)現(xiàn)。其實(shí)，古今醫(yī)案記載的預(yù)防性應(yīng)用的個(gè)案比比皆是，只是缺乏系統(tǒng)性研究。根據(jù)中醫(yī)特色，開展活絡(luò)效靈丹預(yù)防腦缺血的研究以降低腦卒中的發(fā)病率尤其迫切。當(dāng)前，完全可以在臨床上設(shè)計(jì)有腦動(dòng)脈硬化、高血壓腦血管病史的中風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防使用活絡(luò)效靈丹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察其降低腦卒中的效果和副作用的風(fēng)險(xiǎn)和效益比，以便指導(dǎo)大規(guī)模臨床試驗(yàn)。

4.4 活絡(luò)效靈丹基礎(chǔ)研究的新思路

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸主要活性成分阿魏酸鈉在促進(jìn)腦缺血再灌注后神經(jīng)功能恢復(fù)的作用強(qiáng)于當(dāng)歸，能有效減小腦梗死體積、控制腦含水量、改善腦水腫［35］，但臨床上在腦缺血急性期較少使用中藥單體制劑進(jìn)行治療?；罱j(luò)效靈丹復(fù)方的療效不容忽視，這是我們進(jìn)行中醫(yī)藥研究的根本基礎(chǔ)，當(dāng)務(wù)之急是真正找出該方中起效的單體和其作用靶點(diǎn)及有效劑量。拆方研究、有效成分研究、單體研究的目的是明確活絡(luò)效靈丹的有效組分、有效成分和單體成分的清晰靶點(diǎn)和有效劑量，為整方各組分協(xié)同作用奠定基礎(chǔ)，亦為復(fù)方配伍的研究埋下伏筆。這樣我們?cè)谂寤罱j(luò)效靈丹活性成分、特異靶點(diǎn)及最佳組分配比的同時(shí)，也可發(fā)展出臨床接受度更高的復(fù)方制劑。