羅 蘭 李道成

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦兒中心，廣東 廣州 510405）

妊娠期面癱，是指特發(fā)于妊娠時期的面癱，以起病突然，在著涼或頭面部受冷后、睡眠醒來時發(fā)現(xiàn)單側面部表情肌部分或完全癱瘓，額紋消失，眼裂擴大，鼻唇溝平坦，口角下垂，面部被牽向健側，部分患者有耳后乳突部疼痛，或伴舌前2/3味覺減退或消失，聽覺過敏、言語不清等為主要表現(xiàn)［1］，其發(fā)病率較非孕期高，由于妊娠期孕婦的特殊生理特性而好發(fā)于妊娠晚期，西醫(yī)在治療上趨向于保守治療，如予糖皮質激素、營養(yǎng)神經(jīng)劑、維生素等對癥處理［2］；而孕婦往往懼于藥物的影響而延誤治療時機，甚至留下嚴重的后遺癥，給孕婦帶來極大的困擾。在臨床觀察中，筆者認為針灸治療妊娠期面癱具有效果確切、基本無副作用、無遺留有后遺癥等優(yōu)勢?，F(xiàn)闡述如下。

1 妊娠面癱的歷史淵源

面癱，相當于中醫(yī)學之“口僻”，口僻最早見于《靈樞·經(jīng)筋》［3］，該書云“足陽明之筋，起于中三指，上頸，上挾口……其支者，從頰結于耳前……卒口僻，急者目不和。熱則筋縱，目不開。頰筋有寒，則急引頰移口，有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻”，而妊娠期面癱特指發(fā)生于妊娠期的面癱，可稱之為妊娠口僻或婦人口僻，其最早的論述見于《婦人大全良方·妊娠門》［4］，妊娠中風方論“足陽明之筋上夾于口，其筋偏虛，風因虛而乘之，使其筋偏急不調，故另口僻也”，可見中醫(yī)學對妊娠口僻的認識由來已久。

2 妊娠面癱的病因病機——妊娠面癱內、外因之氣血虧虛、風寒諸邪外襲

從整體來看，任何疾病的形成都有2方面原因，妊娠面癱亦是如此?！饵S帝內經(jīng)》有“正氣存內，邪不可干”及“邪之所湊，其氣必虛”的論述，即正氣充足、暢達時人的身體才能保持陰陽平衡狀態(tài)，縱使風寒濕邪侵襲，軀體亦可驅邪外出，達到正勝邪退。

2.1 內責之于氣血虧虛 《婦人大全良方》載曰“夫四時八方之氣，為風也……若從其鄉(xiāng)來者，長養(yǎng)萬物；若不從其鄉(xiāng)來者，名為虛邪，賊害萬物，人體虛則中之。若風邪客于皮膚，入于經(jīng)絡，即頑痹不仁；若入于筋脈，夾寒則攣急僻”。妊娠患者精血下行以養(yǎng)胎兒，頭面部精血虧虛，精血不能上舉于面，“妊娠體虛，受風而傷太陽之經(jīng)絡，后復遇風寒相搏”，陰血難于灌注面部經(jīng)絡，經(jīng)脈失養(yǎng)，筋肌受邪而氣血痹阻，筋脈功能失調，筋肉失于約束，發(fā)為口僻。正如清·林佩琴《類證治裁》［5］載曰“口眼斜，血液干涸，不能榮潤筋脈也”；清·喻嘉言《醫(yī)門法律》［6］載“口眼斜，面部氣血不順也”是也。

2.2 外囿于風寒諸邪外襲 自古以來口僻之外因學說分為“風邪入脈說”“寒熱邪壅滯說”，巢元方之《諸病源候論》［7］曰“偏風口，體虛受風，風入于挾口之筋者也，足陽明之筋上夾于口，其筋偏虛，風因虛而乘之，使其筋偏急不調，故另口僻也”；李梴在《醫(yī)學入門》［8］中指出“風邪初入反緩，正氣凡急，以致口眼斜”，諸醫(yī)家明確指出口僻病因責之于患側感受風邪使經(jīng)筋弛緩而發(fā)病；而寒熱邪壅滯說的擁躉者認為，寒熱因其特性，傷及經(jīng)脈氣血致阻滯不通，燔灼肝經(jīng)，損耗陰液，致使筋脈失其滋養(yǎng)濡潤而致病。

筆者認為，六淫之邪氣，致病有其獨特的選擇性及易感性，如“風為百病之長”，可獨自為?。弧捌湫陨菩卸鴶?shù)變”，亦可夾寒、夾火等相兼而為病，風寒之邪氣皆可使筋脈攣急、縱馳而發(fā)為口僻；但究其病機，不離風、寒二性也，巢氏言“風邪入于足陽明，手太陰之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口僻、言語不正，而目不能平視”。其病因病機、轉歸當辨證而論，不可一言以蔽之。

3 妊娠期面癱的治療

妊娠作為一個特殊的生理時期，妊娠期用藥關系到下一代的身心健康，在用藥方面臨床醫(yī)師要從母嬰2方面考慮，權衡利弊。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，具有簡便驗廉的效果，常被作為妊娠期面癱的首選治療方法。

3.1 針刺治療 古語云“急則治其標、緩則治其本”。本病的治療當按病程之長短來選擇治療方案，急性期以祛風散寒為主，取穴以少為佳，手法以淺刺激為主，以免引邪深入；恢復期宜邪正兼顧，驅邪而不傷正，泄熱而不傷陽，遠近結合；后遺癥期則重在溫經(jīng)通絡，調理氣血。選穴當以局部選穴為主，《針灸甲乙經(jīng)》［9］載“口僻，顴髎，齦交及下關主之”“口不禁水漿，僻，水溝主之”“口僻噤，外關主之”“目痛，口僻，涙目不明，四白主之”“口緩不收，不能言語……地倉主之”。無獨有偶，秦章輝等統(tǒng)計總結治療口僻的常用選穴，發(fā)現(xiàn)翳風、頰車、顴髎、合谷、地倉、迎香、下關、魚腰、陽白、攢竹為最常用的穴位［10］；而翳風被認為是治療口僻之主穴，陳興良等認為翳風穴位于耳后，是面部神經(jīng)出莖乳孔處，其深部為面部神經(jīng)干，針灸可促進消除莖乳孔局部水腫，解除面神經(jīng)壓迫，促進神經(jīng)功能恢復［11］；鄒蓓蕾總結辜孔進教授治療妊娠面癱經(jīng)驗，總結出以患側翳風、牽正、四白、陽白、太陽、地倉、睛明為主穴的“妊娠面癱七針”［12］；張蕾等以患側面部經(jīng)穴為主，并根據(jù)不同兼證而辨證加減選穴，治療妊娠期面癱患者12例均痊愈，治愈率達100%［13］。同時應避免使用有催產效果的穴位，如“合谷”“三陰交”等穴，以免鼓動胎氣，驟然下胎，損傷母兒。

3.2 灸法治療 古語有云“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅是也，治之先宜養(yǎng)血，然后祛風，無不愈者”“寒者溫之”；艾灸作為面癱的治療方法之一，具有溫煦、祛風、散寒、通絡、升陽、固脫等作用，治療范圍廣泛，效果確切，懸灸、隔姜灸、溫針灸［14］皆可以選用。劉琨等認為口僻因“寒邪侵襲，經(jīng)脈陷下”，在癥狀上具有遲緩、下垂的特點，在病機上具有脈絡空虛、風寒入絡的特點，分別從表象和機制方面與“陷下”相契合，倡導應用灸法治療口僻，詮釋了“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”的內涵［15］。然妊娠期血氣下養(yǎng)胞胎，精血不能上榮，素體虧虛，在治療的過程中，醫(yī)師宜操作輕柔，孕婦宜放松軀體、舒緩精神，盡量避免疼痛、劇烈刺激等造成孕婦精神緊張，以致胎動不安，甚至早產。

4 治驗舉隅

患某，女性，27歲，因“停經(jīng)35+4周，左耳脹悶感1周，右側口角歪斜1 d”于2017年10月10日就診，預產期為2017年11月10日；患者2017年10月3日乘坐飛機后出現(xiàn)左耳脹悶閉塞感，伴疼痛，自覺左耳聽力下降，無耳鳴，無異常分泌物排出，電耳鏡示左耳鼓膜充血、內陷、呈積液，2017年10月9日晨起出現(xiàn)口角向右側歪斜，左側鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，左側眼瞼不能閉合，左側額紋消失，眼裂0.2 cm，左側顏面部感覺減退，舌淡紅，苔白，脈浮滑。患者及其家屬考慮其處于妊娠時期，恐孕期用藥對胎兒造成影響，故求診于我院要求針灸治療，觀其脈癥，辨證為面癱—風寒阻絡證。治法以祛風散寒、溫經(jīng)通絡?；颊呱袨榧毙云冢x穴以顏面局部為主，主穴選患側翳風、太陽、承泣、頰車、耳門、列缺，口角歪斜加地倉穴，鼻唇溝變淺加迎香穴，顏面部感覺減退加陽白、顴髎穴，風寒較重加印堂穴，耳脹、聽力下降加用聽宮、聽會穴。操作方法為毫針淺刺，補瀉手法為捻轉瀉法，得氣后留針20 min，出針后予清艾條回旋灸患側太陽、耳門、迎香、頰車穴，以施灸部位有較強的溫熱感而無灼痛感為度，每次20 min，每日1次，10 d為1個療程，間歇2 d。配合甲鈷胺注射液0.5 mL雙側足三里交替穴位注射，并囑患者佩戴口罩等避免面部受寒、避免用眼過度。治療1個療程后口角歪斜、左側顏面部麻木，耳部脹悶不適等癥狀即緩解明顯。治療3個療程后諸癥皆愈，2017年11月20日順產1子，產后隨訪3個月無特殊。

按語：該患者長居嶺南地區(qū)，因由南往北，氣候變化較大，感受北方冬月非時之邪氣，又因孕期精血下行，頭面部精血虧虛，風寒之邪氣乘虛入中面部經(jīng)絡而發(fā)為僻，即巢氏言“風邪入于足陽明手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口僻”，辨證為面癱—風寒阻絡證，選穴以患側陽經(jīng)穴位為主，取其多氣多血、振奮機體陽氣之功用，疏調局部筋絡氣血、活血通絡。翳風為手足少陽經(jīng)交匯穴位，《針灸大成》［16］載曰“口僻不正，失欠，口不開，翳風主之”，是臨床上常用的牽正穴；太陽為經(jīng)外奇穴之一，是祛風散寒、通絡之要穴；取四穴總歌之“頭項尋列缺”療頭面諸疾；承泣穴，為足陽明胃經(jīng)的起穴，亦為氣血運行的起穴，《針灸資生經(jīng)》七卷［17］載“承泣治口眼斜、目瞬面動牽動口眼，地倉治偏風口，目不得關，失音不能語……水漿漏落”，故伍以承泣、地倉；頰車，意指運送胃經(jīng)的五谷精微氣血循經(jīng)上頭；耳門，意指三焦經(jīng)氣血出入之門戶，輸調局部經(jīng)絡氣血，條暢氣機。治療以毫針淺刺，行瀉法以祛除經(jīng)絡之邪氣，另以回旋灸溫通經(jīng)絡、直達病所，以解筋脈拘急攣痹，同時以甲鈷胺行足三里穴位注射營養(yǎng)神經(jīng)、濡養(yǎng)筋脈，補虛的同時又增強驅邪之功效，加速對乖吝邪氣的祛除，實現(xiàn)“正氣存內，邪不可干”。

5 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，妊娠期面癱作為孕期急重癥之一，其機制可能與孕期黃體酮和雌激素水平增高，導致咽鼓管等黏膜腫脹和功能紊亂相關［18］，面神經(jīng)損傷的程度及發(fā)病后就診時間均能影響患者的預后，早期通過針灸治療，可以擴張顏面部局部血管，改善局部血液循環(huán)，吸收局部炎性水腫，減輕面神經(jīng)受壓，增強神經(jīng)組織代謝，降低神經(jīng)變性，從而提高神經(jīng)的興奮性，使面神經(jīng)得以快速恢復，縮短病程。

筆者認為，罹患該病患者多為年輕育齡期女性，對自身外觀、優(yōu)育訴求較高，因缺乏對本病的正確認識，心理上易產生焦慮不安等情緒，又恐于對手術、激素治療等對母胎的危害而失治、延治，導致出現(xiàn)顱內感染等嚴重并發(fā)癥，甚至危及母胎生命；即情志為病，憂傷肺，思傷脾，生化乏源，精微物質輸布障礙，久之則易影響母胎，故治療過程中注重對患者的心理疏導十分重要。該患者起病急驟，發(fā)病誘因明顯，診斷確切，治療迅速，收效喜人，通過針灸疏通局部經(jīng)絡氣血，祛邪而不傷正，同時注意日常攝生調理，固護正氣，最終達到“妊母有病，而致胎氣不安者，但治母病，其胎自安”。