高 莉 李 菁 侯 薇 徐 璐 蘇 濤 徐俊艷 徐 芳 指導(dǎo) 張 雄

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000）

鼻竇炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床發(fā)病率達(dá)10%，在鼻病中達(dá)23.5%。西醫(yī)治療鼻竇炎主要以抗過(guò)敏、抗感染、減充血、促排黏液、手術(shù)等方式治療。雖然短期療效顯著，但有易反復(fù)發(fā)作、產(chǎn)生耐藥性、手術(shù)費(fèi)用高甚至術(shù)后復(fù)發(fā)率高等弊端［1］。張雄教授是陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)耳鼻喉科疾病的治療與研究30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療耳鼻喉科各種疾病有自己的獨(dú)特方法，療效顯著。筆者有幸侍診左右，得到啟發(fā)，闡述老師治療鼻竇炎的臨床經(jīng)驗(yàn)與臨證思路，加深自己對(duì)中醫(yī)治療鼻竇炎的理解，還望同行斧正。

1 抓主癥，用經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)辨證論治

臨床上常見(jiàn)的鼻竇炎一般分為急性期和慢性期，大致包含中醫(yī)的“傷風(fēng)鼻塞”和“鼻淵”。張師認(rèn)為，其病因從中醫(yī)講不外虛實(shí)兩端，其發(fā)病多由于正氣虛損，外感風(fēng)寒濕熱邪氣或飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生蘊(yùn)結(jié)，化生痰濁瘀滯。經(jīng)曰“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，若脾肺虛損則清陽(yáng)無(wú)升難濡頭面官竅，同時(shí)濕熱濁陰不降而蘊(yùn)于頭面官竅，則鼻竅失養(yǎng)又受邪堵塞，終致鼻竇炎。張師認(rèn)為，鼻竇炎的外感因素風(fēng)、寒、濕、熱邪氣中，又尤以熱邪為重，劉完素曰“凡痰涎稠濁者，火熱極甚，銷濁致之然也”。《醫(yī)學(xué)入門》亦曰“鼻淵者，鼻流濁涕，熱甚”。張景岳則言“鼻淵總由太陽(yáng)督脈之火，甚者上連于腦而津津不止，故又名腦漏。此證多因酒醴肥甘或久用熱物，或火由寒郁，以致濕熱上蒸，津液溶溢而下，離經(jīng)腐敗”，亦指明鼻淵的重要發(fā)病因素為熱。王士貞教授認(rèn)為鼻淵一病，始于邪，成于熱，釀膿涕，久致虛，兼痰瘀［2］，劉德榮教授認(rèn)為濕熱痰邪為鼻淵發(fā)病之標(biāo)，故清熱在治療過(guò)程中獨(dú)樹一幟［3］?！侗孀C錄》中治療鼻淵的經(jīng)典方劑取淵湯亦是從清熱利濕角度下手，為后世醫(yī)家所推崇，國(guó)醫(yī)大師干祖望認(rèn)為治療鼻竇炎當(dāng)以清泄膽熱為主［4］。

臨床上鼻竇炎的診斷［5］主要依據(jù)為四大主癥：鼻塞、流涕、頭痛頭昏、嗅覺(jué)減退，專科檢查則見(jiàn)鼻黏膜淡紅或充血腫脹、呈息肉樣變或鼻甲肥大、鼻腔分泌物量多而清稀或呈黏膿性、面頜顱枕不同部位壓痛叩痛。張師認(rèn)為，中醫(yī)治療鼻竇炎應(yīng)當(dāng)辨證論治，在明確疾病的診斷基礎(chǔ)上結(jié)合主癥偏重及兼證特點(diǎn)，臨床上一般多可分為四大證型［6］。1）肺虛寒犯證：以鼻塞甚噴嚏頻、涕量多而清稀或白黏、頭昏頭脹痛為主，兼有肺氣虛或風(fēng)寒外襲的全身癥狀；治宜益肺散寒、通竅止痛，方用蒼耳子散（《濟(jì)生方》）加減，若鼻涕黏多，酌加陳皮、半夏、枳殼等燥濕理氣。2）肺經(jīng)風(fēng)熱證：以鼻塞、涕量多而白黏或黃稠、嗅覺(jué)減退為主，兼有外感風(fēng)熱的全身癥狀；治宜疏風(fēng)清熱、宣肺通竅，方用銀翹散（《溫病條辨》）加減。如涕量多而稠黃，酌加蒲公英、魚腥草、土茯苓等燥濕排膿；如頭痛甚，可酌加蔓荊子、羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)止痛。3）膽腑郁熱證：以鼻涕濃濁量多黃或黃綠伴腥臭味、頭痛劇、鼻塞甚而嗅覺(jué)減退嚴(yán)重為主，兼有肝膽濕熱證的全身癥狀；治宜清泄膽熱、利濕通竅，方用龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減。若涕濃濁黃綠甚，酌加茵陳、木通清熱利濕；頭痛劇烈酌加白芷、石膏清熱止痛。4）脾胃失運(yùn)證：以鼻塞重而持續(xù)、鼻涕量多或白黏或黃稠為主，兼有脾虛不化或濕熱蘊(yùn)結(jié)的全身癥狀；治宜健脾利濕、化濁通竅，方用參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減。如鼻涕帶血，酌加仙鶴草、槐花、白茅根、黃芩等涼血止血；如嚏頻涕清，加重黃芪、白術(shù)、防風(fēng)用量。

故張師強(qiáng)調(diào)，在鼻竇炎的診療過(guò)程中，我們應(yīng)當(dāng)時(shí)刻記住兩點(diǎn)：抓主癥與辨證論治。根據(jù)患者顯著癥狀，鼻塞、流涕、頭痛頭昏、嗅覺(jué)減退中的部分或全部癥狀和鼻部?？茩z查、結(jié)合輔助檢查足以明確診斷，再根據(jù)主癥之偏重及兼證之表現(xiàn)確定證型，處以相應(yīng)治則治法與方藥。張師所選方藥皆為前賢之經(jīng)方，臨證運(yùn)用視病情之偏重加減化裁，靈活運(yùn)用，循古不泥古。如選蒼耳子散為治療五官科諸病諸多證型之方，銀翹散為治療諸病外感風(fēng)熱證之方，龍膽瀉肝湯為治療諸病肝膽濕熱證之方，參苓白術(shù)散為治療諸病脾虛濕盛證之方，均在診斷明確、辨證論治的基礎(chǔ)上辨證應(yīng)用。

張師在臨床上發(fā)現(xiàn)，在鼻竇炎的疾病發(fā)展與診療過(guò)程中，實(shí)證各證型皆離不開“熱”，《名醫(yī)雜著》亦曰“鼻塞……殊不知此是肺經(jīng)有火，邪火甚則喜得熱而惡見(jiàn)寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也”。在虛證中，肺脾氣虛，易受外邪侵襲，致寒氣郁而化熱，脾虛生濕化熱，故本著辨證論治、對(duì)癥治療的原則，清熱思想應(yīng)貫穿治療全程，時(shí)刻注意癥狀的熱證程度與熱勢(shì)發(fā)展趨勢(shì)而給予相應(yīng)藥物。如肺經(jīng)風(fēng)熱證注意清熱散熱，主方基礎(chǔ)上酌加菊花、桑葉、蔓荊子。膽腑郁熱注意清熱排膿，主方基礎(chǔ)上酌加蒲公英、魚腥草、桔梗。脾胃濕熱證注意清熱利濕化濁，主方基礎(chǔ)上酌加薏苡仁、澤瀉、茯苓。肺虛寒犯證注意防止治療時(shí)發(fā)散外邪太過(guò)以致生熱化燥損傷肺陰，因肺為嬌臟、體清虛喜濡潤(rùn)的生理特性，可酌加白薇、玉竹解表滋陰，生地黃清熱生津，以適肺性。張師視疾病癥狀之偏重和不同階段而酌加不同藥物對(duì)癥清熱，體現(xiàn)了既抓“熱”之突出癥狀的整體辨證思想，又體現(xiàn)了清不同“熱”的辨證論治的思想，亦是循古不泥古。

2 活用中藥與針灸，強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)辨證

張師多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，頭頜部疼痛為鼻竇炎患者最為苦惱之癥狀，尤其影響青少年記憶力與學(xué)習(xí)，故就對(duì)癥治療而言，解決患者頭痛為治療之當(dāng)要。就治療全程而言，解決患者頭痛有利于取得患者的信任而為有效治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為經(jīng)絡(luò)因其運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)官竅的生理作用，一旦氣血不通、臟腑功能失常則表現(xiàn)出局部或循行部位的疼痛的病理狀態(tài)，此為中醫(yī)的“循經(jīng)診斷”“分經(jīng)診斷”理論，據(jù)此可根據(jù)鼻竇炎導(dǎo)致的頭痛部位判斷受邪經(jīng)絡(luò)，有利于辨證準(zhǔn)確及對(duì)癥治療。外邪侵犯機(jī)體后阻滯于清竅而致鼻塞及鼻腔分泌物增多無(wú)以排暢，蘊(yùn)結(jié)堵塞，加上經(jīng)絡(luò)不通、經(jīng)氣不利，合而導(dǎo)致與加重頭頜部疼痛。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證論治頭痛淵源已久，臨床應(yīng)用療效顯著，耳鼻喉科可以借鑒用于治療鼻竇炎導(dǎo)致的頭頜部疼痛。西醫(yī)鼻竇炎的分期分型不同則疼痛部位與特點(diǎn)不同，有利于疾病的診斷與治療，此為局部診療思想，體現(xiàn)了西醫(yī)的“精確診斷”與“治病”的理論?，F(xiàn)代醫(yī)家研究也認(rèn)為鼻源性頭痛與原發(fā)性頭痛的診療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格區(qū)分，鑒別診斷很有必要［7］。臨證中，張師指出中醫(yī)講對(duì)癥治療、異病同治，可以借鑒分經(jīng)論治頭痛的思想，活用引經(jīng)藥治療鼻-鼻竇炎之頭頜部疼痛。西醫(yī)的分期分型診療鼻竇炎的觀點(diǎn)與中醫(yī)的“辨證論治”“分經(jīng)論治”等治療鼻竇炎的思想有異曲同工之妙，在臨床診療上遙相呼應(yīng)。故在鼻竇炎的中醫(yī)治療中，本著經(jīng)絡(luò)辨證的原則，發(fā)揮兩大中醫(yī)特色：中藥之引經(jīng)藥的引藥直達(dá)病所的特殊作用及藥對(duì)的相須相使的特殊作用和針灸之穴位的近治、遠(yuǎn)治作用。

引經(jīng)藥在治療頭痛中的應(yīng)用首推古醫(yī)家王好古的《此事難知·鼻淵》中的總結(jié)性論述，其淵源為《湯液本草》的“太陽(yáng)則羌活，少陰則細(xì)辛，陽(yáng)明則白芷，厥陰則川芎、吳茱萸，少陽(yáng)則柴胡”。對(duì)于治療鼻竇炎導(dǎo)致頭痛的引經(jīng)藥的應(yīng)用，中醫(yī)界提出了川芎、柴胡等［8-9］。在此，張師認(rèn)為，雖然鼻竇炎的西醫(yī)頭痛部位與中醫(yī)的頭痛分經(jīng)論治在思想上可類比，中藥的“引經(jīng)報(bào)使”思想可類比于西醫(yī)的“靶向治療”觀點(diǎn)，但在治療上臨床醫(yī)師切勿生搬硬套，比如，西醫(yī)的慢性蝶篩竇炎疼痛若發(fā)生在頭巔頂及顳部就胡亂堆砌吳茱萸、藁本、柴胡、黃芩，而應(yīng)全程貫徹中醫(yī)辨證論治與分經(jīng)論治的思想。同時(shí)還可根據(jù)證型適當(dāng)添加引經(jīng)藥，發(fā)揮中藥的相須相使的作用。如，肺虛寒犯證，可加辛夷、桔梗，取辛夷與蒼耳子合而為通竅藥對(duì)、桔梗引藥上達(dá)頭部之意，又取辛夷祛風(fēng)散寒、桔梗宣肺祛痰功效皆恰適此證型鼻竇炎惡寒、涕多癥狀之意；脾胃失運(yùn)證，可加蒼術(shù)、升麻，取分別具止陽(yáng)明頭痛、引藥上行之意，還取蒼術(shù)健脾燥濕從而減少痰濁鼻涕生成、升麻發(fā)散郁熱而防脾胃失運(yùn)之濕熱蘊(yùn)結(jié)諸癥之意。張炳厚教授［10］認(rèn)為，單味引經(jīng)藥可分為臟腑經(jīng)絡(luò)引經(jīng)藥、疼痛引經(jīng)藥、清熱引經(jīng)藥、藥力走向引經(jīng)藥，并受《傷寒論》經(jīng)方類方的啟迪，創(chuàng)造性地提出并闡述“引經(jīng)方”的概念與應(yīng)用，為我們運(yùn)用引經(jīng)藥引經(jīng)方提供了明確的方向與清晰的思路。

張師認(rèn)為，耳鼻喉科疾病因其發(fā)病為頭面，是清陽(yáng)之會(huì)的特殊部位，又耳鼻咽喉諸竅為五臟六腑之外竅，故鼻病的治療法則皆為宣肺、通竅的治療大法服務(wù)。故臨床醫(yī)師在隨證加減中應(yīng)時(shí)刻注意重用或添加宣肺通竅之品，加上鼻塞為鼻竇炎最重要的癥狀之一，通竅亦為對(duì)癥治療。無(wú)論鼻竇炎是何證型，酌加具有直接或間接治療鼻病功效的藥對(duì)，多能顯效。張師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)鼻病藥對(duì)。對(duì)于鼻淵，鼻塞甚則加重蒼耳子、辛夷花祛風(fēng)通竅藥對(duì)；鼻涕黃稠黏濁則加蒲公英、魚腥草祛瘀排膿藥對(duì)；鼻涕清而量多則加烏梅、訶子收斂止涕藥對(duì)；頭痛甚則加川芎、羌活祛風(fēng)止痛藥對(duì)，皆可取得“四兩撥千斤”之效。張師總結(jié)，諸多經(jīng)典方劑為藥對(duì)，如二至丸、左金丸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯，藥簡(jiǎn)力專，體現(xiàn)中醫(yī)中藥的精而不繁的思想。這與其他醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)不謀而合［11-13］。

針灸治療各科疾病的某些病種有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［14-15］。張師指出，頭面部為三陽(yáng)經(jīng)直接循行的特殊部位，耳鼻喉科治療更應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮針灸治療特色，靈活、創(chuàng)新地將針灸為己所用。針灸治療鼻竇炎的基本原則是清熱宣肺通竅，主穴以局部之印堂、迎香、風(fēng)池和鼻竅所屬臟腑之經(jīng)絡(luò)穴位列缺、合谷，隨證加減配穴，理同方藥之辨證論治，常規(guī)針刺穴位，少商點(diǎn)刺出血。穴位注射法的操作方法為取穴合谷、迎香，每次每穴注射復(fù)合維生素B注射液0.2～0.5 mL，隔日1次；耳針?lè)槿⊙▋?nèi)耳、下屏間、額、肺，毫針刺，間歇捻轉(zhuǎn)或埋針1周。

3 重視肺脾，強(qiáng)調(diào)幼童防護(hù)

臨床上觀察到，兒童鼻竇炎的發(fā)病率居高不下，因年齡小耐受力弱的原因，家長(zhǎng)與醫(yī)師皆傾向于非手術(shù)治療，故中醫(yī)特色治療受到青睞?！度f(wàn)氏家藏育嬰秘訣·五臟論治總論》的“三有余、四不足”理論指出，小兒陰氣、肺脾腎常不足，陽(yáng)氣、心肝常有余，同時(shí)小兒的生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，稚陰稚陽(yáng)、血?dú)馕闯?，且小兒易隨氣候變化等因素而發(fā)病，傳變迅速，故臨床上小兒鼻竇炎發(fā)病就診時(shí)多表現(xiàn)為肺虛寒犯證。但是感受寒邪后，稚陽(yáng)之體質(zhì)加上小兒飲食不知節(jié)制，多食且好肥甘損傷脾胃，水濕不化易蘊(yùn)熱，容易導(dǎo)致病情加重而纏綿難愈。

張師提出，小兒鼻竇炎的治療注意兩大要點(diǎn)：病初防發(fā)展，時(shí)刻顧肺脾。小兒鼻竇炎就診時(shí)外邪多處于皮膚經(jīng)絡(luò)間，未深入臟腑骨髓，病情多處于輕淺階段，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)抓住病情輕淺的時(shí)機(jī)及小兒臟氣清靈易趨康復(fù)的病理特點(diǎn)，有必要且容易阻斷病情發(fā)展?！冻嗨椤费浴按吮刂沃缫玻?dāng)以保肺為君，開郁順氣為臣……清竅無(wú)塞”，可見(jiàn)治療中解表的重要性。這一過(guò)程多使用質(zhì)輕之中藥，如防風(fēng)、蒼耳子、薄荷、蔓荊子等，以祛除邪氣，質(zhì)輕力弱又恰適小兒臟腑嬌嫩的特性，避免藥重而傷害稚體。西醫(yī)解剖學(xué)理論認(rèn)為，鼻竇、鼻腔相通，各個(gè)竇口位置偏近，一腔出現(xiàn)炎癥可引起交叉感染，然后迅速傳播，后果嚴(yán)重，同樣認(rèn)為鼻竇炎應(yīng)及早治療［16］。

同時(shí)，應(yīng)注意小兒是否有肺脾氣虛的表現(xiàn)與癥狀，視病情程度可酌加白術(shù)、黃芪等健脾益肺、甘淡而不壅塞的藥物。病情日久，容易生濕化熱而表現(xiàn)為頭痛劇烈、黏膿黃涕等實(shí)證，亦因肺脾氣虛之根本，可在中藥的配伍原則的指導(dǎo)下適當(dāng)添加健脾消導(dǎo)的藥物，如焦山楂、炒神曲、炒麥芽等，既顧護(hù)脾胃，又兼化濁涕散痰結(jié)之意，此淵源可追溯于李東垣的“脾虛則九竅不通”觀點(diǎn)及創(chuàng)升清降濁法用補(bǔ)中益氣湯治療鼻淵的思想。同時(shí)肺脾二臟在五行理論中為母子相生關(guān)系，脾土母虛則肺金子弱，故治療上采用培土生金法，健脾也即益肺，肺氣通暢又助脾胃升清降濁，肺之外竅鼻竅亦安然，正如經(jīng)曰“肺和則鼻能知香嗅矣”。這與其他國(guó)醫(yī)大家的經(jīng)驗(yàn)有相似之處［17-18］。

4 病案舉例

患某，男性，11歲。2016年9月22日因“間斷鼻塞、流黃膿涕伴頭痛1年余，再發(fā)加重半月”于筆者所在科室就診?；颊?年前感冒后鼻塞、流清涕伴頭昏頭痛，于某醫(yī)院兒科以“感冒”對(duì)癥治療，病情痊愈后停止治療。近1年常因天氣變化甚無(wú)明顯誘因則出現(xiàn)鼻塞伴頭痛，流黃膿涕，嗅覺(jué)時(shí)有減退，于某西醫(yī)醫(yī)院就診，行鼻竇CT（冠位平掃）確診為慢性鼻炎、慢性鼻竇炎，醫(yī)生建議住院手術(shù)治療，家長(zhǎng)考慮患兒年齡而拒絕手術(shù)，要求西藥保守治療，癥狀可緩解但易反復(fù)發(fā)作，影響患兒學(xué)習(xí)與生活質(zhì)量，家長(zhǎng)遂來(lái)我院要求中醫(yī)藥保守治療。門診訴：鼻塞，流黃膿涕，量多，伴頭痛，主要位于眉棱骨、雙顳部，無(wú)明顯時(shí)間規(guī)律，影響睡眠，嗅覺(jué)減退，納食差，大便稍結(jié)，小便黃，舌紅，苔黃厚膩。?？茩z查：鼻腔黏膜充血腫脹，見(jiàn)黃色膿性分泌物，雙側(cè)下鼻甲腫大，鼻中隔尚正，頭頜、眉棱骨壓痛。診斷為鼻窒、鼻淵，屬肺經(jīng)蘊(yùn)熱證，治宜清熱化濁，通竅止痛，方用蒼耳子散化裁：蒼耳子6 g，辛夷花6 g，白芷6 g，蔓荊子6 g，藁本 6 g，川芎 6 g，石膏 15 g，桑白皮 6 g，魚腥草10 g，蒲公英 10 g，桔梗 6 g，澤瀉 6 g，車前子 3 g，焦山楂10 g，神曲6 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，分2次水煎服，特別囑咐少食辛辣刺激、肥甘厚味之品，且應(yīng)多食水果以適初秋溫燥之性。1周后復(fù)診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛鼻塞減輕，有白黏涕，嗅覺(jué)無(wú)明顯異常，視涕量與質(zhì)酌減魚腥草、蒲公英、石膏、車前子，加陳皮6 g，枳殼6 g。經(jīng)1月余42劑中藥治療，病情控制可，3月后隨訪，膿涕、鼻塞、頭痛及嗅覺(jué)減退未有復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患兒為年幼體弱受涼，素有鼻-鼻竇炎潛在疾病，感冒誘發(fā)未予重視，延誤病情，遷延日久，平素不知節(jié)制飲食，恰逢夏季炎熱天氣，終致慢性鼻-鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，證屬肺經(jīng)蘊(yùn)熱，治宜清熱化濁，通竅止痛，方用蒼耳子散加減。方中蒼耳子、辛夷宣肺通竅，為鼻部疾病之經(jīng)典藥對(duì)；白芷、蔓荊子、藁本、川芎分別止陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)頭痛，又川芎引藥上行，多管齊下以止頭痛；肺經(jīng)蘊(yùn)熱日久，鼻涕黃濁黏稠，非石膏、桑白皮之寒涼入肺經(jīng)不能下熱，非蒲公英、魚腥草、桔梗祛瘀排膿不能消涕；澤瀉、車前子清熱利濕，以消小便之黃濁、鼻涕之黃稠；焦山楂、神曲既健脾消食，又兼散結(jié)消濁涕之意。復(fù)診效不更方，黃膿涕漸消為白黏涕，則漸去祛瘀排膿之魚腥草、蒲公英及大辛大寒之石膏，加理氣健脾之陳皮、枳殼，以適病情發(fā)展，及飲食之囑托，皆為適小兒之體質(zhì)、顧小兒之脾胃，1月余而愈，隨訪未復(fù)發(fā)亦是情理之中。

5 小 結(jié)

張師認(rèn)為，鼻竇炎的中醫(yī)治療萬(wàn)變亦有宗，即離不開中醫(yī)基礎(chǔ)理論思想如辨證論治、經(jīng)絡(luò)辨證、從火論治、分期論治、從臟腑論治等思想的指導(dǎo)，離不開中醫(yī)特色療法，如辨證論治基礎(chǔ)上中藥的加減、引經(jīng)藥的運(yùn)用與針灸方式的多樣性和創(chuàng)新性運(yùn)用。醫(yī)師臨床時(shí)當(dāng)多總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，尋找創(chuàng)新突破口，從而發(fā)揚(yáng)繼承中醫(yī)治療鼻竇炎的特色與優(yōu)勢(shì)。