周鳳蕊 李廣明

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450001）

肝性腦?。℉E）是以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征［1］，主要表現(xiàn)以意識(shí)障礙改變?yōu)橹鞯纳窠?jīng)精神癥狀。其中肝性昏迷是肝性腦病中程度最嚴(yán)重的一級(jí)，具有起病急驟，病情危篤，死亡率較高的特點(diǎn)。肝性腦病可歸屬于中醫(yī)學(xué) “昏蒙”“閉證”“郁冒”“譫妄”“癲狂”等范疇［2］，本病因肝失舒暢，脾失健運(yùn)，腸道傳導(dǎo)失常，毒濁停留于腸腑，瘀滯日久化熱，熱毒上擾元神所致［3］。其發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)，易形成陰竭陽(yáng)脫之證候，從而威脅患者身心健康，甚者危及生命。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的理論，急性期給予西醫(yī)及中醫(yī)序貫治療，恢復(fù)期中醫(yī)辨證綜合治療取得了滿(mǎn)意療效，冀為臨床治療肝性腦病提供一定的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 肝性腦病中醫(yī)病因病機(jī)

肝性腦病病位以心、腦受累為主，波及肝、腎等臟腑。心藏神，為五臟六腑之大主，主神明；腦為髓海，為元神之府，心腦受邪，可出現(xiàn)神志不清，昏迷；濕熱、痰濁、瘀血蒙蔽心竅，心神失用可致昏迷；臟腑氣血陰陽(yáng)衰敗，不能濡養(yǎng)心竅，也可引起昏迷；脾胃功能日漸衰微，以致生濕、釀痰、成瘀，濕、痰、瘀交阻反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步影響肝的疏泄功能。濕痰瘀蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)傳臟腑，逆?zhèn)餍陌沙霈F(xiàn)神昏譫語(yǔ)、譫妄狂躁、面目發(fā)黃、大汗淋漓以及出血等危重證候。病機(jī)多為痰濁瘀血阻滯，而致清陽(yáng)不升，濁陰不降；肝腎衰竭，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上蒙心竅所致。病機(jī)有實(shí)有虛，初期以實(shí)證為主，病至后期，元?dú)夂膫?，最終可致正虛邪戀，氣陰衰敗，病情兇險(xiǎn)［4］。肝性腦病患者病情變化迅速，虛實(shí)夾雜，臨床中一定要首先辨別虛實(shí)，方能對(duì)證施治，使患者脫離危險(xiǎn)。

2 肝性腦病西醫(yī)致病因素和發(fā)病機(jī)制

肝性腦病大部分是由肝硬化所引起，在肝硬化的基礎(chǔ)上，許多誘因直接誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有為減緩臨床癥狀而進(jìn)行的大量釋放腹水、大量排鉀利尿、消化道出血、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)及感染等［5］。氨中毒假說(shuō)是肝性腦病目前最重要的發(fā)病機(jī)制［6］。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，γ-氨基丁酸/苯二氮復(fù)合受體假說(shuō)、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、錳中毒假說(shuō)也可能參與肝性腦病的發(fā)病過(guò)程［7］。

3 肝性腦病急性期綜合治療

“急則治其標(biāo)”，肝性腦病急性期應(yīng)以西醫(yī)綜合治療為主，中醫(yī)為輔。誘因誘發(fā)是肝性腦病發(fā)作的重要因素，所以肝性腦病的重要治療措施就是及早發(fā)現(xiàn)，及早去除肝性腦病發(fā)作的誘發(fā)因素，并給予對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療。結(jié)合肝性腦病的發(fā)病機(jī)制，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收，促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝排出，積極控制感染，治療原發(fā)疾病，維持水/電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)遞質(zhì)等治療措施也顯得十分重要。

3.1 積極去除誘因 肝性腦病常常在原有肝臟疾病加重并有某種誘發(fā)因素誘發(fā)而急性發(fā)作。90%的患者在去除誘因后即可控制肝性腦病［8］。在去除肝性腦病發(fā)作誘因的同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防和控制感染。

3.2 降低血氨 一旦肝性腦病發(fā)生，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降血氨藥物，常用藥物有門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、精氨酸。此外，因乳果糖在小腸內(nèi)不被分解吸收，在結(jié)腸內(nèi)被厭氧菌分解為乳酸和醋酸，可以全面降低血氨，故其在治療肝性腦病中也發(fā)揮重要作用。

3.3 輔助治療 腦水腫和顱內(nèi)壓升高是肝衰竭發(fā)展到第4期出現(xiàn)肝性腦病時(shí)常見(jiàn)癥狀與體征［9］。因此甘露醇的使用恰當(dāng)合理，因甘露醇有腎毒性，故應(yīng)避免過(guò)量、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的使用，并注意內(nèi)環(huán)境的紊亂。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，血漿置換、血液灌流、血液濾過(guò)透析、血漿濾過(guò)透析能夠在不同程度上改善肝功能衰竭患者的肝性腦病癥狀［10-11］。對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效或者癥狀反而加重的各種頑固性、嚴(yán)重的肝性腦病患者，應(yīng)及時(shí)行肝移植及肝細(xì)胞移植術(shù)［12］。

3.4 中醫(yī)序貫治療 急性期根據(jù)中醫(yī)辨證，不同證型選用不同的方藥。辨證屬痰濕內(nèi)蘊(yùn)、蒙蔽心神證，患者出現(xiàn)神志昏蒙，黃疸深重，惡心嘔吐，喉中痰鳴，尿黃而少，四肢困重，胸悶脘痞，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈濡滑等癥狀時(shí)，選用菖蒲郁金湯合蘇合香丸加減以化濕除濁、滌痰開(kāi)竅；辨證屬熱毒熾盛、熱擾神明證，患者出現(xiàn)神志昏迷，不省人事，或躁動(dòng)不安，黃疸鮮明，大便秘結(jié)，小便閉，腹脹腹水，衄血或嘔血、便血，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦數(shù)等癥狀時(shí)，選用解毒化瘀方合安宮牛黃丸、紫雪丹加減以清熱解毒、開(kāi)竅醒神。中醫(yī)治療肝性腦病除采用中藥湯劑內(nèi)服外，還有針灸、中藥保留灌腸等特色療法，臨床上也取得了較好的療效。肝性腦病患者昏迷時(shí)可選取合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、水溝、十宣、涌泉穴；煩躁不安時(shí)可針刺神闕、神門(mén)等穴，均采用瀉法治療［13］。其中人中屬督脈穴，督脈絡(luò)腦，取之有開(kāi)竅醒神之功；涌泉可激發(fā)腎經(jīng)之氣，最能醒神開(kāi)竅；十宣穴為陰陽(yáng)經(jīng)交接之處，與合谷相配，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，神門(mén)為手少陰心經(jīng)之原穴，兩穴相配可調(diào)理心氣，安神除煩［14］。灌腸法為通腑開(kāi)竅在臨床中的廣泛應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)，通腑泄?jié)?，濁去正安，開(kāi)竅醒神直達(dá)病所，開(kāi)上通下，交通氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中藥保留灌腸具有抑菌和抗炎、減少毒素生成、保護(hù)腸道黏膜、阻止毒素吸收、利膽退黃、保護(hù)肝細(xì)胞、增強(qiáng)肝臟的解毒功能等作用［15］。

4 肝性腦病恢復(fù)期中醫(yī)辨證綜合治療

“緩則治其本”，治療上應(yīng)祛邪與扶正相結(jié)合，初期以邪實(shí)為主，治療上應(yīng)以祛邪為主；后期以本虛證為主，治療應(yīng)以扶正為主。辨證為陰陽(yáng)兩虛、心神無(wú)主證，患者出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，神志昏迷，呼之不應(yīng)，氣息低微，汗出肢冷，二便失禁，舌質(zhì)淡，無(wú)苔，脈微欲絕等癥狀時(shí)，選用參附湯合生脈散加減以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫［16］；辨證屬肝腎陰虛、肝陽(yáng)上擾證，患者出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，躁動(dòng)不安，四肢抽搐，舌干紅或絳，苔少或光剝，脈弦數(shù)等癥狀時(shí)，選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減滋補(bǔ)肝腎，息風(fēng)止痙［17］。肝性腦病患者恢復(fù)期以虛證為主，治療宜選用關(guān)元、氣海、神闕、三陰交、足三里等穴位艾灸以溫中補(bǔ)虛，固本培元。

5 病案舉隅

患某，男性，46歲，以“腹脹、乏力1年，加重伴昏迷10 h”于2018年3月10日收治入院，患者有乙肝肝硬化病史，高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病。患者入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，對(duì)光反射遲鈍，大便秘結(jié)，質(zhì)硬量少，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期、肝性腦病。中醫(yī)診斷：閉證，證型為熱毒熾盛。入院檢查：血氨 200 μmol/L，血常規(guī)：18.2×109/L。急則治其標(biāo)，及時(shí)給予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、精氨酸、乳果糖降血氨，美羅培南抗感染；中醫(yī)給予安宮牛黃丸烊化鼻飼，瀉法針刺合谷、內(nèi)關(guān)、人中、十宣，并給予生大黃30 g，蒲公英 30 g，梔子 20 g，萊菔子 20 g，敗醬草30 g，芒硝30 g，石菖蒲20 g。以上諸藥水煎，濃煎至200 mL加白醋40 mL，保留灌腸，每日2次?；颊叩纳裰净謴?fù)正常，血氨及內(nèi)毒素?cái)?shù)值下降。緩則治其本，病情逐漸恢復(fù)，本虛逐漸顯現(xiàn)，給予生脈飲加減，益氣養(yǎng)陰，醒腦安神。具有方藥如下：人參15 g，麥冬15 g，五味子 10 g，茯神 20 g，夜交藤 15 g，石菖蒲 12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服分早晚2次溫服，每次200 mL。并配合關(guān)元、三陰交、足三里艾灸?；颊卟∏榉€(wěn)定，繼續(xù)基礎(chǔ)病治療。

按：本例患者因高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生，入院時(shí)出現(xiàn)昏迷，大便秘結(jié)，結(jié)合舌脈象，中醫(yī)辨證為熱毒熾盛、熱擾神明證。患者處于昏迷狀態(tài)，急則治其標(biāo)，西醫(yī)給予降血氨、抗感染等對(duì)癥支持治療；同時(shí)中醫(yī)給予安宮牛黃丸清熱解毒、開(kāi)竅醒神，配合針灸，中藥保留灌腸以清熱開(kāi)竅、通腑瀉熱，綜合運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，患者病情很快趨于穩(wěn)定，神志恢復(fù)正常。病至后期，患者氣陰兩虛，故給予生脈飲以益氣養(yǎng)陰，配合艾灸治療以補(bǔ)虛培元。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法綜合治療本病，標(biāo)本兼治，病去癥消。

6 討 論

肝性腦病屬肝病科急危重癥，致死率較高，因此強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療。肝性腦病因嚴(yán)重肝病引起，病情危重，預(yù)后不佳，單純采用單一治療方案效果不佳，故需中西醫(yī)結(jié)合綜合治療本病。肝性腦病常因感受誘因而發(fā)，西醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)以去除誘因?yàn)槭滓委?，同時(shí)結(jié)合藥物治療及輔助治療措施，內(nèi)科治療無(wú)效或病情嚴(yán)重情況下可進(jìn)行肝移植治療。臨床上根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的基本原則，綜合運(yùn)用中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合的治療方法，綜合治療肝性腦病，療效更佳。急性期，西醫(yī)給予快速去除誘因，減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及維持水/電解質(zhì)平衡，降低顱內(nèi)壓等治療；中醫(yī)辨證施治，序貫治療給予相應(yīng)中藥鼻飼、灌腸及中醫(yī)針刺穴位；緩解期，也進(jìn)行辨證論治，給予相應(yīng)中藥、針灸等相應(yīng)治療措施。中醫(yī)與西醫(yī)兩者相輔相成，相互為用。本文通過(guò)論述肝性腦病的發(fā)生發(fā)展變化過(guò)程，總結(jié)出肝性腦病中西醫(yī)結(jié)合治療診治要點(diǎn)，為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)，更好地指導(dǎo)臨床治療。