劉 婷 張 霞 李飛燕

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種由單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)及其他組織而導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，臨床上多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇［1］。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多在深夜發(fā)病，受累關(guān)節(jié)呈現(xiàn)紅腫熱痛，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為掌指、指間關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，同時(shí)伴發(fā)熱頭疼、全身乏力等癥狀［2］。近年來，隨著人們不良飲食習(xí)慣及勞累、精神緊張、手術(shù)等不良生活刺激，其患病率呈現(xiàn)出年輕化及上升趨勢(shì)。痛風(fēng)在我國的患病率約為 0.15%～0.67%［3］，隨著病程的不斷進(jìn)展，后期血尿酸異常升高沉積關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出持續(xù)壓痛、腫痛、畸形及功能障礙，并最終導(dǎo)致多系統(tǒng)損害及腎功能衰竭，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量［4］?；诖耍瑢?duì)本病進(jìn)行有效的預(yù)防及治療就顯得尤為重要。

1 發(fā)病研究

西醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸排泄減少或尿酸生成過多引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎［5］，隨著人類社會(huì)的不斷發(fā)展，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者常伴有肥胖、高血壓、高血脂等不良飲食習(xí)慣的表現(xiàn)［6］，除了這些因素外，外傷及手術(shù)刺激、勞累［7］、精神心理因素等［8］誘因也會(huì)促使痛風(fēng)的發(fā)病。西醫(yī)認(rèn)為使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素等藥物是治療痛風(fēng)療效確切的藥物，但在使用過程中出現(xiàn)的腎功能損害、皮疹、胃腸道功能紊亂等副作用限制了其在臨床上的應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)由來已久，金元時(shí)期，朱丹溪首提“痛風(fēng)”一詞，中醫(yī)認(rèn)為“濁瘀痹”是痛風(fēng)最主要的病因病機(jī)特點(diǎn)，素體脾腎虧虛，產(chǎn)生了濕濁、痰濁及瘀血，并將產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物恪守關(guān)節(jié)、軟組織及軟骨，引發(fā)了身體一系列的炎癥反應(yīng)［9］。中醫(yī)將痛風(fēng)的發(fā)作分為內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔慵半砝聿幻?，?dǎo)致外因六淫之邪乘虛而入，侵犯人體經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肢體等，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻、肌肉關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)外合邪［10］，引起關(guān)節(jié)的僵硬、紅腫熱痛致痛風(fēng)急性發(fā)作。近年來中醫(yī)治療包括中藥治療、中醫(yī)外治法等治療，對(duì)于痛風(fēng)的治療具有療效確切、毒副作用小、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到廣大患者的重視及青睞。

2 治療研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)治療 1）中藥湯劑：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，往往發(fā)病急驟，患者局部關(guān)節(jié)疼痛劇烈，夜不能寐。中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的治療一般采用辨證論治的方法，中醫(yī)多辨證為痛風(fēng)急性期為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，其相應(yīng)治法為清熱利濕、通絡(luò)止痛。胡陽廣等選取80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)秋水仙堿藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予桂枝芍藥知母湯加減口服，觀察兩組療效及血漿炎癥指標(biāo)，2周后發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為95%和80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組血漿炎癥因子白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）下降幅度較對(duì)照組更為明顯，提示使用中藥湯劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確切，其作用機(jī)制與改善患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)［11］。李蕓佳選取就診的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者46例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各23例，對(duì)照組給予局部針刺放血治療，觀察組在此基礎(chǔ)上輔以龍膽瀉肝湯，10 d后發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為91.3%和78.3%，提示以局部針刺放血輔以龍膽瀉肝湯治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，較單純局部針刺放血治療有更好的療效［12］。郭鴻玲等將80例痛風(fēng)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，其中對(duì)照組給予分期藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予分期中藥湯劑治療，急性期給予四妙加味痛風(fēng)湯劑I，緩解期給予四妙加味痛風(fēng)湯劑Ⅱ，15 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組總有效率分別為95.0%和82.5%，提示西藥分期聯(lián)合中藥湯劑分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可緩解患者疼痛癥狀，且安全有效，值得臨床推廣及應(yīng)用［13］。2）針刺治療：針刺療法主要是通過刺激腧穴來激發(fā)機(jī)體的生理調(diào)節(jié)機(jī)制，從而調(diào)節(jié)陰陽，達(dá)到治病防病的目的。熊燦東將符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的40例痛風(fēng)患者納入研究范疇，根據(jù)患者就診日期和時(shí)辰，利用子午流注及靈龜八法治療盤選擇主穴及配穴，例如患者早上10點(diǎn)就診，則主穴為公孫，配穴為內(nèi)關(guān)。將穴位消毒后以30號(hào)針灸針1～2寸刺入穴位，留置時(shí)間為30 min，同時(shí)針刺后配以在紅腫熱痛處刺絡(luò)放血，每日1次，5次1療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率達(dá)100%，提示以靈龜八法針刺配合放血治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可使患者局部氣血壅滯、紅腫熱痛癥狀得到緩解，其療效肯定［14］。陳靜等將收治的116例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組接受西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組給予針灸配合中藥的治療，治療2個(gè)療程后觀察其臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組的總有效率分別為95.08%和85.45%，且兩組患者的Budzyuski分值、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分及血尿酸值均較前有明顯的下降，提示針灸配合中藥治療較常規(guī)西醫(yī)治療相比，其止痛效果更為持久穩(wěn)定［15］。劉湘玲等總結(jié)分析急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎針刺治療的選穴特點(diǎn)及規(guī)律，發(fā)現(xiàn)針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注重循經(jīng)取穴和局部取穴相結(jié)合，其最常使用的主穴有三陰交、阿是穴、足三里、陰陵泉及太沖，而最常用的前3位為三陰交、足三里及陰陵泉，歸經(jīng)中以足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)為主，腧穴之間關(guān)聯(lián)性最高的是阿是穴-足三里-三陰交［16-17］?？傊?，以針刺為主治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法，取得了較好的臨床效果，且操作相對(duì)簡單，無毒副作用，達(dá)到了標(biāo)本兼治、調(diào)理臟腑的功能，值得在臨床上進(jìn)行大力的推廣。3）中藥外敷療法：中藥外敷是將新鮮的中草藥進(jìn)行搗碎處理后加輔料調(diào)勻成糊狀，將之外敷于患處或腧穴的方法。其具有清熱解毒、舒筋活絡(luò)、消腫止痛等功效。田穎等采用醫(yī)院自制腫意膏（由天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、蒼術(shù)、陳皮、甘草、天南星等15味中藥組成）對(duì)40例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中藥外敷治療，將膏藥敷于紗布上1～2 mm貼于患處，每日1次，1次貼敷時(shí)間為6～8 h，治療5 d后評(píng)價(jià)其關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及關(guān)節(jié)功能情況，5 d后總有效率為97.5%，顯示中藥外敷法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是安全有效的［18］。張小紅采用醫(yī)院制劑室自制金黃膏（由大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、陳皮、厚樸、天花粉等）冷敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者28例，將金黃膏存放在冰箱內(nèi)（溫度為2～4℃），將2～3 mm的膏藥敷在棉墊上外敷于患者腫痛關(guān)節(jié)部位，每日1次，治療后1周其總有效率為100.00%，提示金黃膏治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效，值得臨床推廣與使用［19］。陳亮等將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬的清熱退腫膏（主料連翹、大黃、山豆根、水蛭等加輔料冰片、薄荷腦、凡士林等制成）外敷于疼痛關(guān)節(jié)處，每日1次，治療1周后發(fā)現(xiàn)觀察組在中醫(yī)癥狀改善、縮短急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)間、舌苔改善等方面優(yōu)于對(duì)照組，提示清熱消腫膏外敷患處具有清熱解毒、消腫散結(jié)、活血化瘀等功效［20］。總之，藥物外敷治療法因其無痛苦、操作簡單、攜帶方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，愈加受到患者的接受。

2.2 西醫(yī)治療 1）藥物治療：針對(duì)痛風(fēng)患者的急性期治療，一般服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿片及糖皮質(zhì)激素治療為主。非甾體抗炎藥為治療痛風(fēng)的一線藥物，應(yīng)早期、足量、全程使用此藥是治療本病的關(guān)鍵，一般在痛風(fēng)急性發(fā)作的24 h內(nèi)服用，病情控制后，2～3 d減量至常規(guī)用量。秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥，它可抑制炎癥、止痛，但其在使用過程中的不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、再障、肝損害、脫發(fā)等，一直以來都是臨床面臨的難題。近年來，不少學(xué)者開始提倡摒棄常規(guī)劑量服用秋水仙堿的習(xí)慣，采用低劑量的服用方法，這樣既減少了秋水仙堿中毒劑量的風(fēng)險(xiǎn)，也達(dá)到了控制急性痛風(fēng)的目的。蒙龍等采用小劑量的秋水仙堿加非甾體抗炎藥的治療方案與常規(guī)劑量的秋水仙堿治療方案對(duì)比，前者可提高耐藥性及用藥安全性，且減少了不良反應(yīng)［21］。當(dāng)患者對(duì)以上藥物不耐受或有腎功能不全時(shí)，可選擇應(yīng)用小劑量的糖皮質(zhì)激素［22］，但不建議長期使用（一般不超過10 d），且針對(duì)合并糖尿病的患者要按時(shí)監(jiān)測(cè)及調(diào)整血糖，痛風(fēng)急性期的癥狀一旦緩解，可逐漸撤減激素［23］。2）手術(shù)治療：目前痛風(fēng)的手術(shù)治療主要是指針刀治療，針刀治療主要是將治療針放入痛風(fēng)石高壓區(qū)進(jìn)行閉合式的切割，將多余的組織成分剝離原有組織，排除代謝產(chǎn)物，可有效地釋放關(guān)節(jié)腔的壓力，達(dá)到立竿見影的效果［24］。鄭玉文等將收治的76例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱證）患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組36例給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療，觀察組40例給予加味四妙湯配合針刀治療，取患者的痛點(diǎn)3～4個(gè)，嚴(yán)格消毒后用針刀作“十”字形交叉切開術(shù)，逐步切開皮膚、淺深筋膜以及關(guān)節(jié)囊，將其中多余的組織液和少量血液擠出，最后予以紗布包扎換藥，5 d 1次，共進(jìn)行2次針刀手術(shù)，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組患者的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛緩解程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示針刀配合中藥內(nèi)服法治療急性風(fēng)濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著［25］。劉吉琴等將急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者64例隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組28例給予藥物治療，觀察組36例采用藥物治療針刀聯(lián)合，定點(diǎn)時(shí)選擇紅腫壓痛最明顯處并用記號(hào)筆做好標(biāo)記，局部用0.5%利多卡因每點(diǎn)注射1～2 mL，3 min后行針刀松解術(shù)，于定點(diǎn)處垂直進(jìn)針，切開皮膚及組織到達(dá)痛風(fēng)石的位置進(jìn)行切割及組織松解治療，出針后血液和多余組織液可自行流出，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后用敷料包扎固定，5～7 d治療1次，10 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察及評(píng)價(jià)，包括兩組患者的VAS評(píng)分、患者關(guān)節(jié)腫脹的變化程度及血尿酸的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的VAS評(píng)分降低程度、關(guān)節(jié)腫痛減輕程度以及血尿酸降低程度均優(yōu)于對(duì)照組［26］，提示在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刀治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎其效果優(yōu)于單純的藥物治療?？傊?，使用針刀治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法見效快、療效明顯、操作簡單，是重癥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期治療的理想方法之一［27-28］。

3 討論與展望

痛風(fēng)是風(fēng)濕病科最常見的臨床病種之一，隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快及生活習(xí)慣的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率呈現(xiàn)日益上升的趨勢(shì)，中國龐大的人口基數(shù)使得痛風(fēng)患者持續(xù)上升［29］。痛風(fēng)的發(fā)病原因多種多樣，本文從中西醫(yī)病因、病機(jī)及發(fā)病機(jī)制分別做了闡述。在治療方面，西醫(yī)主要是通過使用療效確切的藥物進(jìn)行治療，但目前尚無藥物能夠根治痛風(fēng)，且不良反應(yīng)較多限制了這些藥物在臨床中的使用。中醫(yī)在治療痛風(fēng)方面則顯示出了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：1）中醫(yī)強(qiáng)調(diào)望、聞、問、切，通過詳細(xì)的體格檢查和詢問病史，個(gè)體化進(jìn)行辨證論治是中醫(yī)治療的精髓所在；2）中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，治療強(qiáng)調(diào)整體觀念、標(biāo)本同治等以整體綜合治療為原則；3）中醫(yī)治療中如中藥內(nèi)服法、針刺療法、中藥外敷法等治療途徑較多、操作簡單易行且不良反應(yīng)少等［30］，容易被廣大患者所接受，且易于在臨床推廣。