初 展，姚鵬宇，程廣清

(1. 天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院, 天津 300193； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110032； 3. 山東省千佛山醫(yī)院,濟南 250014)

“胸為清陽之府”是臨床常用中醫(yī)術(shù)語，歷代文獻不乏論述，然其具體出處不詳?！靶貫榍尻栔痹谂R床治療心、肺等多種疾病中具有重要意義，明晰其內(nèi)涵意義，對于指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有重要價值。

1 胸為清陽之府內(nèi)涵

“胸為清陽之府”的概念，當分為“胸”“清陽”及“府”三部分從中醫(yī)學(xué)角度詮釋?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》載：“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之處[1]?！薄ⅰ夺t(yī)宗金鑒·金匱要略論》載：“胸背者，心肺之宮城也。[2]”《類經(jīng)·人之四?！费裕骸靶刂?，肺所居也。[3]”《寓意草·詳辨諫議胡老先生痰飲小恙并答明問》“人身胸中空曠如太空。[4]”《素問·骨空論篇》亦載：“沖脈者……至胸中而散”，以上概念明確了“胸”是指橫膈上缺盆以下、多條經(jīng)絡(luò)循行、外有肋骨、內(nèi)有心肺、宗氣貫充其中的空曠之處?！扒尻枴币辉~早在《內(nèi)經(jīng)》即有論述?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》“清陽為天”“清陽實四肢”“清陽發(fā)腠理”“清陽出上竅”等，明確了清陽有清輕水谷精氣、清輕陽氣、分泌物等性質(zhì)的多種含義，而“胸為清陽之府”中的“清陽”是相對于濁陰的陽氣概念，包含宗氣、心肺陽氣等，與五臟六腑十二經(jīng)絡(luò)陽氣關(guān)系密切，手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和任脈等7條經(jīng)脈均循行過胸?！督饏T要略直解·胸痹心痛短氣病》：“諸陽受氣于胸，而轉(zhuǎn)行于背，氣痹不行，則胸背為痛，而氣為短也”[5]，明確了胸廓之區(qū)以陽氣為用的特點，其中宗氣即胸中大氣是其功能體現(xiàn)的基礎(chǔ)。當然這也與中醫(yī)學(xué)取象比類、天人相應(yīng)的觀點一致。《中醫(yī)大辭典》對于“府”字定義有二：一是“府”字同腑，二是所在之處或儲藏處[6]?！靶貫榍尻栔钡摹案敝复瓣枤饩厶帯?。遵唐·王冰云：“府，聚也，謂氣之所聚處也。”綜上所述，“胸為清陽之府”概指胸居陽位，為人體清輕之陽氣聚集之處，以陽為用。

2 胸為清陽之府的理論應(yīng)用

“胸為清陽之府”概括了包括心肺在內(nèi)上焦胸膈氣機的生理特性及功能特點，是心肺二臟及所過經(jīng)絡(luò)正常發(fā)揮生理功能的前提。胸府空曠內(nèi)居心肺，宗氣貫充其中，陽氣流通是其功能表達的生理基礎(chǔ)，其以通暢為用，故最忌痹阻。胸為清陽之府理論在臨床的主要應(yīng)用，就是針對胸陽痹阻的治療。

2.1 胸陽痹阻的病機

且諸陽受氣于胸中，胸陽不足導(dǎo)致全身陽氣失用；心肺等臟器居胸內(nèi)，胸中內(nèi)運清陽，心之主血脈、肺司呼吸，以陽為用，全賴胸中大氣調(diào)攝，清陽之位最忌陰邪來乘，胸中清陽不足，大氣下陷，則痰飲、血瘀乘襲，表現(xiàn)為“陽微陰弦”的病機。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。”李東垣《脾胃論·隨時加減用藥法》載：“濁氣在陽，亂于胸中，則月真滿閉塞，大便不通”[7]，也論述了清濁混淆、濁犯清陽的病機。亦有熱邪結(jié)聚胸府而病，如《諸病源候論·傷寒結(jié)胸候》載：“結(jié)胸者，謂熱毒結(jié)聚于心胸也”[8]，蓋因胸中大氣之虛，熱邪得隙乘居?！夺t(yī)門法律·明胸中大氣之法》：“見營衛(wèi)兩不和諧，氣即痹而難通。必先令營衛(wèi)相得，其氣并行不悖，后乃俟胸中大氣一轉(zhuǎn)，其久病駁劣之氣始散。然則大氣之關(guān)于病機若此，后人不一表章，非缺典乎？[9]”論述了這一“胸為清陽之府”概念對于人體正常生理的重要性，胸陽痹阻是包括心肺在內(nèi)胸府病變的主要病理特點。

“胸為清陽之府”這一生理特性的體現(xiàn)與五臟六腑關(guān)系密切，胸陽的產(chǎn)生依賴于多臟腑協(xié)同作用，除心肺兩臟外與脾腎關(guān)系也十分密切。如《高注金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“夫三焦之化，陽從底生，蓋以命門之溫熱，蒸熟水谷，而化悍氣，然后上熏如霧，而貯為胸陽者也”[10]，明確命門火溫煦中焦，促其運化上輸精氣于胸中而為胸陽，其次經(jīng)絡(luò)循行密切了臟腑與胸腔的關(guān)系。如《靈樞·經(jīng)脈》載：“足少陰腎之經(jīng)也，其支脈從肺出，絡(luò)心，注胸中?！币孕姆纹⒛I為主的五臟功能異常，均可導(dǎo)致“胸為清陽之府”生理功能失常，胸陽痹阻的病理改變。宋代《扁鵲心書·痞悶》“大抵傷胃則胸滿”[11]、《諸病源候論·熱病諸候》：“伏熱在胃，令人胸滿”[12]中胃病及胸的論述，體現(xiàn)了胃陽與胸陽的密切關(guān)系。

2.2 胸陽痹阻的治法方藥

根據(jù)胸為清陽之府的理論內(nèi)涵，指導(dǎo)確立針對胸陽痹阻的治法及方藥，主要包括升降、通陽、宣郁和活血化瘀四類治法及方藥。

2.2.1 升降并用，舒展氣機 《素問·六微旨大論篇》云:“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈?，無器不有”，明確升降出入是氣機的運動形式，是人體臟腑器官組織的共性。胸為清陽之府，惟陰濁不犯清曠之區(qū)，清陽填充胸中之府，則胸中宗氣如常。升降并用治法是沉降藥與升浮藥配伍使用，以使氣機升降斡旋，動靜相召，陰陽交泰，氣血沖和。另五行中心屬火，腎屬水，水火是陰陽的征兆，升降為陰陽運動的反映，所以升降運動以心腎為其根本[13]。心腎相交，水火相濟，腎陰涵養(yǎng)，真氣上升，制約心火安守其位，心陽溫煦，君火下降，以暖腎中真水，水不上泛，亦為升降治法。然胸為清陽之府，總以氣機通暢為度?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“五臟元真通暢，人即安和”，胸中氣機升降自理，清陽的舒展，其職自復(fù)，此法亦屬“通法”一途。

以法統(tǒng)方遣藥，升降燮理方藥包括兩類，一類為升降氣機，清升濁降，人體氣機復(fù)常，即辛開苦降法；一類為交通陰陽，心中陰陽與腎中陰陽交互感應(yīng)，則水火有制，即心腎相交法。《蘇沈良方》載枳殼湯一方：“治傷寒痞氣，胸滿欲死”為升降氣機之代表，方中以枳殼、桔梗等量配伍。枳殼味微苦，主降；桔梗味辛，辛者主升，辛開苦降、一升一降，則胸廓之內(nèi)清氣得升，濁氣得下降，側(cè)重于藥物升降之特點。另有心腎相交法，《韓氏醫(yī)通》載交泰丸，方中黃連肉桂一升一降，一陰一陽。《格致余論·房中補益論》云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。[14]”可知其升降之用，需明心腎相交，非止心陽交腎陰一途，心中陰陽氣血交互皆屬此類。氣機升降得復(fù)，陰陽相交有制，則胸為清陽之府功能得以體現(xiàn)。

2.2.2 溫散解凝，通陽宣痹 《醫(yī)門法律·比類<金匱>胸腹寒痛十七則》言：“胸中與太空相似，天日照臨之所，而膻中之宗氣，又賴以包舉一身之氣者也”[15]，明確了胸中宗氣之作用。《醫(yī)述·胸痹》：“若夫胸痹，但因胸中陽虛不運，久而成痹”[16]，再次論述了胸陽的重要性。胸為清陽之府，尤惡阻滯、忌陰寒之邪，張仲景立“陽微陰弦”病機不只論述胸痹，多數(shù)心肺疾病均可據(jù)此治之。溫散解凝、通陽宣痹為其臨床治法，通陽則胸中凝滯之邪自散，邪去則清陽自復(fù)，陽以通為用，胸以宣暢為達，五臟皆體陰而用陽。心肺又居上焦，更賴胸陽之通宣而為用，“通陽”的目的在于通不在補。

《金匱》載栝樓薤白類方為胸痹立法組方，開啟了通陽宣痹法的先河。“陽微陰弦”明確了上焦陽氣不足、胸陽不振之虛與陰寒太盛、寒邪內(nèi)停之實的病機特點，其方藥以栝樓開胸滌痰濕，薤白疏滯散結(jié)，或加桂枝、白酒等溫陽，或加半夏化痰降逆，總以陽藥溫通、辛藥宣開為用，此則側(cè)重藥物之性味?！督饏T》另有薏苡附子散一方，亦以通陽宣痹。《醫(yī)門法律·比類<金匱>胸腹寒痛十七則》謂之：“今胸中之陽，痹而不舒，其經(jīng)脈所過，非緩即急，失其常度，總由陽氣不運，故致然也。用薏苡仁以舒其經(jīng)脈，用附子以復(fù)其胸中之陽，則宗氣大轉(zhuǎn)，陰濁不留，

胸際曠若太空”[15]，通陽之法多以小量桂附為用，以取其通陽、醒陽之意，非求其溫陽、壯陽之性。

2.2.3 解郁透熱，宣暢胸膈 《素問玄機原病式·六氣為病》“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。[17]”胸為清陽之府，邪氣阻滯氣機，氣血循行障礙，郁而不宣，邪氣不得泄越，結(jié)滯壅塞不解，則蘊生火熱，郁則火盛，火盛則郁甚?！端貑枴ちo大論篇》提出的“火郁發(fā)之”，開治療火郁之先河，實為治療火郁證之根本法則?！盎鹩舢敯l(fā)”發(fā)謂令其疏散條暢也，解郁透熱則胸膈宣暢，邪得外達則氣機疏利、氣血宣暢，胸中清曠得復(fù)。所謂“發(fā)之”，即宣發(fā)、發(fā)泄之意。臨床見火郁之證必先用疏散、宣透、發(fā)揚、質(zhì)輕之品，開散郁結(jié)，宣通郁滯，邪郁方有泄越之機，胸中無邪竊踞，濁氣去而清氣復(fù)。

解郁透熱法代表方為《傷寒論》梔子豉湯，主治熱郁胸膈之證。趙紹琴謂之梔子苦寒而性宣陽，泄六經(jīng)之邪熱，通利三焦之氣郁，宣中有清，苦泄折熱而又宣郁；豆豉辛苦，具有解表、宣陽、化濕之功，宣展氣機而開郁，透邪外達而不傷陰，有“火郁發(fā)之”之能，兩藥相須為用，清透并舉[18]。胸為清陽之府，邪踞則失其常，胸膈郁熱得以透達，則清陽之府得以宣暢曠達。

2.2.4 活血化瘀，行氣通痹 胸為清陽之府，最惡阻滯，然氣滯日久，血必為病，變生血瘀，且心肺居胸中，兩臟內(nèi)有瘀血，則胸中陽氣不達，陽氣不達則兩臟氣虛無力運血，相陳相因，為病更重。《慎齋遺書》載“血膈”病名，其病機為“血積胸中”，遵“氣行則血行”“用氣藥，枳殼、沉香、芎、歸行氣導(dǎo)血”[19]。活血化瘀、行氣通痹是治療胸中瘀血的首要治法，活血化瘀，通行脈絡(luò)，瘀血去則胸廓清，活血化瘀是臨床治療大法，需注意行血不傷陰，活血不耗血，氣血同調(diào)。

活血化瘀法代表方為《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯，主治胸膈血瘀證，方中桃、紅、歸、芎、地、芍等養(yǎng)血藥與活血藥并用，祛瘀生新；柴胡、枳殼、桔梗疏利氣機；且柴胡、桔梗皆有升清之能，既可引藥上行，又能與枳殼、牛膝調(diào)理一身升降之氣機；甘草緩急兼以調(diào)和。瘀血去則胸中清曠，心肺復(fù)常，呼吸血運俱能暢達，致使胸中清陽失司的病因繁多，有寒飲、頑痰、死血、食積、氣逆、火郁等，然其要在于祛濁邪以復(fù)清氣，使胸中空曠則諸恙皆愈。

3 結(jié)語

“胸為清陽之府”是中醫(yī)臨床常用術(shù)語，是基于解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合中醫(yī)思維而形成的理論學(xué)說，概括了包括心肺在內(nèi)上焦胸膈的生理及病機等內(nèi)容，據(jù)理立法，“胸為清陽之府”為臨床治療提供了指導(dǎo)，據(jù)此總結(jié)升降、通陽、宣透等法并依法統(tǒng)方，形成了“胸為清陽之府”理論指導(dǎo)下完整系統(tǒng)的診療思路。