陳一飛，郝 征

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

《溫?zé)峤?jīng)緯》是清代著名醫(yī)家王孟英所著，他有感于當(dāng)時(shí)對(duì)于溫病一證庸手妄為治療，故纂寫(xiě)《溫?zé)峤?jīng)緯》五卷。王孟英采納了諸多醫(yī)家的見(jiàn)解，如章虛谷、吳鞠通等名家之言，或以之為所輯錄條文之注釋，或以之為佐證，再結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)思想，以“雄按”以示區(qū)別，最后撰成此書(shū)。本文試對(duì)書(shū)中“暑邪”的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行淺析。

1 暑非必兼濕，而多兼濕

在《溫?zé)峤?jīng)緯》中，王孟英提出了“暑多兼濕”的觀點(diǎn)。他強(qiáng)調(diào)暑邪與濕邪是兩種截然不同的邪氣，切不可將二者并為一氣；而臨床上常見(jiàn)暑濕的患者，則是因?yàn)榇硕爸腥舜蠖嗉娓小?/p>

“暑必兼濕”是由清代醫(yī)家汪昂提出[1]。汪昂出生于安徽休寧縣，之后寄籍浙江麗水，期間他曾多次參加科舉考試，但屢試不中，最后他決定棄仕學(xué)醫(yī)。他在《本草備要·草部·香薷》中寫(xiě)到：“暑必兼濕，治暑必兼利濕，若無(wú)濕，但為干熱，非暑也。[2]”汪昂明確指出了“暑”與“熱”的根本區(qū)別是有無(wú)兼夾濕邪。后世醫(yī)家葉桂受此影響，對(duì)“暑必兼濕”的理論進(jìn)一步發(fā)展與應(yīng)用。葉桂是江蘇吳縣人,世居蘇州。蘇州在地理上是位于亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，該區(qū)夏季較熱且降水豐沛，所以葉桂云：“且吾吳濕邪害人最廣?！甭?lián)系汪昂寄籍浙江麗水求學(xué)的經(jīng)歷，不難發(fā)現(xiàn)汪葉二人常年所處的地理氣候環(huán)境非常相似，都是夏季炎熱且多雨水。正是這種獨(dú)特氣候造就了暑濕二邪特殊的地域性特點(diǎn)，從而使得葉桂繼承了汪昂的“暑必兼濕”的思想?！杜R證指南醫(yī)案·幼科要略·暑熱》中寫(xiě)到：“暑邪必挾濕，狀如外感風(fēng)寒，忌用柴葛羌防，如肌表熱無(wú)汗，辛涼輕劑無(wú)誤，香薷辛溫氣升。[3]”葉桂強(qiáng)調(diào)“暑必兼濕”，并指出暑濕侵襲的證候特點(diǎn)與用藥禁忌，并指導(dǎo)暑濕的治療。但同樣世居江浙之地的王孟英卻提出“暑多兼濕”的觀點(diǎn)，其原因有四。

首先，王孟英基于《素問(wèn)》對(duì)六氣性質(zhì)的研究，肯定了暑氣其性為陽(yáng)。《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分行郯丛疲骸八^六氣，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火也。分其陰陽(yáng)，則《素問(wèn)》云：寒暑六入，暑統(tǒng)風(fēng)、火，陽(yáng)也；寒統(tǒng)燥、濕，陰也。[4]”倘若暑中原就兼有濕，那么暑為陽(yáng)便不成立了，這顯然也是與客觀事實(shí)相違背的，所以他告誡后人“不可誤以濕、熱二氣并作一氣”。

其次，王孟英將漢字的構(gòu)成和中醫(yī)理論有機(jī)結(jié)合。書(shū)中這樣寫(xiě)道：“然暑字從日，日為天氣；濕字從土，土為地氣。霄壤不同，雖可合而為病，究不可謂暑中原有濕也。[4]141”通過(guò)對(duì)于“暑”字和“濕”字結(jié)構(gòu)的解析，并結(jié)合中醫(yī)理論指出，暑是天之氣，其性酷烈純陽(yáng)，而濕乃地之氣，其性屬陰，本為二氣[5]。但二者容易相兼是因?yàn)樵陂L(zhǎng)夏之際，土為獨(dú)盛，天暑下降欲沉藏于土下，而土中之濕因天氣炎熱而上升，二氣相遇使人兼感二邪而病，而不是暑中原就兼有濕邪。

然后，王孟英通過(guò)類比冬月寒邪多兼感風(fēng)邪推導(dǎo)出夏月暑與濕也應(yīng)當(dāng)是易于兼感。“此言長(zhǎng)夏濕旺之令，暑以蒸之，所謂土潤(rùn)溽暑，故暑濕易于兼病，猶之冬月風(fēng)寒，每相兼感”[4]200。再者他還提出暑邪與風(fēng)邪也相兼感，但卻沒(méi)有暑中必有風(fēng)之說(shuō)，也再一次佐證了暑邪與濕邪多相兼感。

最后，王孟英對(duì)于因時(shí)制宜和因地制宜的靈活運(yùn)用。書(shū)中寫(xiě)道：“若謂暑必兼濕，則亢旱之年，濕難必得，況兼濕者何獨(dú)暑哉？[4]141”他已經(jīng)認(rèn)識(shí)到干旱之時(shí)患者感受暑邪幾乎不會(huì)兼夾濕邪。同樣，汪葉二人卻被局限在他們生活在雨水豐沛的江浙一帶，忽略了降雨遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及江浙的西北地區(qū)，如果西北地區(qū)的患者感受暑邪當(dāng)以熱象偏盛而少見(jiàn)濕邪證候。而王孟英正是跳出了因時(shí)因地制宜的局限，對(duì)其加以靈活運(yùn)用，提出了“暑多兼濕”。

王孟英將因時(shí)因地制宜的靈活應(yīng)用于現(xiàn)代臨床具有十分重要的意義。當(dāng)今人口流動(dòng)性非常頻繁。在這種背景下對(duì)患者進(jìn)行辨證論治是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)者再也不能依賴自己主觀對(duì)于“時(shí)”與“地”的判斷，而應(yīng)該更多地根據(jù)患者的情況靈活應(yīng)用因時(shí)、因地制宜，從而更有針對(duì)性。同時(shí)，這也從另一個(gè)方面反映出醫(yī)患溝通及時(shí)和準(zhǔn)確的重要性。

2 暑性純陽(yáng)，非分陰陽(yáng)

王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中提出了暑性酷烈純陽(yáng)，反對(duì)妄立陰暑、陽(yáng)暑之名，指出了所謂“陰暑”其實(shí)質(zhì)是暑月傷于寒濕。

元末明初醫(yī)家王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中暑中熱辨》中記載：“潔古云，靜而得之為中暑，動(dòng)而得之為中熱。中暑者陰證，中熱者陽(yáng)證。[6]”張潔古認(rèn)為中暑者皆因“避暑于深堂大廈而得”[6]38，病機(jī)為“房室之陰寒所遏，使周身陽(yáng)氣不得伸越”，其臨床表現(xiàn)類似于傷寒之麻黃湯證；而中熱者則是“若行人或農(nóng)夫于日中勞役得之”，病機(jī)是“天氣以動(dòng)，乃為天熱，外傷肺氣”，臨床表現(xiàn)又類于陽(yáng)明氣分熱證。張潔古以二者病因、病機(jī)和臨床表現(xiàn)的不同用“陰”和“陽(yáng)”來(lái)區(qū)分。

后世醫(yī)家張景岳受前人影響，提出“陰暑”與“陽(yáng)暑”的病名。《景岳全書(shū)·暑證》云：“暑本夏月之熱病，然有中暑而病者，有因暑而致病者，此其病有不同，而總由于暑。故其為病，則有陰陽(yáng)二證：曰陰暑，曰陽(yáng)暑，治猶冰炭，不可不辨也。陰暑者，因暑而受寒者也?！薄按艘允钤率芎拭幨?，即傷寒也。惟宜溫散為主，當(dāng)以傷寒法治之也”[7]。首先張景岳認(rèn)識(shí)到夏月感受暑邪又復(fù)感寒邪而發(fā)病者其實(shí)質(zhì)是傷寒，治法亦同傷寒，他將其命名為陰暑。其次他避開(kāi)王履直接以中暑來(lái)命名此證這個(gè)含混的說(shuō)法，提出“陰暑”即是暑月傷寒病，使其更為全面[8]。

但王孟英反對(duì)妄立陰暑、陽(yáng)暑之名，提出“至暑乃天之熱氣，流金爍石，純陽(yáng)無(wú)陰”[4]175，確立了暑性純陽(yáng)。他大膽假設(shè)“暑必兼濕”成立，濕為陰邪，則“陽(yáng)暑”不成立，以此證明陰暑陽(yáng)暑之名的不合理性。他認(rèn)為“其實(shí)彼所謂陰暑者，即夏月之傷于寒濕者爾”[4]175，明確了夏月傷于寒濕已不再屬于暑證而是類似于傷寒。這正與王履和張景岳的觀點(diǎn)高度重合，都認(rèn)為夏月感邪除了存在直接感受暑邪而導(dǎo)致的暑月傷熱證，還存在因?yàn)楸苁罴{涼而導(dǎo)致的暑月傷寒證。所以，王孟英不僅是反對(duì)妄立陰暑、陽(yáng)暑之名，而是完善了對(duì)于夏月感邪兩種截然不同的辨證，更是從本質(zhì)上重新定義張景岳所謂的“陰暑”，其目的就是為避免后人不明所以，誤以為暑性分陰陽(yáng)，造成臨床上的誤治。正如他在書(shū)中強(qiáng)調(diào)：“此由避暑而感受寒濕之邪，雖病于暑月，而實(shí)非暑病。昔人不曰暑月傷寒濕，而曰陰暑，以致后人淆惑，貽誤匪輕，今特正之。[4]246”

暑性純陽(yáng)，非分陰陽(yáng)，這對(duì)于臨床正確辨治暑熱證十分重要，它確定了暑邪的性質(zhì)，從而提示其治法并指導(dǎo)治療。如果暑性分陰陽(yáng)則容易導(dǎo)致臨證時(shí)對(duì)于疾病寒熱性質(zhì)辨別不清，影響遣方用藥，最終延誤病情。同時(shí)夏月傷寒從根本上來(lái)說(shuō)已不屬于暑病，若再以陰暑命名，臨證時(shí)寒熱陰陽(yáng)界限不明，談何辨證論治？

3 立足暑邪，創(chuàng)立名方

歷代方劑中有兩首名方都冠以清暑益氣湯之名，一個(gè)是李東垣清暑益氣湯，出自《脾胃論》；另一個(gè)是王孟英清暑益氣湯，出自《溫?zé)峤?jīng)緯》。二方名同藥異，其辨治思想也截然不同。

李東垣清暑益氣湯專為“長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚”而設(shè)?！镀⑽刚摗ば颉吩疲骸巴?，遭壬辰之變，五六十日之間，為飲食勞倦所傷而歿者，將百萬(wàn)人，皆謂由傷寒而歿，后見(jiàn)明之辨內(nèi)外傷及飲食勞倦傷一論，而后知世醫(yī)之誤。[9]”從中可見(jiàn)《脾胃論》的成書(shū)背景。由此可知，李東垣清暑益氣湯還有一個(gè)未言明的前

提即飲食勞倦?！镀⑽刚摗ご讨菊摗吩疲骸皻馓撋頍?，得之傷暑。熱傷氣故也。痿論云：有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎；腎者，水臟也。[9]43”《刺志論》提及“氣虛身熱”，《痿論》提及“遠(yuǎn)行勞倦”，二者都揭示了李東垣清暑益氣湯的證候特點(diǎn)，即是長(zhǎng)夏時(shí)節(jié)因飲食勞倦而致氣虛，氣虛則脾不健運(yùn)而復(fù)生水濕，兼感暑濕所致病。所以，該方主要針對(duì)脾氣虛弱、復(fù)感暑濕而設(shè)，遂用升麻、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、炒神曲、橘皮等辛燥之藥健脾燥濕，升陽(yáng)舉陷，而對(duì)于清暑生津之功體現(xiàn)不多。暑濕清、陰火降，脾胃之元?dú)鈩t得以舒展，這才是李東垣立方之本意[10]。

王氏清暑益氣湯是王孟英在前方基礎(chǔ)上創(chuàng)立的?！稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》第三十八條原文下雄按：“此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方雖有清暑之名而無(wú)清暑之實(shí)”“余每治此等證，輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元?dú)?，無(wú)不應(yīng)手取效也”[4]245。通過(guò)對(duì)薛生白濕熱病脈證的分析，意識(shí)到其所言為暑熱氣津兩傷證，治宜清暑益氣、養(yǎng)陰生津。但在對(duì)前方研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，李東垣此方非專為清暑生津而設(shè)，而是針對(duì)元?dú)獗咎摱鴱?fù)傷暑濕之證所立，故王孟英才提出李東垣清暑益氣湯實(shí)為“從補(bǔ)中益氣加味”。所以，清暑益氣湯與王孟英清暑益氣湯最根本的區(qū)別在于二者對(duì)應(yīng)病證不同，前方更偏向于脾虛濕盛宜健脾燥濕，后者更側(cè)重于暑熱傷津耗氣宜清暑益氣生津。然后，王孟英借鑒張仲景辨治暍病的思想，繼承白虎加人參湯創(chuàng)立王氏清暑益氣湯?！督饏T要略》云：“太陽(yáng)中熱，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！贝藶閭顭崾ⅰ㈥?yáng)明氣熱、汗出過(guò)多所致暑熱傷津證，所以用白虎湯清解氣熱，加以人參益氣保津。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》三十七條雄按中寫(xiě)道：“熱、渴、自汗，陽(yáng)明之熱也……白虎湯仲景用以清陽(yáng)明無(wú)形之燥熱也……是以后人治暑熱傷氣，身熱而渴者，亦用白虎加人參湯。[4]244”緊接著在三十八條中便提出了王氏清暑益氣湯。從其方藥中來(lái)看，王孟英以黃連、竹葉、荷稈、西瓜翠衣代石膏，不僅清熱更兼解暑，以西洋參、石斛、麥冬代人參，增強(qiáng)了其益氣保津的作用。

王氏清暑益氣湯的創(chuàng)立對(duì)于臨床最重要的意義是辨別脾氣本虛兼復(fù)感暑濕證與暑熱氣陰兩傷證的區(qū)別，防止臨證時(shí)審證出錯(cuò)導(dǎo)致誤治，前者當(dāng)用李東垣清暑益氣湯以健脾燥濕降火，后者施王氏清暑益氣湯以清暑益氣保津。

由此可見(jiàn)，王孟英“暑多兼濕”的觀點(diǎn)不僅符合臨床實(shí)際情況，而且啟發(fā)醫(yī)者在臨證中應(yīng)綜合考慮多種因素，知常達(dá)變。他確立“暑性純陽(yáng)”，避免在臨床因?yàn)閷?duì)病邪寒熱性質(zhì)不明而導(dǎo)致誤治的情況。他創(chuàng)立的王氏清暑益氣湯區(qū)別于李東垣清暑益氣湯，更加適用于暑熱氣陰兩傷證?？偠灾趺嫌⒃趯?duì)前人醫(yī)學(xué)思想的繼承發(fā)揚(yáng)之時(shí)，亦不忘補(bǔ)其闕漏，糾其不足。通過(guò)對(duì)于“暑邪”思想的論述，可以深切地感受其學(xué)術(shù)精湛，不愧是名列“溫病四大家”的著名醫(yī)家，他所著《溫?zé)峤?jīng)緯》更是承前啟后、集溫病學(xué)派之大成之作。