王朝霞 范鐵兵

（1.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

腹痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，是急診科常見(jiàn)的就診原因，但臨床診斷依賴于相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，易造成資源緊張、增加醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題［1-2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹痛是胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證，其致病因素較為復(fù)雜，可見(jiàn)于外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失宜等，病機(jī)為氣血痹阻于經(jīng)脈，“不通則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，“不榮則痛”［3-4］。《傷寒雜病論》治療腹痛的方劑療效較好，至今仍為臨床廣泛使用，且蘊(yùn)含著豐富的角藥配伍應(yīng)用。角藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍的方藥組合模式，可作為方劑的核心部分，也可作為方劑的輔助部分，既可獨(dú)立成方，又可聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同增效、減毒增效等作用［5-11］。角藥理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，始見(jiàn)于《傷寒雜病論》，發(fā)展于后世醫(yī)家［12-17］。本文系統(tǒng)分析了原文中明確出現(xiàn)腹痛且有方劑記載的34條文中蘊(yùn)含“角藥”的配伍應(yīng)用，以期提高治療腹痛的療效。

1 治療腹痛獨(dú)立成方之角藥

1.1 大黃、芒硝、甘遂 由大黃、芒硝、甘遂角藥配伍而成的大陷胸湯，具有瀉熱逐水，峻下破結(jié)之功。方中大黃、芒硝瀉熱散結(jié)，攻逐水飲，配伍瀉水逐飲之甘遂，成瀉熱逐水之峻劑。三藥相合，用于治療水熱互結(jié)于胸腹，臨床可見(jiàn)心下至少腹硬滿而痛，疼痛劇烈，病勢(shì)較急，范圍較廣，可伴有頭汗出，大便秘結(jié)，渴不欲飲，午后潮熱等癥。

1.2 赤石脂、干姜、粳米 由赤石脂、干姜、粳米角藥配伍而成的桃花湯，具有溫陽(yáng)澀腸，固脫止利之功。方中重用赤石脂溫陽(yáng)固脫，澀腸止利；干姜溫中脾腎，散寒祛濕；粳米健脾益胃，固護(hù)胃氣。三藥相合，用于治療脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯所致滑脫不禁者，臨床可見(jiàn)腹痛綿綿，下利白多赤少，小便不利，可伴有膿血便等癥。

1.3 甘草、附子、干姜 由甘草、附子、干姜角藥配伍而成的通脈四逆湯，具有破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外之功。方中重用附子、干姜，以大辛大熱之藥，破除陰寒，大力回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外，配以甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性，防止辛熱化燥傷陰。三藥相合，用于治療陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外所致厥逆者，臨床可見(jiàn)于腹痛，面赤，干嘔，下利清谷，脈微欲等癥。

1.4 厚樸、大黃、枳實(shí) 由厚樸、大黃、枳實(shí)角藥配伍而成的厚樸三物湯，具有行氣除滿，通便泄熱之功。方劑組成與小承氣湯相同，但藥量不同而功效、主治不同。方中重用厚樸，功專行氣除滿，大黃、枳實(shí)通腑泄熱。三藥相合，用于治療實(shí)邪內(nèi)積，氣滯不行所致腹痛脹閉者，臨床可見(jiàn)于腹痛，腹脹，大便秘結(jié)等癥。

1.5 當(dāng)歸、生姜、羊肉 由當(dāng)歸、生姜、羊肉角藥配伍而成的當(dāng)歸生姜羊肉湯，具有養(yǎng)血補(bǔ)血，溫中散寒之功。方中當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)虛；生姜溫中散寒止痛；羊肉為血肉有情之品以大補(bǔ)氣血，散寒止痛。三藥相合，用于治療血虛內(nèi)寒之寒疝腹痛及產(chǎn)后腹痛，臨床可見(jiàn)于腹痛隱隱，喜溫喜按等癥。

1.6 桃仁、大黃、蟅蟲(chóng) 由桃仁、大黃、蟅蟲(chóng)角藥配伍而成的下瘀血湯，具有破血逐瘀，活血止痛之功。方中桃仁活血化瘀，大黃蕩逐瘀血，蟅蟲(chóng)破血逐瘀。三藥相合，用于治療產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)所致腹痛，臨床可見(jiàn)于少腹疼痛如刺，按之痛劇，惡露量少或經(jīng)少等癥。

2 治療腹痛作為方劑主要部分之角藥

2.1 芍藥、當(dāng)歸、川芎 由芍藥、當(dāng)歸、川芎配伍而成的角藥，是奔豚湯、當(dāng)歸芍藥散、膠艾湯的主要部分。方中芍藥養(yǎng)血斂肝，緩急止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，增強(qiáng)芍藥補(bǔ)養(yǎng)肝血之功；川芎行氣活血，能行血中之氣滯。三藥相合，養(yǎng)血活血調(diào)肝，用于治療肝郁化熱，氣上沖逆所致腹痛，臨床見(jiàn)于腹痛，氣上沖胸，可伴有往來(lái)寒熱等癥；或肝血不足，沖任脈虛所致腹痛，臨床見(jiàn)于妊娠下血伴腹痛，下血色淡，可伴有神疲倦怠，頭暈?zāi)垦５劝Y；或肝脾不調(diào)，氣郁血滯所致腹痛，臨床見(jiàn)于腹痛拘急，綿綿作痛，可伴有頭昏，面唇少華等癥。臨床對(duì)于肝郁氣滯血瘀或血虛等病機(jī)所致腹痛，皆可隨癥配伍使用。

2.2 柴胡、黃芩、半夏 由柴胡、黃芩、半夏配伍而成的角藥，是小柴胡湯的主要部分。方中柴胡疏解少陽(yáng)，黃芩清泄少陽(yáng)膽腑邪熱，柴胡配黃芩可外透內(nèi)泄，疏解少陽(yáng)半表半里之邪。半夏燥濕化痰，降逆止嘔。三藥相合，和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)，用于治療少陽(yáng)兼里虛寒證所致腹痛，臨床見(jiàn)于中焦虛寒性腹痛，腹痛隱隱，喜溫喜按，采用溫中補(bǔ)虛固其本而腹痛未愈者，以和解少陽(yáng)治其標(biāo)；或黃疸初期兼有少陽(yáng)證所致腹痛，臨床見(jiàn)于腹痛而嘔，胸脅苦滿，寒熱往來(lái)等癥。臨床對(duì)于少陽(yáng)兼其他病證出現(xiàn)腹痛者，可隨癥配伍應(yīng)用。

2.3 茯苓、白術(shù)、附子 由茯苓、白術(shù)、附子配伍而成的角藥，是附子湯、真武湯的主要部分。方中茯苓、白術(shù)健脾祛濕；附子溫腎助陽(yáng)，祛濕止痛。三藥相合，溫補(bǔ)脾腎，祛濕止痛。但藥物劑量因病證不同存在差異，致使附子湯側(cè)重溫陽(yáng)鎮(zhèn)痛祛寒，真武湯側(cè)重于溫陽(yáng)化氣利水。三藥相合，溫陽(yáng)化濕止痛，用于治療少陰陽(yáng)虛水泛所致腹痛，臨床見(jiàn)于腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛而腫，可伴有下利，嘔吐，心悸等癥；或妊娠陽(yáng)虛，寒盛腹痛，臨床見(jiàn)于腹痛惡寒，小腹陣陣作冷，可伴有腹脹滿等癥。臨床對(duì)于脾腎陽(yáng)虛寒盛，伴或不伴寒濕、水飲所致腹痛者，皆可隨癥配伍使用。

2.4 桂枝、芍藥、炙甘草 由桂枝、芍藥、炙甘草配伍而成的角藥，是小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、烏頭桂枝湯的主要部分。方中桂枝疏風(fēng)解表，散寒解肌，溫經(jīng)通脈；芍藥酸甘化陰，斂陰和營(yíng)；炙甘草補(bǔ)益中焦，調(diào)和諸藥。桂枝配伍芍藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；炙甘草配伍桂枝，增強(qiáng)溫陽(yáng)之力；炙甘草配伍芍藥，增強(qiáng)益陰之功。三藥相合，溫中通陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用于治療太陽(yáng)表證誤用下法后，邪陷太陰所致腹痛，臨床見(jiàn)于腹?jié)M時(shí)痛，或腹痛劇烈而拒按等癥；或少陽(yáng)兼里虛寒證、虛勞里急所致腹痛，臨床見(jiàn)于中焦虛寒性腹痛，腹痛隱隱，喜溫喜按等癥；或陽(yáng)虛陰盛，復(fù)感外邪所致腹痛者，臨床見(jiàn)于腹痛，手足逆冷，身體疼痛等癥。臨床對(duì)于中焦虛寒、陽(yáng)虛寒盛等病機(jī)所致腹痛者，可隨癥配伍應(yīng)用。

2.5 黃連、干姜、桂枝 由黃連、干姜、桂枝配伍而成的角藥，是黃連湯的主要部分。方中黃連清在上之熱，干姜溫在下之寒，辛開(kāi)苦降；桂枝辛溫散寒，宣通上下之陽(yáng)氣。三藥相合，清上溫下，宣通氣機(jī)，用于治療上熱下寒，升降失調(diào)所致腹痛，臨床見(jiàn)于治療腹中冷痛，欲嘔吐等癥。臨床對(duì)于上熱下寒，氣機(jī)升降失調(diào)所致腹痛者，皆可隨癥配伍使用。

2.6 大黃、牡丹皮、冬瓜仁 由大黃、牡丹皮、冬瓜仁配伍而成的角藥，是大黃牡丹湯的主要部分。方中大黃瀉熱通腑逐瘀；牡丹皮涼血化瘀；冬瓜仁排膿消癰。三藥相合，瀉熱通腑，化瘀排膿，用于治療熱毒蘊(yùn)結(jié)腸中，血瘀成癰，未成膿或膿初成所致腹痛者，臨床可見(jiàn)于少腹腫痞，按之痛如淋，發(fā)熱自汗，惡寒等癥。臨床對(duì)于里熱內(nèi)盛，血瘀成癰所致腹痛者，皆可配伍應(yīng)用。

3 治療腹痛作為方劑輔助部分之角藥

由大棗、生姜、炙甘草配伍而成的角藥，是小建中湯、小柴胡湯、桂枝加芍藥湯、烏頭桂枝湯等方劑的組成部分。方中大棗補(bǔ)益中焦，滋養(yǎng)氣血；生姜性溫散寒，化飲祛濕；炙甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)益中焦。三藥相合，立足中焦，補(bǔ)益脾氣，固護(hù)胃氣，既能緩和峻猛攻邪之品的烈性，以防耗損機(jī)體正氣，又能增強(qiáng)補(bǔ)虛扶正之品的補(bǔ)益功效。臨床對(duì)于各種原因所致腹痛，可隨癥配伍使用。

4 治療腹痛聯(lián)合應(yīng)用之角藥

腹痛致病因素復(fù)雜，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，可見(jiàn)于多種病證，如里虛寒證、陰寒內(nèi)盛證、陽(yáng)明腑實(shí)證、水熱互結(jié)于胸腹證等。臨床為應(yīng)對(duì)復(fù)雜疾病，常根據(jù)治療需要將不同角藥聯(lián)合應(yīng)用，如小建中湯包含桂枝、芍藥、炙甘草角藥和大棗、生姜、炙甘草角藥，有助于擴(kuò)大藥物使用范圍，發(fā)揮藥物協(xié)同增效、減毒增效等作用，以提高臨床療效。

5 結(jié)語(yǔ)

角藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍的方藥組合模式，有助于更好地發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高臨床療效?！秱s病論》中蘊(yùn)含著豐富的治療腹痛的方劑，系統(tǒng)分析其中的角藥配伍應(yīng)用，有助于更好地發(fā)掘與傳承仲景創(chuàng)制的經(jīng)方，有助于指導(dǎo)臨床治療腹痛方藥的選擇，同時(shí)有助于挖掘與創(chuàng)制新的角藥。