王東東 張 瑞 王曉鵬 黃 坡 曾天玉 蘇 芮 劉清泉，2 郭玉紅，2△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點實驗室，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

中醫(yī)“下法”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中云“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。其實者，散而瀉之”。清代醫(yī)家程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)學(xué)八法》對下法進(jìn)行了詳細(xì)的論述。從張仲景《傷寒論》《金匱要略》開始廣泛運(yùn)用于臨床，有峻下、緩下、輕下之分。目前，下法廣泛應(yīng)用于急危重癥治療，如急性膽囊炎、胰腺炎、肝硬化腹水等，且療效獨特，副作用小，安全可靠［1］。膿毒癥患者常伴有胃腸功能障礙，其中腑氣不通可加重多臟器功能損傷，早期運(yùn)用下法對治療膿毒癥具有顯著的意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對膿毒癥腑氣不通的認(rèn)識

膿毒癥的基本病機(jī)為熱毒、瘀血、痰濁相互蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)，損傷脈絡(luò)。王今達(dá)教授提出的“三證三法”理論被推崇為膿毒癥的經(jīng)典［2］。曹書華教授基于對“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的研宄，將辨證思路進(jìn)一步拓寬完善，在“三證三法”的基礎(chǔ)上，增加了腑氣不通證，治法予以通里攻下法，稱為“四證四法”［3］。同時張淑文教授也十分重視腑氣不通，通過大量臨床觀察，總結(jié)出膿毒癥的4個主要中醫(yī)證型：實熱證、血瘀證、腑氣不通證和厥脫證［4］。劉清泉教授在六經(jīng)辨治膿毒癥時提出，外感熱病初期為太陽病，發(fā)展階段為陽明病、少陽病，后期嚴(yán)重階段則為三陰病，其中太陰病突出胃腸功能障礙，少陰病突出循環(huán)系統(tǒng)障礙及腎臟系統(tǒng)障礙，厥陰病突出肝功能障礙［5］。因此，腑氣不通在膿毒癥中起關(guān)鍵作用?；凇罢龤馓撚谝粫r，邪氣爆盛而突發(fā)”，中醫(yī)“下法”是“祛邪”的重要治法，在治療中采用“下法”引邪外出對治療膿毒癥起顯著作用，同時注意補(bǔ)益元氣。因此，“扶正祛邪”成為中醫(yī)治療膿毒癥的根本原則。通過通瀉大便、逐邪外出，在膿毒癥的治療中發(fā)揮不可替代的作用。

2 下法在膿毒癥治療中的應(yīng)用

2.1 胃腸功能障礙 腸道是人體重要的營養(yǎng)吸收器官，同時腸道具有屏障功能，主要包括機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障等，腸道通過屏障功能使機(jī)體免受腸道毒性物質(zhì)的損害。膿毒癥發(fā)生時常伴有胃腸的損傷，胃腸道作為人體最大的“細(xì)菌儲存庫”和“內(nèi)毒素庫”，可促進(jìn)全身炎癥的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步加重腸道損傷，進(jìn)入惡性循環(huán)，最終發(fā)展為多器官功能障礙綜合征［6］。

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥早期運(yùn)用“下法”可有效緩解胃腸功能損傷、降低新感染發(fā)生率及28 d病死率。張強(qiáng)［7］對收入重癥監(jiān)護(hù)室的膿毒癥患者予大承氣湯提前干預(yù)，發(fā)現(xiàn)大承氣湯可顯著降低胃腸功能障礙評分。不足之處在于，由于隨訪時間較短，本研究未能深入了解患者復(fù)發(fā)情況及探討其對患者生活質(zhì)量的影響。孟建標(biāo)等［8］將大承氣湯組分打粉，每次10 g敷臍，配合電針足三里治療膿毒癥腸功能障礙（陽明腹實證）患者35例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者腹內(nèi)壓，對腸屏障起保護(hù)作用。然而，可能由于樣本量較少，結(jié)果顯示大承氣湯貼敷配合針刺足三里并不能減少患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及28 d病死率。有學(xué)者［9］運(yùn)用大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者60例，與對照組相比不僅能夠改善患者的胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分，更能夠降低28 d病死率。然而，張秋峰［10］同樣用大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，發(fā)現(xiàn)其對28 d病死率并無明顯改善。

運(yùn)用大承氣湯類峻下法或大黃附子湯類溫下法均可有效改善膿毒癥患者胃腸功能障礙評分。然而，對降低28 d病死率作用仍存在爭議，仍需進(jìn)一步多中心、大樣本的臨床試驗。近年來腸道菌群的研究成為熱點，建立腸道菌群與膿毒癥的相關(guān)性，研究中醫(yī)藥如何如何通過改變腸道菌群的變化改善膿毒癥的預(yù)后具有深遠(yuǎn)的研究價值。

2.2 急性肺損傷 基于“肺與大腸”相表里理論，一方面，肺主肅降，通調(diào)氣機(jī)，下助大腸傳導(dǎo)糟粕。另一方面，肺主宣發(fā)，津液得以布散，使大腸潤而不燥，以利傳導(dǎo)。膿毒癥時肺熱壅盛，肺移熱于大腸，燔灼津液，大腸熱盛，則燥屎內(nèi)結(jié)；大腸傳導(dǎo)失常，傳導(dǎo)不利，積滯不通，糟粕內(nèi)阻，則至肺失宣降，氣機(jī)上逆，肺氣不降則便秘腹?jié)M而喘。結(jié)合膿毒癥急性肺損傷臨床改變，通里攻下法成為防治膿毒癥肺損傷的重要方法。

劉清泉教授認(rèn)為，膿毒癥急性肺損傷的核心病機(jī)是氣虛、陽虛、陰損，導(dǎo)致瘀毒損絡(luò)，肺失宣降。臨床中推薦應(yīng)用宣白承氣湯瀉肺、宣降肺氣，同時注意顧護(hù)正氣、回陽固脫［11-12］?！靶住保感ǚ螝?；“承氣”，謂承順腑氣，故名宣白承氣湯?！稖夭l辨·卷二》“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主治”。本方中生石膏清泄肺熱；生大黃瀉熱通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蔞皮潤肺化痰，諸藥同用，司使肺氣宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止。陳新玉等［13］運(yùn)用宣白承氣湯保留灌腸治療膿毒癥肺損傷患者24例后發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯灌腸能顯著改善動脈血酸堿度、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）等血氣指標(biāo)。施榮等［14］認(rèn)為膿毒癥急性肺損傷的基本病機(jī)為熱毒積聚，毒陷入腑，容于營血，最終歸屬腑實營熱證。基于上述理論，通過動物試驗研究發(fā)現(xiàn)炎調(diào)方能抑制膿毒癥大鼠肺組織NF-κB活性，降低膿毒癥大鼠血清HMGB1水平，下調(diào)膿毒癥大鼠TNF-α、IL-6水平，對IL-10有上調(diào)作用［15-16］；并在臨床研究中運(yùn)用炎調(diào)方可顯著下調(diào)膿毒癥熱毒內(nèi)盛證患者的血WBC、CRP、TNF-α、IL-6及IL-10水平［17］；在體外細(xì)胞試中發(fā)現(xiàn)炎調(diào)方可通過NF-κB信號通路降低IL-8、PGE2和COX2的釋放和表達(dá)［18］。

基于中醫(yī)理論，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典名方，宣白承氣湯在肺系疾病中有著廣泛的應(yīng)用，并能有效改善患者臨床癥狀。通過宣發(fā)、速降等方式調(diào)整人體氣機(jī)，升清降濁，祛邪外出，可有效改善膿毒癥患者肺功能。源于經(jīng)典，通過深入理解，充分認(rèn)識到肺與大腸的生理、病理相關(guān)性，運(yùn)用通腑等方法改善膿毒癥患者急性肺損傷具有重要意義。

2.3 急性腎損傷 膿毒癥急性腎損（AKI）在中醫(yī)學(xué)并沒有相關(guān)記載。劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥急性腎損傷與“關(guān)格”一病類似［19］。目前，根據(jù)其臨床表現(xiàn)表現(xiàn)可以將其歸屬于“癃閉”“關(guān)格”“水腫”等疾病范疇下，并在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》《傷寒雜病論》《靈樞·水脹》中都有詳細(xì)的論述。其病機(jī)主要是血瘀、火熱、氣虛、陰虛、氣虛、痰濁、腹實等。根據(jù)不同病機(jī)，其治法可分為清熱解毒法、活血化瘀法、利尿消腫法、通腑攻下法、益氣扶正法等［20］。其中“通腑攻下、利尿消腫”均屬于“下法”范疇。

缺血及炎癥損傷是膿毒癥急性腎損傷的主要機(jī)制［21］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大黃可使全血黏度下降，改善微循環(huán)，促進(jìn)尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）的排泄；還能抑制腎小球和腎小管的炎性反應(yīng)，使血管舒張，提高腎小球的濾過率，減輕腎小管的壞死，從而具有保護(hù)腎功能的作用［22-25］。基于中醫(yī)理論“開后竅以利前陰”，應(yīng)用大黃灌腸通腑瀉濁，可以加強(qiáng)腸道毒素排出；減少腸源性毒素吸收；促進(jìn)腸蠕動，使腸道黏膜分泌排泄增加［26］?！毒霸廊珪吩啤按笮”憔悴煌ㄕ?，必先通其大便，則小便自通矣”。通腑攻下類方可以促進(jìn)腸蠕動，以促使內(nèi)毒素盡快從腸道排出，從而，在一定程度上減輕膿毒癥急性腎損傷患者的腎臟炎性反應(yīng)。張靜等［27］應(yīng)用急腎寧保留灌腸治療膿毒癥合并AKI的臨床療效，發(fā)現(xiàn)急腎寧保留灌腸配合西醫(yī)常規(guī)治療可明顯改善患者腎功能，增加尿量。另有研究表明腎康注射液能夠通過抑制腎組織炎性反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激，減輕膿毒癥大鼠 AKI［28］。

2.4 膿毒癥相關(guān)性腦病 膿毒癥產(chǎn)生的全身炎性反應(yīng)、血流動力學(xué)改變和代謝異常等因素可使腦血管內(nèi)皮受損、腦組織缺血水腫、神經(jīng)元功能障礙甚至凋亡。黃坡、王雪飛等［29-30］通過總結(jié)分析認(rèn)為膿毒癥時大量的炎癥介質(zhì)的釋放及血流動力學(xué)的改變，引起大腦信號傳遞障礙、微循環(huán)障礙、血腦屏障破壞、線粒體損傷及神經(jīng)細(xì)胞凋亡等，促使膿毒癥患者出現(xiàn)神昏、譫語、焦慮不安、昏迷等癥狀。

關(guān)于膿毒癥相關(guān)腦病的中醫(yī)病因病機(jī)，腑氣不通仍被認(rèn)為是重要環(huán)節(jié)。錢風(fēng)華等［31］認(rèn)為膿毒癥相關(guān)腦病患者出現(xiàn)高熱、煩躁，又有腹脹，大便不通之癥，故認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為溫?zé)嶂吧蠑_神明導(dǎo)致神志異常，下入陽明之腑導(dǎo)致腹脹、便秘。馬春林等［32］認(rèn)為膿毒癥相關(guān)性腦病患者往往由于長期臥床導(dǎo)致腑氣不通，故提出本病的病位在于心腦清竅，由熱毒、痰濁、瘀血等導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、蒙蔽清竅，病性屬實者多。研究發(fā)現(xiàn)滌痰醒腦承氣湯可顯著改善膿毒癥相關(guān)性腦病的神志障礙［32］。另有研究證實，滌痰醒腦承氣湯可明顯改善腦損傷標(biāo)志物血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志蛋白（S-100 protein）［33］。

中醫(yī)下法可顯著改善膿毒癥相關(guān)腦病的臨床癥狀。然而中醫(yī)藥成分多樣，作用靶點廣泛，很難解釋其內(nèi)在機(jī)制，在國際推廣上遇到很大困難。如何尋找作用于某個信號通路，對該通路與病理機(jī)制建立密切聯(lián)系，從而確立科學(xué)假說來證實該中藥制劑通過這種信號通路對膿毒癥相關(guān)性腦病起到保護(hù)作用，將是未來研究的重點。

3 結(jié)語

中醫(yī)“下法”在改善急危重癥患者的臨床癥狀中起到顯著的作用。通過及時有效地實施瀉下療法，能夠促使急危重癥患者的機(jī)體氣機(jī)通暢，氣血津液得以正常運(yùn)化，中焦脾胃發(fā)揮其升清降濁的功效，顯著減輕患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，對膿毒癥多器官能障礙起到顯著的保護(hù)作用。“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，運(yùn)用“下法”祛邪后，仍應(yīng)重視辨治其本，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治的優(yōu)勢。靈活運(yùn)用六經(jīng)、臟腑、八綱、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證體系，有的放矢。另外，我們要深入研究疾病的病理生理機(jī)制，建立相關(guān)聯(lián)系，尋找適宜的信號傳導(dǎo)通路，提出科學(xué)假說并進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計，經(jīng)動物實驗進(jìn)行證實，從而進(jìn)一步在臨床推廣。