崔麗梅，呂納強(qiáng)

(1.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100022； 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院特需醫(yī)療中心，北京 100037)

肥胖是目前常見的慢性代謝性疾病之一，由遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素相互作用引起。肥胖癥(obesity)是一種以體內(nèi)脂肪過度蓄積和(或)分布異常，往往伴有體重增加[1]。近20年來，全球及中國范圍內(nèi)肥胖、糖尿病和高血壓等慢性疾病均呈顯著上升趨勢，常常同時(shí)合并存在，互相影響，可促進(jìn)動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)展，加重心腦血管疾病等，對人類健康具有巨大的威脅力，嚴(yán)重影響人們的學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量[1]。但是，肥胖的危害是可以早期預(yù)防的，本文將具體介紹肥胖的疾病特征，評估其在疾病中的特殊表現(xiàn)，便于醫(yī)護(hù)人員早期了解，早期診斷，早期預(yù)防。

1 肥胖的定義和診斷

2016年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)/美國內(nèi)分泌學(xué)會(ACE)發(fā)布了肥胖治療指南，將肥胖定義為“脂肪組織過多引起的慢性疾病(adiposity-based chronic disease，ABCD)”,并提出肥胖的診斷應(yīng)基于體重指數(shù)(body mass index，BMI)和伴發(fā)疾病，將腰圍和BMI共同作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前在臨床上，也常用BMI和腰圍作為判斷肥胖的指標(biāo)。

BMI定義：體重除以身高的平方(kg/m2)。中國成人超重與肥胖的BMI標(biāo)準(zhǔn)為，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

腰圍采用最低肋下緣與髂脊最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)作為測量點(diǎn)，被測者取直立位平靜呼氣狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測量部位，松緊適度。中國建議女性≥85 cm，男性≥90 cm作為判斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

2 肥胖的流行病學(xué)

2015年全球肥胖成人約6.037億，肥胖患病率為12%。2002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”數(shù)據(jù)按照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)人數(shù)分別為2億和6千萬。大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30.0%和12.3%[1, 3]。2016年版中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識中指出，根據(jù)中國健康營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，成年人肥胖的患病率持續(xù)呈線性增長[4]。一項(xiàng)20年的中國成人肥胖患病率的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，從1991—2011年間，中國成人肥胖的患病率從20.5%增加至42.3%，男性比女性增加明顯[5]。故肥胖的流行現(xiàn)狀不容樂觀。

3 肥胖相關(guān)的疾病特征

肥胖癥可見于任何年齡，男女發(fā)病均等。多有進(jìn)食過多和(或)運(yùn)動不足的特點(diǎn)，常有肥胖的家族史。輕度肥胖多無癥狀，中、重度肥胖常常引起氣短、關(guān)節(jié)痛，肌肉酸痛等癥狀，常常并發(fā)或伴隨多種疾病。

3.1 肥胖與代謝性疾病

肥胖相關(guān)的代謝性疾病是常常并發(fā)糖耐量異常、胰島素抵抗和糖尿病，血脂代謝異常，代謝性綜合征，高尿酸血癥和痛風(fēng)。中國肥胖?jǐn)?shù)據(jù)匯總分析了BMI與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，BMI≥24 kg/m2患糖尿病的危險(xiǎn)是體重正常者的2～3倍，如果同時(shí)包括血糖高、血脂紊亂(血總膽固醇高、血甘油三酯高和血高密度脂蛋白膽固醇降低)的危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍[6]。肥胖導(dǎo)致相關(guān)代謝性疾病的機(jī)制復(fù)雜，內(nèi)臟脂肪堆積，胰島素抵抗與代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展均有密切關(guān)系。脂肪組織分為白色脂肪和棕色脂肪，白色脂肪組織可分泌瘦素、脂聯(lián)素、網(wǎng)膜素，血管緊張素受體蛋白(apelin)等多種脂肪因子，有些脂肪因子參與了血糖、血甘油三酯的異常調(diào)節(jié)，抑制胰島素的分泌，加重胰島素抵抗，或直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積，動脈粥樣硬化，誘發(fā)代謝性疾病[7-9]。另外，近年來多項(xiàng)研究提出肥胖與腸道微生物群有關(guān)，肥胖人群的腸道微生物基因數(shù)量明顯高于正常體重的人群，可能通過干擾人體內(nèi)環(huán)境平衡而導(dǎo)致肥胖[10]。

3.2 肥胖與心腦血管疾病

在心腦血管疾病中，高血壓、冠心病、充血性心力衰竭，卒中和靜脈血栓形成都和肥胖有密切關(guān)系[11-12]。BMI≥24 kg/m2者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍。除了BMI和腰圍以外，近年來有研究提出肥胖患者的脂肪域與高血壓、糖尿病及冠心病的關(guān)系密切。脂肪域是指脂肪組織有效儲存脂肪的最大能力，每個(gè)人都有不同的脂肪儲存能力[13-14]。不同的脂肪域,人體脂肪器官的儲存功能和對外界能量負(fù)荷的適應(yīng)性則不同，人體對抑制異位脂肪沉積,或者降低有害脂肪對細(xì)胞組織的脂毒性(如胰島素抵抗、細(xì)胞凋亡以及炎癥反應(yīng))的能力也不同，故不同人群發(fā)生糖尿病、高血壓，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也不同。而腹部脂肪堆積與心血管疾病、糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[15]，可能的機(jī)制是肥厚的脂肪細(xì)胞和免疫細(xì)胞相關(guān)的脂肪組織可以促進(jìn)炎性細(xì)胞的增殖，從而加速脂肪因子和有活性的脂質(zhì)體的分泌，脂肪因子和脂質(zhì)體的作用可以加重心血管代謝性疾病[16]。

3.3 肥胖與呼吸系統(tǒng)疾病

肥胖可以引起氣短、呼吸困難，與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)、哮喘、低氧血癥也有密切關(guān)系。OSAHS也是一種常見病，近年來全球的OSAHS患病率逐年增高，國內(nèi)成人OSAHS的患病率為2%～4%,其中60%～90%的患者合并肥胖，肥胖是OSAHS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[17-18]。肥胖人群中OSAHS的重要發(fā)病因素與上氣道周圍軟組織的脂肪增加導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)狹窄有關(guān)。另外OSAHS 患者多出現(xiàn)缺氧，長期處于低氧狀態(tài)，容易導(dǎo)致人體細(xì)胞和組織損傷，而咽側(cè)壁肌肉的代償性增厚以及周圍軟組織增大，又進(jìn)一步加重氣道狹窄。OSAHS與支氣管哮喘的發(fā)病共同主要的因素之一是肥胖，內(nèi)臟脂肪堆積，脂肪細(xì)胞中的瘦素水平增加，而長期低氧血癥可以造成瘦素抵抗[19]。同時(shí)肥胖可以誘發(fā)哮喘，可直接引起氣道高反應(yīng)并且導(dǎo)致哮喘難于控制，肥胖與OSAHS、哮喘之間互相影響，互相加重[20]。

3.4 肥胖與消化性疾病

普通成人非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患病率為20%～33%，肥胖癥患者NAFLD患病率為60%～90%，全球脂肪肝的流行與肥胖患者的迅速增加密切相關(guān)。在肥胖人群中，膽囊炎、膽囊結(jié)石，胃食管反流的患病率也比普通人群高。NAFLD是指除外酒精和其他明確病因的肝損害，以肝脂肪變性為主要特征的臨床綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝[21]。肥胖患者中，胰島功能抵抗通過炎性細(xì)胞因子增加了游離脂肪酸導(dǎo)致脂肪組織在肝的沉積，另外，過量的游離脂肪酸，肝細(xì)胞的胰島素抵抗促進(jìn)和加重脂肪生成，抑制肝β受體氧化，進(jìn)一步加重NAFLD[22]。

3.5 肥胖相關(guān)性腎病

隨著肥胖患者的迅速增加，肥胖相關(guān)性腎病(obesity-related glomerulopathy，ORG)也越來越受到關(guān)注，ORG常常緩慢起病，以微量白蛋白尿或臨床顯性蛋白尿?yàn)樵缙诒憩F(xiàn)，有時(shí)伴有腎功能受損，少數(shù)合并鏡下血尿或腎病綜合征。但是進(jìn)展相對緩慢，在無治療干預(yù)的情況下表現(xiàn)為持續(xù)或者緩慢進(jìn)展蛋白尿，少數(shù)患者可發(fā)生腎功能不全，甚至終末期腎病。而肥胖作為慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，需要早期識別，早期診斷。肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能的發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激，血流動力學(xué)異常、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin- angiolensin-aldosterone system，RAAS)激活、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、脂肪細(xì)胞因子、炎癥因子作用等有關(guān)[23-24]。

3.6 肥胖與多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是目前常見的婦科內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，但是主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，不孕，肥胖，多毛，高雄激素血癥，卵巢有時(shí)表現(xiàn)為多囊樣，往往伴有糖尿病，高血壓，血脂異常，胰島素抵抗等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、生育及遠(yuǎn)期健康。在育齡婦女中，其患病率約為5%～10%。PCOS 患者肥胖的患病率為30%～60%，以腹型肥胖為主[25]。我國PCOS 患者合并肥胖的患病率為34.1%～43.3%[26]。肥胖和胰島素抵抗被認(rèn)為可以破壞女性卵泡的發(fā)育，干擾下丘腦-垂體-卵巢軸，導(dǎo)致慢性不排卵[27]。有研究顯示, 肥胖的PCOS 患者不孕率更高，流產(chǎn)率高，妊娠并發(fā)癥多[28]。

3.7 肥胖與抑郁癥

對于肥胖患者，由于體型肥胖，常伴有活動不便、行動困難、不愿意與別人交往，從而引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒問題，影響了患者的日常生活工作。有研究顯示，肥胖患者抑郁癥的患病率為24%～55%[29-30]，程度為輕度到重度不等，有的甚至?xí)霈F(xiàn)認(rèn)知功能損害和軀體癥狀為主要臨床特征的一類心理障礙性疾病。越來越多的研究表明肥胖和抑郁之間有重要的雙向聯(lián)系，互相影響[31]。肥胖導(dǎo)致心理疾病的發(fā)病機(jī)制除了與胰島素抵抗，脂肪因子，炎癥因子有關(guān)，肥胖的抑郁癥患者腸道微生物菌群與正常健康人群顯著不同，可能的機(jī)制是通過腸-腦軸影響了抑郁癥患者的生物表型以及免疫激活、神經(jīng)可塑性的活動等[32]。

3.8 肥胖相關(guān)性腫瘤

來自2015年Lancet Oncol雜志的全球腫瘤與肥胖的研究數(shù)據(jù)表明，超重和肥胖發(fā)病率高的國家，其新發(fā)惡性腫瘤的患者數(shù)量明顯高于肥胖發(fā)病率低的國家[33]。在肥胖患者中，常常出現(xiàn)乳腺癌、食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌、腎癌、白血病等[1]。2016年，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)提出肥胖是胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌、絕經(jīng)后女性乳腺癌，甲狀腺癌等13種惡性腫瘤的發(fā)病危險(xiǎn)因素[34]。2015年英國癌癥風(fēng)險(xiǎn)歸因分析研究，按年齡、性別和危險(xiǎn)因素暴露水平分析，結(jié)果顯示超重和肥胖歸因的癌癥占到第二位，僅次于吸煙誘發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，比例分別是吸煙為15.1%，超重和肥胖為6.3%[35]。而且美國的一項(xiàng)研究表明，與肥胖相關(guān)的癌癥正趨于年輕化，新診斷的肥胖相關(guān)的腫瘤在65歲以上人群中減少，而在50～64歲的人群有所增加。許多與肥胖相關(guān)的癌癥也與糖尿病有關(guān)，包括乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌等[36]。

3.9 肥胖的相關(guān)死因

相對于肥胖相關(guān)的疾病，與肥胖相關(guān)的死因也已經(jīng)成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。來自國內(nèi)及英國挪威的多項(xiàng)系統(tǒng)回顧、薈萃分析指出，肥胖導(dǎo)致的死因主要為心腦血管疾病、糖尿病和呼吸疾病及相關(guān)的腫瘤，超重及肥胖引起的全因死亡率分別增加5%及9%，心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～1.5倍[37-38]；一項(xiàng)來自瑞典的大型代際、前瞻性研究顯示，超重及肥胖引起的全因死亡父系增加1.29倍，母系增加1.39倍，肥胖相關(guān)的腫瘤死因男性多為膀胱癌、結(jié)直腸等，女性多為膽囊癌、腎癌等[39]。

4 結(jié)語

肥胖根據(jù)不同病因可分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖，本文總結(jié)了單純性肥胖及伴隨疾病的臨床特征，而繼發(fā)性肥胖如繼發(fā)于下丘腦、垂體疾病的庫興病的臨床表現(xiàn)為中心性肥胖，滿月臉、水牛背，軀干常常伴有皮膚紫紋等特殊體征，這里就不一一贅述了。故臨床上，肥胖與其他疾病往往同時(shí)存在，對于肥胖伴隨疾病的識別需要結(jié)合其他特殊的臨床特征共同判斷，早期正確識別以便早期診斷，早期預(yù)防。