楊傲然，田 昕，吳 瓊，張宇晨，邢恩龍

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院方藥系中藥教研室,北京 100029)

《理瀹駢文》[1]成書于1864年，原名《外治醫(yī)說》，是清·吳尚先(字師機(jī))所著，也是我國(guó)第一部外治療法專著?！袄怼笔堑览怼⒁?guī)律之義，此處是指醫(yī)理?！板庇惺柰ā⒔笾x，此處指藥用。春秋時(shí)期哲學(xué)家子華子言：“醫(yī)者理也，理者意也；藥者瀹也，瀹者養(yǎng)也”(《子華子·北宮意問》)[2]。“駢”，原指兩馬駕一車，有并列、對(duì)稱之義?！榜壩摹笔且环N每句4字或6字相對(duì)偶的文體，構(gòu)思和文辭較為精細(xì)規(guī)整，讀之朗朗上口，便于誦讀與記憶[3]。

1 外治之理源于內(nèi)治

《理瀹駢文》的核心主旨就是“外治之理，亦即內(nèi)治之理；外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[1-2]。吳尚先認(rèn)為兩者在醫(yī)理和藥性并無二致，而其法則神奇變幻?！皟?nèi)癥外治，古有成法”,最古老的醫(yī)療工具針砭的應(yīng)用，就反映了外治法先于內(nèi)治法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)中記載有“桂心漬酒以熨寒痹”(《靈樞·壽夭剛?cè)帷?，用“白酒和桂”治療經(jīng)脈空虛,風(fēng)痰乘襲(《靈樞·經(jīng)筋》)。張仲景的《傷寒雜病論》記載有火熏令其汗、冷水噀之、赤豆納鼻、豬膽汁蜜導(dǎo)法等外治法。湯藥之所以取效，關(guān)鍵是藥之“氣”亦作用于人體氣機(jī)，與人之“氣”發(fā)生感應(yīng)，即“氣與病相中”，氣機(jī)之升降出入得以運(yùn)轉(zhuǎn)、調(diào)暢則疾 病可愈。變湯液為薄貼，雖從竅入，仍然是以氣相感，并不完全依賴于有形成分[4]。

2 腦病復(fù)雜病變多樣

中醫(yī)古籍中記載腦病范疇包括中風(fēng)、眩暈、昏迷、頭痛、厥證、脫證、閉證、癲證、狂證、癇證、癡呆、健忘、失眠、耳聾等病癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的阿爾茨海默癥、血管性癡呆、腦梗塞、皮層下動(dòng)脈硬化性腦病等。腦居于頭巔部，為人身之元首。腦為髓之海，為容納腦髓之顱腔?！端貑枴っ}藥精微論》中也記載：“頭者，精明之府”等，都說明腦主靈機(jī)，司記憶、思維，統(tǒng)攝一身，為主宰人體的精神意識(shí)、情志活動(dòng)、感覺運(yùn)動(dòng)的生命樞機(jī)。腦為至清之臟，至清而不容邪，腦病多以“正虛邪實(shí)”為主要病變基礎(chǔ)。

多種致病因素作用于腦，導(dǎo)致腦主神明功能失調(diào)或髓失其養(yǎng)，發(fā)生思維、情志、感覺、認(rèn)識(shí)、記憶、運(yùn)動(dòng)等功能失調(diào), 表現(xiàn)以動(dòng)風(fēng)、麻木、拘攣、疼痛、神機(jī)失用、思維呆滯等為主癥的一種疾病[5]。按照其臨床癥狀分類，上可見頭暈?zāi)垦?、頭重如蒙、嗜睡、健忘、口吐痰涎、口苦、頭目脹痛、心悸心煩、口舌歪斜、耳鳴、面赤易怒、神昏、言謇不語，中可見食少納呆、脅痛、胸悶不舒、泛惡欲吐等，下可見便溏或便秘、尿赤、肌肉瘦削、四肢痿軟無力、蹣跚步態(tài)、肢體偏癱、筋脈麻木等癥狀。

3 腦病外治三焦分行

中醫(yī)外治法治療腦病歷史悠久，在《五十二病方》中就記載用熏洗療法治療癇證。張仲景在《金匱·雜療方》中記載：“救卒死方：雞肝及血涂面上，以灰圍四旁，立起”，是用血腥味刺激官竅，使暈厥之人蘇醒。孫思邈在《千金要方》中記載許胤宗用大劑量黃芪防風(fēng)湯熏蒸治療中風(fēng)昏迷不語。三焦是中醫(yī)學(xué)中特有的概念，溫病學(xué)派創(chuàng)三焦辨證，吳鞠通提出上焦主心肺、中焦主脾胃、下焦主肝腎，將三焦與臟腑進(jìn)行了聯(lián)系，以利于對(duì)溫病進(jìn)行辨證治療，實(shí)是一大理論創(chuàng)舉[6]。吳尚先提出的“三焦分治”思想，如《理瀹駢文·續(xù)增略言》中曰：“所謂分三部者，何也？人一身有上中下三部，而皆以氣為貫?！眳巧邢纫陨稀⒅?、下三焦分治為綱要, 主張三部應(yīng)三法。頭至胸為上焦，胸至臍為中焦，臍至足為下焦。上焦通天氣，中焦通天地之氣，下焦通地氣。

3.1 上焦用“嚏法”，可急救復(fù)蘇、醒腦開竅

嚏法是以藥研細(xì)末，鼻取嚏發(fā)散之，能夠泄肺氣、散上焦之霧，通天氣、布宗氣、行呼吸、開腠理、解肌膚、升清氣、肺竅通，適用于上焦之病、表證，亦用于太陽、太陰之病?！秲?nèi)經(jīng)》說，嚏法指氣出于腦,使邪從鼻泄出，取上病上治之意，屬于輕清之邪, 故可從鼻發(fā)揚(yáng)而出。陳士鐸《辨證錄》中有“鼻竅通腦”之說，顧世澄《瘍醫(yī)大全》記載：“鼻在面中，為一生之血運(yùn)，而鼻孔為肺之竅，其氣上通于腦，下行于肺。[7]”嚏法便是開，能發(fā)散，適合治上焦病和表證。該書記載中風(fēng)牙關(guān)緊閉、兩手握固，可用(南星、薄荷、皂角、半夏、細(xì)辛研末觸鼻，有嚏可治，再用(人參、藜蘆、細(xì)辛、川芎、甘草各一錢、石膏五錢)研末吹鼻；中風(fēng)吐痰(皂角、藜蘆、明礬)研末觸鼻；風(fēng)痰喉痹可用巴豆肉燒煙熏鼻；中風(fēng)昏迷、不省人事可用巴豆油涂于紙上，卷皂角末燒煙熏鼻。頭風(fēng)用三勝散(防風(fēng)、藜蘆、瓜蒂)或六勝散(雄黃、芒硝、川芎、白芷、乳香、沒藥)觸鼻，或用硫磺餅塞鼻。塞鼻法用濕紙或棉花包裹藥末塞入鼻腔, 用于治療給藥時(shí)間比較長(zhǎng)的疾病, 達(dá)到緩解長(zhǎng)效的作用。吸嗅法一般將藥物煎湯, 令病人吸嗅蒸汽，或燒煙熏鼻，嗅其藥氣，多用于治療虛證。

鼻腔上聯(lián)腦, 旁鄰眼眶, 后通呼吸道, 血管和神經(jīng)分布豐富, 是一個(gè)大有作為的新的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng), 鼻腔給藥治療法具有去效快、給藥方便、沒有肝臟及消化道首過效應(yīng)及生物利用度高等優(yōu)點(diǎn), 是很有前景的治療方法。

3.2 中焦用“填法”可連接上下內(nèi)外、疏通氣血

“填法”即是“炒熨煎抹”之法，通過中藥的外治法調(diào)理脾胃，可以疏中焦之漚，通天氣地氣，而蒸騰營(yíng)氣以化精微。把中藥方劑填在人體表面的穴位上，通過經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑、外絡(luò)肢節(jié)、溝通表里、貫穿上下”的特點(diǎn)，可以認(rèn)為穴位貼敷的外治法與三焦辨證結(jié)合后，能達(dá)到防病治病的目的。腦梗塞并發(fā)肩手綜合征的發(fā)病幾率高達(dá)12.5%～70%，臨床以同側(cè)手腫脹與肩痛性運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者癱瘓上肢功能的恢復(fù)，如治療不及時(shí)可導(dǎo)致手指痙攣、手部肌肉萎縮、上肢功能喪失，患者生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響，能使其殘存功能或已恢復(fù)的功能再次喪失，發(fā)展到后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，繼而運(yùn)動(dòng)功能喪失，此時(shí)治療收效極小[8]。采用中藥藥熨結(jié)合穴位按摩治療腦卒中后肩手綜合征能更好地改善患者疼痛癥狀及患肢運(yùn)動(dòng)功能，從而進(jìn)一步提高臨床療效[9]，對(duì)于腦梗塞偏癱肢同樣有良好的治療效果,并可辨證通過穴位激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，且副作用小、復(fù)發(fā)率低，易于患者接受[10]。

臍部正中的“神厥穴”是任脈要穴，此處脂肪少、腹壁極薄，易于藥物吸收，起到健脾和胃、去寒除濕、活血通絡(luò)的作用。中所述敷臍療法范圍更廣，包括敷臍、納臍、填臍、貼臍、涂臍、熨臍、灸臍、熏臍、蒸臍、縛臍等多種方法，對(duì)于腦血管病患者繼發(fā)的后遺癥，如便秘、吞咽障礙并發(fā)肺部感染等均有很好的臨床療效[11-12]，有進(jìn)一步挖掘及推廣的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 下焦用“坐法”，可利濕下濁、祛瘀活絡(luò)

坐法即以藥或研或炒，或隨癥而制，布包坐于身下，能夠降濁氣、利小便與大便，決下焦之瀆，通地氣，行衛(wèi)氣以司開闔，適用于下焦之病、里證，亦主治陽明、厥陰之證。肺與大腸相表里，若腸氣不通，肺氣必然失于肅降，氣機(jī)大亂，臟腑失調(diào)。從大腸入手調(diào)整肺氣的宣發(fā)肅降，進(jìn)而使氣血趨于平和?！白ǎ瑸a腎者也，可以決下焦之瀆，通地氣而流行衛(wèi)氣以司開闔”，說的就是這個(gè)道理。

中藥直腸給藥、坐浴、熏洗等，可避免內(nèi)服藥吸收慢、起效慢、酸堿滅活等弊端，用于多種臨床急癥，尤其是腦卒中之后的各種急慢性并發(fā)癥，均收到了良好的效果[13]。急性大面積腦梗死患者往往昏迷、口噤不開且伴有意識(shí)障礙，此時(shí)應(yīng)用灌腸法可以取得良好的效果。大黃具有很好的瀉下作用，保留灌腸治療腦梗死符合中醫(yī)上病下治、瀉瘀熱、開竅行瘀等功效，能改善急性腦梗死腦組織的微循環(huán)，有降顱壓、減輕腦水腫、順氣血的功效[14-15]。

4 辨證外治藥簡(jiǎn)效佳

腦病的病機(jī)特點(diǎn)可歸納為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎陰虛、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)陽、肝火、痰熱、血瘀。有形實(shí)邪流竄經(jīng)絡(luò)、痹阻經(jīng)脈、氣血瘀滯不暢、肢體失養(yǎng)而致半身不遂。按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在急性期要以標(biāo)實(shí)為主，治宜活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。按照患者表現(xiàn)的不同進(jìn)行三焦分治，不同部位的病證表現(xiàn)選擇不同的外治方法，或“嚏”或“填”或“坐”，提高藥物的利用效率，縮短藥物的起效時(shí)間。傳統(tǒng)中藥如能吸取現(xiàn)代藥學(xué)成果，生產(chǎn)出適合各種外治法的劑型，如硬膏劑、膜劑、化學(xué)熱熨劑、皮膚劑等，才是傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合、整體與局部論治、內(nèi)服與外治并用的最佳狀態(tài)，也是腦病患者們的福音。