王一花，張慧君，孫宸偉，楊悅婭

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203； 2. 上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院,上海 201600；3. 上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 200000)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指在40歲之前由各種不同因素引起的卵巢功能衰退和閉經(jīng)現(xiàn)象，以雌激素缺乏、促性腺激素水平升高為主要表現(xiàn)[1]。有資料表明[2-3]，卵巢早衰引起的不孕占不孕因素的15%～25%。近年來，卵巢早衰導(dǎo)致的不孕發(fā)生率逐年升高，并有向低齡化發(fā)展趨勢。本文就近年來中醫(yī)對卵巢早衰型不孕的病因病機(jī)及論治進(jìn)展作一綜述，以期對臨床拓寬治療卵巢早衰不孕之思路、提高不孕癥的治愈率有一定的參考。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

卵巢早衰形成的原因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未給予明確論斷，故近年來其病因及發(fā)病機(jī)制成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[4]。就目前研究而言，遺傳因素、自身免疫性疾病、代謝相關(guān)性疾病、醫(yī)源性因素、感染因素、環(huán)境因素以及心理因素等均會促使卵巢早衰的發(fā)生[5-6]。

中醫(yī)學(xué)無卵巢早衰病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)水早斷”“經(jīng)閉”“血枯”等范疇[7]。中醫(yī)很早就認(rèn)識到人的生殖發(fā)育與腎氣的盛衰密切相關(guān)，如《素問·上古天真論》云: “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。[8]” “腎-天癸-沖任-胞宮軸”形成了女子生殖性腺軸，此軸的功能正常是月經(jīng)規(guī)律來潮、能夠受孕的基礎(chǔ)，任何原因?qū)е履I氣不足、天癸遲發(fā)、沖任阻塞或不盈以及胞宮瘀阻、虛寒等都會引發(fā)不孕。如《校注婦人良方·求嗣門》中有云：“竊謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪有傷沖任，或宿疾淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏火；又有脾胃虛損，不能榮養(yǎng)沖任。[9]”有文獻(xiàn)顯示，腎氣不足、腎精虧損是此病發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是誘發(fā)卵巢早衰的關(guān)鍵因素，血虛、血瘀為發(fā)病的主要環(huán)節(jié)[10-11]。如《萬氏女科·種子章》有言：“故種子者，男則清心寡欲以養(yǎng)其精，女則平心定氣以養(yǎng)其血。[12]”《濟(jì)陰綱目·求子門》：“況女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣。[13]”肝氣郁結(jié)，疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，郁久而化火耗傷營血，陰血無源以化，從而導(dǎo)致天癸后天失養(yǎng)失充，無以激發(fā)沖任導(dǎo)致卵巢功能衰竭、月水匱乏，最終形成受孕難。腎虛精虧，血脈失充，或心肝脾氣郁滯，血液流通不暢，久病入絡(luò)，進(jìn)而成瘀血內(nèi)阻、瘀阻脈絡(luò)、氣機(jī)不暢、新血不生，進(jìn)一步加重病情，使受孕難成?！堆C論》提及：“一切不治之癥，總由不善去瘀之故……久病則瘀，瘀滯叢生，瘀滯叢生則怪病，難病乃成。[14]”在唐宋以前，多將本病的病因病機(jī)責(zé)之于腎，腎精虧虛、沖任不足、胎孕不成主要屬本虛之證。唐宋以后，各醫(yī)家們逐漸認(rèn)識到女子多靜少動(dòng)、多思憂慮，容易導(dǎo)致氣機(jī)不暢、血運(yùn)不行、瘀血由生，所以除腎虛為主要原因外，肝郁氣滯血瘀也是導(dǎo)致卵巢早衰的重要原因，主要屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。

現(xiàn)代中醫(yī)專家傳承了前人對卵巢早衰病因病機(jī)的認(rèn)識，并在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)充。叢慧芳[15]認(rèn)為腎虛是卵巢早衰發(fā)病的根本，心肝脾功能失調(diào)致痰閉腦竅、蘊(yùn)熱生毒是病理因素。金哲[16]認(rèn)為，卵巢早衰患者的病機(jī)與“腎-沖任-氣血”有著密不可分的關(guān)系，多由于先天稟賦不足，后天房勞、多產(chǎn)、墮胎等耗竭精血，使腎氣虧虛或七情內(nèi)傷致肝郁氣滯、阻滯沖任，或思慮過度、損傷心脾而致病。王佩娟[17]認(rèn)為，腎虛血瘀是卵巢早衰的發(fā)病基礎(chǔ)，心腎失交、陰陽失衡貫穿疾病始終，影響病情的發(fā)生發(fā)展。夏桂成[18]故提出“心不寧則腎不實(shí)”“心不靜則陰不足”，認(rèn)為心腎不交為卵巢早衰的主要病機(jī)，雖然單純補(bǔ)腎治療卵巢早衰有一定的療效，但尚不能令人滿意，故提出“交濟(jì)心腎，以調(diào)心為主”為首要治法。蔡連香[19]認(rèn)為卵巢早衰病機(jī)以腎精虧虛為基礎(chǔ)，肝脾各臟腑功能的失調(diào)使得腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，各種因素最終導(dǎo)致卵巢早衰的發(fā)生。韓冰[20]認(rèn)為卵巢早衰的主要病機(jī)在于腎虛沖任失調(diào)，病因主要為腎虛，尤以腎陰虛為主，與肝郁、脾虛密切相關(guān)。

綜上而言，古代醫(yī)家認(rèn)為腎虛是本病的主要原因，兼以脾虛、肝郁主要涉及肝脾腎三臟。現(xiàn)代醫(yī)家在古代醫(yī)家的基礎(chǔ)上有所發(fā)展，認(rèn)為本病主要涉及心、肝、脾、腎四臟，腎虛、脾虛、肝郁、心火是本病的主要病因，四臟往往合而為病，病機(jī)屬虛實(shí)夾雜、以虛為主。

2 卵巢早衰型不孕的治療概況

西醫(yī)對于此類型不孕的治療方法主要為激素替代療法和促排卵，長時(shí)間的使用激素和促排卵藥物不僅會導(dǎo)致卵巢過度刺激征還會加重卵巢早衰，而中醫(yī)藥治療此病有著明顯的優(yōu)勢。

2.1 分型論治

即在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)本病的不同證型，采用不同的治法方藥。黃宏麗等研究表明[21]，本病尚無明確的分型，臨證分型多以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)或以科學(xué)的研究方法來分，分布特點(diǎn)尚未穩(wěn)定?！吨嗅t(yī)婦科臨床研究》將卵巢早衰分為肝腎陰虛、腎虛肝郁、心腎不交、脾腎陽虛、腎虛血瘀證5型[22]。《中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)婦科常見病診療指南》將POF分為肝腎陰虛、腎虛肝郁、氣血虛弱、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛5個(gè)證型[23]。劉曉莉[24]通過臨床病例分析，將此病分為腎陽虛弱、肝郁腎虛、血虛火旺3型，分別采用二仙湯、柴胡疏肝散和二至丸與柴胡四物湯加減治療。滕秀香[25]等運(yùn)用差異矩陣算法的聚類分析，研究探尋卵巢早衰的證型特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛、肝郁腎虛、脾腎陽虛證為卵巢早衰的主要證型，肝郁是最重要的兼夾證，治療以滋陰養(yǎng)血充盈沖脈血海，舒肝解郁以調(diào)暢氣機(jī)，健脾益氣以化生氣血。

2.2 各家經(jīng)驗(yàn)

韓氏婦科[26]認(rèn)為，腎虛血瘀是引起卵巢早衰導(dǎo)致不孕最常見的原因，自擬補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯補(bǔ)腎填精、活血調(diào)經(jīng)。王翠霞[27]強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變，早干預(yù)、早治療，提出“補(bǔ)腎填精，疏肝理氣”為治療大法，自擬調(diào)經(jīng)方，根據(jù)受孕先調(diào)經(jīng)的原則治療卵巢早衰型不孕。陳瑩[28]運(yùn)用補(bǔ)腎健脾柔肝法治療卵巢早衰不孕，并自擬更年寧湯調(diào)經(jīng)助孕，收效甚佳。胡國華[29]以“養(yǎng)肝益腎，調(diào)補(bǔ)沖任”為治療原則，主張沖任貴在通盛，并自擬胡氏早衰方治療卵巢早衰，但亦需注意個(gè)體的不同。連方[30]認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要在于腎虛，因其病變歷時(shí)較長，故常兼夾它臟病變，在治療時(shí)應(yīng)注意其標(biāo)本虛實(shí)及其兼證。叢慧芳[31]從心論治卵巢早衰型不孕，認(rèn)為胞宮不僅是孕育胎兒的場所，也是交通心腎的樞紐，所以在治療此病時(shí)不僅要補(bǔ)腎，也強(qiáng)調(diào)清心養(yǎng)心。

2.3 專方驗(yàn)方

楊云艷、張燁[32]采用助卵湯臨床治療卵巢早衰型不孕30例，對照組選用克齡蒙治療，治療組妊娠率為33.3%，對照組20%，結(jié)果表明助卵湯對促排卵、改善臨床癥狀、提高妊娠率有較好的療效。王玉潔[33]臨床研究四物合劑治療卵巢早衰型不孕的療效，對照組以口服激素替代治療，結(jié)果表明四物合劑對患者激素水平有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐海霞、胡國華等[34]運(yùn)用全國名老中醫(yī)朱南孫教授的經(jīng)驗(yàn)方——育腎養(yǎng)血方治療卵巢早衰，結(jié)果證明育腎養(yǎng)血方可以促進(jìn)卵巢早衰大鼠的卵泡生長，恢復(fù)受損卵巢的內(nèi)分泌功能。閆曉彤[35]發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸可增加血液供應(yīng)，促進(jìn)卵泡和黃體發(fā)育，提高卵巢功能，增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，提高受孕率。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合療法

除了單純采用中藥治療外，中西醫(yī)結(jié)合治療亦能取得較好的療效。夏天[36]在臨證時(shí)以中藥為主，改善月經(jīng)周期以及全身的內(nèi)分泌狀態(tài)，西藥脫氫表雄酮為輔增加妊娠率，降低流產(chǎn)率。劉妍、王翠霞[37]治療以補(bǔ)腎疏肝、健脾養(yǎng)血為主，輔以心理疏導(dǎo)，輔助體外受精-胚胎移植治療，收效甚佳。胡穎[38]等研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸加減治療卵巢早衰，改善的癥狀與激素水平與單純的西藥人工周期療法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但左歸丸加減結(jié)合西藥人工周期對卵巢早衰患者體征的改善優(yōu)于單純西藥人工周期治療。華方方等[39]將90例腎虛肝郁型卵巢早衰不孕患者分為3組，分別用補(bǔ)水柔木方加安宮黃體酮、單用補(bǔ)水柔木方、人工周期法治療，結(jié)果表明補(bǔ)水柔木方加安宮黃體酮組療效最佳。

2.5針刺治療

張毅敏等[40]通過實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺治療卵巢早衰與雌激素的療效相當(dāng)，作用機(jī)制可能與上PI3K/Akt/mTOR信號通路相關(guān)基因和蛋白表達(dá)水平有關(guān)。王飛等[41]以調(diào)理沖任、疏肝寧神為法，針刺關(guān)元、太溪、太沖、百會等穴位，治療后總有效率達(dá)86.7%，可見針刺可改善卵巢早衰患者癥狀，其機(jī)制可能與升高雌二醇(E2)有關(guān)。孔素平等[42]運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝針刺法選取大鼠關(guān)元穴及雙側(cè)太溪、太沖穴等，對照組采用己烯雌酚灌胃，結(jié)果證明補(bǔ)腎疏肝針刺法可以改善卵巢早衰大鼠的生殖內(nèi)分泌環(huán)境。董彩英等[43]用芒針針刺配合克齡蒙片治療卵巢早衰30例，對照組給予克齡蒙片治療，結(jié)果治療組有效率為93.33%，高于對照組的70%，證明芒針針刺治療卵巢早衰療效較佳。

2.6 其他療法

除上述常規(guī)療法外，埋線、中藥灌腸、膏方等輔助療法亦可對卵巢早衰型不孕的治療起到一定的幫助作用。李衛(wèi)東等[44]用埋線配合口服雌孕激素的方法治療卵巢早衰，對照組治療以倍美力、安宮黃體酮聯(lián)合替代療法，對照組總有效率67.9%，治療組93.9%，顯著降低了卵巢早衰的復(fù)發(fā)率。楊宗孟[45]不拘泥于中草藥內(nèi)服，同時(shí)采用灸療神闕穴和中藥保留灌腸，疏利十二經(jīng)脈氣血，激發(fā)各系統(tǒng)的功能，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。除中藥煎劑外，張玉珍[46]以滋腎補(bǔ)腎為主、補(bǔ)通結(jié)合、肝脾腎同調(diào)為主要原則，運(yùn)用膏方治療卵巢早衰型不孕，使不少患者于服膏方期間得孕。

3 總結(jié)

綜上所述，中西醫(yī)治療卵巢早衰型不孕各有所長。西醫(yī)多用激素替代、促排卵治療，其療程短、收效快，但是極易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等副作用，影響后期的懷孕保胎。中醫(yī)藥治療雖可避免此副作用，但是療程較長，需循序漸進(jìn)，徐徐圖之。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為卵巢早衰所致不孕主要責(zé)之于腎虛，故治療時(shí)以補(bǔ)腎為主。主要以補(bǔ)益氣血、溫腎填精為大法隨證加減，肝郁佐以疏肝解郁，脾虛佐以健脾益氣，氣滯血瘀則輔以行氣活血化瘀，痰濕內(nèi)阻行以健脾化痰除濕，心火較旺則清心安神，適時(shí)配以一些輔助療法如針灸、中藥灌腸、埋線等以提高臨床療效。筆者認(rèn)為臨證引發(fā)卵巢早衰往往是綜合因素所為，臨床觀察其表現(xiàn)證候也少有單一表現(xiàn)，所以單一治法其療效不盡人意，而是一法為主、數(shù)法并用為常見。對于癥情較為嚴(yán)重的患者，常采用中西醫(yī)結(jié)合療法，中藥為主，西藥為輔。如患者月水已閉3個(gè)月及以上，雖服中藥但月事仍未自啟，則需輔以人工周期療法促經(jīng)，以保證子宮內(nèi)膜的活動(dòng)性，也可防止內(nèi)膜長時(shí)間不脫落而發(fā)生病變。但不可過度依賴于人工周期促月事，這樣不僅會使機(jī)體產(chǎn)生依賴，黃體功能更差，卵巢休眠，導(dǎo)致卵巢早衰更加嚴(yán)重，更有甚者出現(xiàn)子宮卵巢的明顯縮小，胎孕難成。而對于年紀(jì)較大(≥35周歲)急于懷孕或者想做試管嬰兒的患者，前期也應(yīng)使用中藥周期療法治療至卵巢黃體功能有所好轉(zhuǎn)、基礎(chǔ)體溫有明顯雙相、激素水平接近正常，再進(jìn)行試管嬰兒。在取卵子前可服中藥以助卵泡生長，在受精卵植入子宮后亦應(yīng)服中藥以促進(jìn)受精卵的著床發(fā)育，最終達(dá)到保胎的目的，以增加試管嬰兒的成功率。