蔡嫣然，江麗杰，李子赟，王傳池，楊 燕，吳 朦，張佳樂，胡鏡清△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 南京 210000；3. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，是當(dāng)前危害人類生命與健康的常見病，嚴(yán)重影響患者的壽命和生存質(zhì)量。近年來，胡鏡清研究員通過國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)的研究，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》注重審識病機(jī)以及劉完素的病邪兼化等理論出發(fā)，提出病機(jī)兼化之論，并以此解析冠心病的主要病機(jī)為“痰瘀兼化”，即陽微陰弦為冠心病病性總括，痰瘀相兼互結(jié)貫穿始終，早期“濕化”、活動期“熱化”、后期“虛化”是冠心病主要病機(jī)變化[1]。現(xiàn)將其在冠心病“痰瘀兼化”病機(jī)兼化之論指導(dǎo)下治療冠心病臨證心得整理總結(jié)如下，并就教于同道。

1 痰瘀相兼為患貫穿始終，化痰逐瘀為基礎(chǔ)

胡鏡清認(rèn)為，冠心病基本病機(jī)為痰瘀互結(jié)，并貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的始終。在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，易“互結(jié)”“轉(zhuǎn)化”，致使病情纏綿難愈。在臨證中緊扣基本病機(jī)，根據(jù)痰瘀之輕重，靈活用藥。

胡鏡清強(qiáng)調(diào)冠心病之痰一則來源于濕聚為濕痰，二則來源于濁陰之化，濁陰本是人體正常精微，然亦可病化為濁邪是為濁痰。飲食不節(jié)可致脾胃損傷，運(yùn)化失常進(jìn)而聚濕生痰，痹阻心脈則成胸痹。在臨床中常會出現(xiàn)舌胖邊有齒痕、苔膩、苔白滑、胸悶、脈濡或滑，伴隨肢體困重、口黏、體胖、大便黏滯、脘腹痞滿、面色晦濁、嗜睡、納呆等癥狀，常用方劑有溫膽湯、十味溫膽湯加減益氣養(yǎng)血、化痰寧心。其中，臨床針對情志問題較重的老年患者，胡鏡清常喜用十味溫膽湯。此方出自《世醫(yī)得效方》,方中西洋參補(bǔ)心氣、益心血；法半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、炙甘草合為溫膽湯和胃化痰、養(yǎng)心安神；炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志、增強(qiáng)益氣養(yǎng)心寧神之功。

血瘀及瘀血都屬于血運(yùn)失常，但胡鏡清認(rèn)為二者概念內(nèi)涵不盡相同，厘清血瘀證和瘀血證，對判斷病情輕重、病程階段、臨床用藥具有指導(dǎo)意義。血瘀是因氣滯、氣虛、陽虛、陰虛或外傷導(dǎo)致血運(yùn)滯緩、流行不暢，其進(jìn)一步發(fā)展血行停滯、血液凝滯瘀結(jié)則為瘀血，因此血瘀證病情較輕，病情可逆；瘀血證病情較重，病情頑固。血瘀是瘀血的“液相”，瘀血是血瘀的“固相”[2]。就臨床表現(xiàn)來看，血瘀證以舌暗有瘀點(diǎn)或瘀斑、舌下靜脈曲張、唇痿舌青、疼痛夜甚或痛處不移等為主要表現(xiàn)，但無有形實(shí)積的形成；而瘀血為有形實(shí)積的形成，臨床表現(xiàn)為血栓、斑塊、梗塞、阻塞，癥狀有胸痛呈針刺樣且位置固定夜間尤甚及面色黧黑、肌膚甲錯、口唇爪甲紫暗等。

血瘀證與瘀血證在病變程度上有輕重差異，治則治法亦不同。因此胡鏡清認(rèn)為血瘀證宜行氣活血，使血液流暢；瘀血證宜選用化瘀破血之品，使瘀消滯散，或可潤燥，瘀方能消。陳可冀院士在臨證治療冠心病時特別強(qiáng)調(diào)瘀血的發(fā)生貫穿其發(fā)病全過程，治療大法為活血化瘀法，將常用活血化瘀藥物分為和血類藥物、活血類藥物及破血類藥物[3]。胡鏡清甚為推崇辨“瘀”之輕重，據(jù)此選擇不同力度的活血化瘀藥。輕癥血瘀則用當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍等和血類藥物，程度稍重則用川芎、紅花等活血藥物，嚴(yán)重者則需增加桃仁、三棱、莪術(shù)等峻猛的藥物以破血祛瘀，常用方劑有血府逐瘀湯、桃紅四物湯和丹參飲等。

2 早期注重治濕，“宣、化、滲”分消

與冠心病發(fā)病相關(guān)之濕邪，不論是外感濕邪還是內(nèi)生痰濕都會阻滯氣機(jī)、痹阻心脈，從而使胸陽不振[4]。濕濁內(nèi)生易致痰瘀，痰瘀既生又可化濕，三者互為因果、共同為患。胡鏡清認(rèn)為濕在冠心病早期較為明顯，尤其在合并代謝綜合征的冠心病患者中更為突出，濕是該類患者需要重點(diǎn)關(guān)注的關(guān)鍵病機(jī)。濕的辨識以體征為主、癥狀為輔，首重望舌體之胖瘦，舌苔是否為膩苔或滑苔，再辨癥狀及其他體征。辨證要點(diǎn)為胸悶兼見體胖或頭身困重，面色晦暗，舌胖大邊有齒痕，脈濡或滑。并強(qiáng)調(diào)判斷患者是否為痰濕體質(zhì)時，要結(jié)合BMI、體脂率等多項指標(biāo)判斷。臨證汲取國醫(yī)大師路志正論治濕病的臨床經(jīng)驗，以“宣、化、滲”三字統(tǒng)之，從上、中、下三焦綜合對濕邪進(jìn)行同治[5]。宣即開宣上焦，通過宣發(fā)肺氣以發(fā)揮通調(diào)水道的作用，常用藥物有杏仁、紫蘇葉、桔梗、枇杷葉等宣肺去濕?；捶蓟薪?，通過運(yùn)用芳香化濕之藥振奮胃氣，蘇醒脾氣，使中焦氣機(jī)宣暢，升降復(fù)常則水濕自化，常用藥為藿香、佩蘭、白蔻仁等芳香化濕之品。滲即滲利下焦，通過運(yùn)用淡滲之品，引濕邪從小便排出，多用薏苡仁、車前子等藥淡滲利濕，使邪有出路，常用三仁湯、藿樸夏苓湯加減。

案1：井某某，女，72歲，工人，身高150 cm，體質(zhì)量62 kg,主訴全身乏力3月余，加重1周，于2017年2月28日前來就診：患者主訴3個月前無明顯誘因而出現(xiàn)周身乏力，睡覺尤可見前胸及手肘彎部有汗。時胸悶、心悸、頭暈，于協(xié)和醫(yī)院行冠狀動脈CT血管造影(CTA)確診為冠心病。4年前無明顯誘因突發(fā)耳鳴至今未愈。入睡困難，夜尿每晚3次，下肢腳踝處浮腫10余年。癥見全身乏力，頭暈，胸悶，心悸，納少，寐差，舌紅，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，中醫(yī)診斷胸痹(痰濕閉阻證)，治則寬胸理氣、化痰除濕。處方栝樓薤白半夏湯合三仁湯加減：栝樓15 g，薤白12 g，黃連12 g，炒枳殼9 g，法半夏12 g，柴胡12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，桂枝12 g，廣藿香12 g，佩蘭12 g，白蔻仁12 g，附片6 g，14劑水煎服。2017年3月14日復(fù)診：患者訴上述癥狀均明顯減輕，但快走則喘。癥見脈弱，重按無力。前方減附片、車前子、豆蔻，加生黃芪20 g、生地15 g、蠶砂12 g，14劑水煎服。后隨訪諸證緩解，囑勞逸結(jié)合、避免過度勞累等。

按：該案患者主訴乏力、汗多并伴有腳踝水腫，且體胖，BMI指數(shù)為27.6，苔白膩，可見其主要病機(jī)為痰濕痹阻心脈，故治以寬胸理氣、化痰除濕之法。以栝樓薤白半夏湯為主方，方中栝樓苦寒滑潤，化痰散結(jié)，開胸行氣；薤白溫通滑利，通陽行氣止痛，且驅(qū)逐寒濁之邪使之下行；半夏燥濕化痰散結(jié)。增三仁湯之杏仁、白蔻仁、薏苡仁及藿香、佩蘭芳香化濕之品，宣暢氣機(jī)、清化濕濁。在此基礎(chǔ)上加入桂枝通陽且辛溫發(fā)散；加茯苓、白術(shù)、車前子可利水除濕、調(diào)節(jié)水液代謝，水腫去則津液和；枳殼、柴胡增強(qiáng)理氣之功；陳皮兼可化痰濕。加黃連苦寒清熱之品，清熱解毒、燥濕除痞，諸藥合用共奏寬胸理氣、化痰除濕之效。

3 活動期注重治熱，以清熱解毒為要

胡鏡清認(rèn)為，隨著人們生活方式及環(huán)境的改變，“熱化”與“化熱”成為冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的主要病機(jī)，貫穿于患病的整個過程，并于病情波動惡化的不穩(wěn)定期上升為主要矛盾。中醫(yī)理論一直存在熱為胸痹心痛重要病機(jī)的記載。如《素問·刺熱》云:“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱。熱爭則卒心痛?！眲⑼晁?fù)?jù)此提出厥心痛有熱厥心痛和寒厥心痛之分。并認(rèn)為“心悸,多為心火熱甚也”“心卒動而不寧也,火主乎動，多為心火熱甚也”，多推崇使用小陷胸湯、梔子湯、黃連解毒湯、涼膈散等治療，開創(chuàng)了運(yùn)用清熱法治療心系疾病的先河[6]。且現(xiàn)代研究認(rèn)為，熱證是冠心病的重要證候，其主要與炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)興奮有關(guān)[7-9]。熱毒是動脈粥樣硬化(AS)的主要危險因素之一，運(yùn)用清熱解毒中藥干預(yù)AS可穩(wěn)定其易損斑塊[10]。因此，對處于冠心病活動期的不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征患者，胡鏡清特別強(qiáng)調(diào)清熱涼血，通過清營涼血、解毒散結(jié)法治療，降低“熱毒”負(fù)荷，常常能取得較好的效果。又由于此熱與平常之熱不同，往往與水濕痰瘀等有形之邪互結(jié)，不能單單依靠清熱瀉火解毒來祛除，治療應(yīng)同時注重活血利濕散結(jié)。常用清熱藥有以下三大類：第一類為黃連、黃芩、黃柏等苦寒清熱之品，清熱解毒的同時兼有燥濕之功；第二類為玄參、知母等甘寒之品，兼以養(yǎng)陰涼血；第三類為石膏等辛寒之品，在清熱同時兼有透熱作用。常用方劑為四妙勇安湯加減，功效清熱解毒、活血止痛。此外，因熱常與濕并存，多佐以如茵陳、虎杖等清熱利濕之品，且虎杖有瀉下作用，可給濕熱之邪以出路。如心律失常者加苦參，心率慢者加麻黃、羌活以助透發(fā)，心率快者則加入葛根。

案2：李某某，男，59歲，主訴胸部針刺樣疼痛，胸中憋悶難忍，加重3 d,于2018年3月15日前來就診：患者訴今年春節(jié)前后胸部憋悶不舒，心率較快，近3 d胸部刺痛，胸中憋悶難忍伴全身乏力。于安貞醫(yī)院行冠狀動脈CT示，對角支支架以遠(yuǎn)重度狹窄，近乎閉塞，右冠狀動脈管腔多發(fā)狹窄。既往有心肌梗死病史、左前降支及對角支支架置入術(shù)后。西醫(yī)診斷冠心病(不穩(wěn)定期)，中醫(yī)診斷胸痹心痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：法半夏12 g，陳皮12 g，枳殼9 g，竹茹12 g，丹參30 g，檀香12 g，砂仁9 g(后下),柴胡9 g，黃連15 g，桃仁12 g，紅花12 g，栝樓12 g，薤白15 g，連翹30 g，當(dāng)歸12 g，羌活12 g，葛根30 g，生甘草9 g，14劑水煎服。2018年4月18日復(fù)診：自述胸痛、胸悶減輕，夜間偶有胸悶乏力，大便軟，每日一行，無口干口苦。舌暗苔白膩滑，脈滑數(shù)。處方：法半夏12 g，陳皮12 g，枳殼9 g，竹茹12 g，茯苓15 g，丹參30 g，薤白12 g，黃連15 g，茵陳15 g，蔻仁15 g，虎杖15 g，玄參15 g，連翹30 g，當(dāng)歸12 g，羌活12 g，葛根30 g，金銀花12 g，14劑水煎服，加西洋參10 g煎茶服。2018年5月21日三診：自述近1周陣發(fā)心跳增快(110～120次/min)，夜間偶有胸悶，乏力，大便服藥后稀，每日一行，無口干口苦，胸痛消失。舌暗苔黃膩質(zhì)干，脈沉滑數(shù)。處方：法半夏增量至15 g，去薤白、黃連、當(dāng)歸、羌活，增蒲黃15 g，五靈脂15 g，苦參15 g。四診：患者訴陣發(fā)心跳增快、胸悶等癥狀消失，乏力明顯改善，大便服藥后稀，每日一行，無口干口苦，胸痛消失，舌暗苔白微膩，脈沉滑數(shù)。處方：藿香9 g，佩蘭9 g，薏苡仁20 g，厚樸6 g，茯苓12 g，蘇葉9 g，丹參30 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，苦參15 g，蔻仁15 g，生地15 g，玄參15 g，連翹30 g，葛根30 g，羌活9 g，桂枝12 g，14劑水煎服，西洋參10 g煎茶服。后隨訪半年病情穩(wěn)定，無再復(fù)發(fā)。

按：方中法夏、陳皮、枳殼、竹茹由溫膽湯化裁，以理氣化痰；同時栝樓、薤白在化痰之時兼可寬胸理氣；丹參飲之，丹參、檀香、砂仁活血祛瘀，行氣止痛；黃連、連翹為胡鏡清常用清熱解毒之藥，特別是連翹。連翹為“瘡家圣藥”歸心經(jīng)，他認(rèn)為冠狀動脈粥樣斑塊也可視為一種脈內(nèi)瘡瘍，用連翹可解熱毒、散結(jié)消腫。而羌活、葛根、柴胡之藥看似以解表見長，但實(shí)則用以通內(nèi)外之玄府，內(nèi)則清熱以助活血之功，外則解表給邪以出路，桃仁、紅花活血化瘀。加西洋參煎茶服，可益氣養(yǎng)陰，顧護(hù)陰液。二診時為溫膽湯合四妙勇安湯加減，于理氣化痰的同時清營涼血、解毒散瘀。金銀花甘寒入心，善于清熱解毒，當(dāng)歸活血散瘀，玄參滋陰降火，消腫解毒，虎杖清熱活血，羌活、葛根善于升散，利于透熱達(dá)表，有通玄府之效。三診時胸痛消失且服藥后便稀，則去薤白、黃連、當(dāng)歸、羌活。而患者心律加快，考慮其病情治以清熱解毒化瘀之法，以失笑散活血祛瘀、散結(jié)止痛。苦參乃苦寒之藥物，《本草正義》載：“(苦參)大苦大寒，退熱泄降……然毒風(fēng)惡癩，非此不除?！爆F(xiàn)代研究表明，苦參提取物中的氧化苦參堿可以顯著提高冠心病心律失常患者的心率變異性，對于房性和室性心律失常均有顯著療效。因此我們認(rèn)為，苦參一可清熱燥濕解毒，二可調(diào)節(jié)心律失常。

4 后期培元扶正，注重補(bǔ)虛填損

自張仲景明確提出“陽微陰弦”是胸痹形成的主要發(fā)病機(jī)制，到明·徐彥純在《玉機(jī)微義》明確提出“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”，可見自古以來就有氣血陰陽及腎臟虛弱是胸痹病因的認(rèn)識。胡鏡清認(rèn)為，“虛”既是冠心病發(fā)生之起始因素之一，又是其結(jié)果。冠心病日久損耗正氣，虛是必然，終致積損而不治。冠心病“虛化”是其發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)轉(zhuǎn)化之一，終末期尤重，常氣虛、陰虛、陽虛同時呈現(xiàn)。在氣虛用藥方面，針對心氣虛，胡鏡清常用生脈散加減，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰；針對脾肺氣虛并伴有濕邪之人，重用生黃芪。在陽虛用藥方面，多給予桂枝、淫羊藿、肉蓯蓉等溫補(bǔ)之藥。在針對陰虛的用藥上，常用生地清補(bǔ)腎陰，山茱萸補(bǔ)肝腎，可起收斂之功。并提出應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展階段的不同靈活調(diào)節(jié)用藥。早期可加用一兩味補(bǔ)腎、補(bǔ)氣之藥。患者行冠狀動脈支架植入術(shù)后，血瘀癥狀即刻明顯改善，但大部分患者在術(shù)后會表現(xiàn)出氣陰兩虛的癥狀，此時尤需注重補(bǔ)氣養(yǎng)陰補(bǔ)虛之法。到疾病后期發(fā)展至心衰期，強(qiáng)調(diào)“陽虛易查而陰虛難覺”，腎陰腎陽俱虛應(yīng)同補(bǔ)腎陰腎陽，且補(bǔ)陰應(yīng)重于補(bǔ)陽，即使心衰水腫甚者，在真武湯基礎(chǔ)上重附片的同時，亦要兼補(bǔ)陰精，水腫消退后附片可減量或停用，同時重用生脈散，加入健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰之山藥、薏苡仁以扶正培元。

案3：潘某某，女，61歲，主訴胸部悶痛3周。3周前突發(fā)心前區(qū)胸骨部悶痛，自行臥床休息后癥狀緩解；后心慌、眩暈加重，每天晨起尤甚，就診于航天總醫(yī)院。檢查示ST段改變，肌酸激酶同工酶偏高，于2017年8月8日前來就診：癥見胸部憋悶，晨起頭暈、心慌、全身乏力出虛汗，平臥后癥狀緩解，腹脹，口干口苦，納差，眠欠佳，二便正常，舌紅體瘦苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷胸痹心痛(氣陰兩虛證)，治宜滋陰益氣。處方：黨參15 g，麥冬15 g，五味子12 g，全栝樓15 g，薤白12 g，檀香12 g，丹參30 g，砂仁6 g，酸棗仁20 g，黃連12 g，生地15 g，葛根20 g，羌活12 g，知母20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，木香9 g，14劑水煎服。

2017年8月22日二診：癥狀較前好轉(zhuǎn)，癥見腹脹、輕微口干口苦，余無不適。上方去木香加連翹12 g，14劑水煎服。后隨訪訴病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)胸悶胸痛。

按：該患者為老年女性，由于心氣不足、暗耗氣陰、血行動力不足致心胸疼痛，且患者舌體瘦小，脈沉細(xì)，易出虛汗，為胸痹氣陰兩虛證。方中以生脈散益氣養(yǎng)陰、顧護(hù)陰液以治本，栝樓、薤白通陽宣痹、緩解疼痛以治標(biāo)，合丹參飲以增活血祛瘀、行氣止痛之功，仿黃連清心飲之法，酸棗仁、黃連、生地滋陰清熱、養(yǎng)血寧心。此外，胡鏡清基于劉河間提出的玄府是“周部全身，至細(xì)至微”結(jié)構(gòu)的理論，認(rèn)為玄府閉塞也是冠心病之基本病機(jī)，善用“通玄府”方法治療胸痹，方中加入葛根、羌活等辛散之劑開通玄府，可起到良好療效。

總的來說，胡鏡清在臨床診治冠心病過程中，遵循“緊扣基本病機(jī)，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)主要病機(jī)，兼顧次要病機(jī)”的總原則，以“痰瘀兼化”統(tǒng)領(lǐng)其診治，確定先后主次、輕重緩急、內(nèi)外大小的治療策略，可執(zhí)簡馭繁，進(jìn)退有度。在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，還有氣滯、寒凝、食滯、外傷(如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù))等諸多次要病機(jī)，且由于冠心病患者個體體質(zhì)各異、病期不同、地域有別而表現(xiàn)出不同病機(jī)之先后次序、輕重不同，臨床上可靈活辨證識機(jī)論治。