江 玉，尚宗明，閆 穎，王 倩

(1. 西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川 瀘州 646000； 2. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

王明杰教授是全國第三四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，多年來潛心研究劉完素玄府理論，對玄府學(xué)說進(jìn)行了系統(tǒng)整理與發(fā)揮，并以此作為臨床指導(dǎo)思想，臨床擅長運(yùn)用風(fēng)藥開通玄府治療各種疑難雜癥，尤其擅長運(yùn)用風(fēng)藥、蟲類藥開通玄府治療多種疑難病證，形成了“百病治風(fēng)為先、頑癥從風(fēng)論治”的獨(dú)特診療風(fēng)格。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(LEASO)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疑難病癥，其藥物、介入、手術(shù)等治療手段效果均不理想。王明杰認(rèn)為本病具有病程長、病位深、瘀血重的特點(diǎn)，普通活血化瘀藥作用有限，在其玄府理論指導(dǎo)下，選用力度較強(qiáng)的蟲類藥治療收效頗豐。本文就其運(yùn)用玄府理論指導(dǎo)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療經(jīng)驗(yàn)給予全面介紹，以饗讀者。

1 從玄府理論探討 LEASO之病機(jī)

1.1 玄府發(fā)微

金元醫(yī)家劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提出的廣義玄府之說，是中醫(yī)學(xué)對人體結(jié)構(gòu)認(rèn)識上的一次深化。該書提出：“玄府者，無物不有。人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。[1]”王明杰歸納劉完素之論提出玄府三特性[2]：一是普遍存在性。內(nèi)至臟腑外至四肢百骸均有玄府。玄府密布機(jī)體各處，作為奇恒之府及五體之一的“脈”自然也不例外。二是形態(tài)微觀性，玄府應(yīng)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最細(xì)小孫絡(luò)的進(jìn)一步分化, 是迄今為止中醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)認(rèn)識最為深入的一個(gè)層次，其結(jié)構(gòu)細(xì)微，肉眼難辨。就血脈玄府而言，可以將血管內(nèi)皮細(xì)胞等血管壁微觀結(jié)構(gòu)看作其形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)；三是功能暢通性。玄府是“精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行之腠道紋理”，氣血精津液通過玄府的正常輸布保證各組織器官的正常生理狀態(tài)，因此玄府貴開通、忌閉闔。

1.2 LEASO之病機(jī)

王明杰指出，血脈在向全身臟腑組織提供營養(yǎng)的同時(shí)，自身也需要?dú)庋蛞壕竦腻櫊I養(yǎng)與調(diào)節(jié)，以維持其正常的堅(jiān)固之體與柔韌之質(zhì)，而這就有賴于血脈玄府的開闔調(diào)節(jié)；血脈玄府暢通，才能實(shí)現(xiàn)“行血?dú)?，營陰陽”“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”等諸多功能，一旦玄府閉郁便會發(fā)生種種病變。運(yùn)用玄府學(xué)說來認(rèn)識本病，中老年人臟腑虛衰、氣化失常，容易引起血脈玄府失養(yǎng)而萎閉；玄府閉塞則津血滲灌不利，可造成痰濕脂濁等病理產(chǎn)物逐漸堆積脈體，日久則血管硬化、脈道不暢，氣血運(yùn)行受阻[2]。因此，痰濁瘀滯、血脈不通、肢體失榮的關(guān)鍵在于血脈玄府閉塞。

2 開通玄府治療LEASO

基于玄府郁閉在本病中的重要地位，王明杰臨床治療提出“開通玄府為治病之綱”，不能單純從血瘀的表面征象出發(fā)，一味活血化瘀，必須著力解除血脈玄府的閉塞，使郁閉的玄府開通，阻滯的氣血津液精神通暢，各種病理產(chǎn)物得以清除，臟腑的正常生理功能得以恢復(fù)，則諸般疾病自然可隨之而解。即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“疏其壅塞，令上下無礙，血?dú)馔ㄕ{(diào)，則寒熱自和，陰陽調(diào)達(dá)矣。”

2.1 開通玄府的常用藥物

王明杰在多年臨床與研究的基礎(chǔ)上總結(jié)出開通玄府的系列藥物，按其作用方式可分為直接開玄藥與間接開玄藥兩大類，其中直接開玄藥大多具有辛香走竄發(fā)散之性，重點(diǎn)是風(fēng)藥與蟲類藥。其獨(dú)特的開通玄府功效，對本病治療具有重要作用，也是臨床取效的關(guān)鍵一環(huán)。風(fēng)藥是一類歷史悠久、作用獨(dú)特、功效多樣、適用面廣的藥物，其性味辛散，質(zhì)地輕薄，藥性升浮，其“升、散、透、竄、燥、動(dòng)”等特性，具有發(fā)散祛邪、升陽舉陷、暢氣調(diào)肝、活血通絡(luò)、通竅啟閉、燥濕勝濕、布津潤燥及引經(jīng)報(bào)使、配伍增效等多種功用，而風(fēng)藥發(fā)揮諸多治療作用的基點(diǎn)，正是在于開通玄府。蟲類藥屬于廣義風(fēng)藥，是王明杰臨床常用的另一類開通玄府的藥物。清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為[3]：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻擊除堅(jiān)，徒入臟腑者有間。”王明杰經(jīng)多年臨床運(yùn)用深感其走竄透達(dá)功效卓著，對于閉塞的玄府具有良好的開通作用。其中全蝎、蜈蚣、水蛭不宜水煎，宜研末沖服，常用于丸散劑中；湯劑則常用土鱉蟲、僵蠶、地龍等，認(rèn)為風(fēng)藥長于升散走表，蟲類藥長于剔透于里，二者配合協(xié)同增效，對本病治療具有重要作用。

針對本病病機(jī)關(guān)鍵，王明杰在多年實(shí)踐中總結(jié)出軟脈通閉散作為下肢動(dòng)脈硬化癥基本方，用于本病早中期治療，效果顯著。

2.2 LEASO論治驗(yàn)方軟脈開閉散

軟脈開閉散組成：全蝎3 g，水蛭3 g，地龍5 g，地鱉蟲5 g，白芷3 g，川芎3 g，獨(dú)活3 g，細(xì)辛1 g，血竭1 g。本方含4味風(fēng)藥、4味蟲藥和1味血藥，方中白芷、細(xì)辛、川芎、獨(dú)活為風(fēng)藥。王明杰認(rèn)為風(fēng)藥以“風(fēng)”冠名，具有輕揚(yáng)升散之性，不僅能開發(fā)膚表的毛孔，還能開通體內(nèi)臟腑組織的玄府，調(diào)暢血脈?，F(xiàn)代藥理研究證明，風(fēng)藥具有良好的解除血管痙攣、擴(kuò)張血管、改善腦微循環(huán)、降低毛細(xì)血管滲透性等作用。全蝎、水蛭、地龍、地鱉蟲為“血肉有情”之蟲藥，開通玄府之功尤著?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明，水蛭、地龍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、止痙、降脂等作用，可有效地防止血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展；全蝎除有鎮(zhèn)痛作用外，還可調(diào)節(jié)全身的糖代謝；地鱉蟲具有抗凝血和對纖維蛋白溶解的作用；血竭散瘀定痛，止血生肌。王明杰認(rèn)為風(fēng)藥、蟲藥、血藥并用，有良好的協(xié)同增效作用，共奏開通玄府、軟脈通閉之功。臨證常以此作為基本方，結(jié)合患者證情靈活加減。特別是方中蟲藥及血竭均不宜水煎，丸散劑有利于充分發(fā)揮藥效，且便于患者長期服用。經(jīng)多年臨床觀察，尚未見不良反應(yīng)發(fā)生。

對于寒凝血瘀者表現(xiàn)為患處蒼白發(fā)涼，患肢喜暖畏寒，麻木疼痛，遇冷加重，夜晚加劇，步履不利，多行則疼痛加劇，稍歇?jiǎng)t緩。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)或沉滑。加麻黃、桂枝、干姜、吳茱萸各3 g，散(丸)劑服用，或另用當(dāng)歸四逆湯合四逆湯水煎，送服軟脈開閉散。

對于瘀熱互結(jié)者表現(xiàn)為肌膚枯槁萎縮，趾(指)甲增厚變形，肢端出現(xiàn)干性壞死，伴有煩熱、口干苦、舌紅苔黃而干、脈滑數(shù)或弦數(shù)，加生地、赤芍、黃柏、丹皮各5 g散(丸)劑服用?；蛄碛孟堑攸S湯(用水牛角)加黃柏、梔子、金銀花、蒲公英、玄參水煎送服軟脈開閉散。

對于經(jīng)絡(luò)瘀閉者表現(xiàn)為患肢疼痛劇烈，徹夜不能入寐，患處皮膚暗紅、干燥，趺陽脈消失，酸脹刺痛，下垂位明顯，抬高立見蒼白，小腿有游走性紅斑，結(jié)節(jié)或條索，舌質(zhì)暗紅，脈弦或細(xì)，加蜈蚣1條、乳香3 g、沒藥3 g、制馬錢子1 g散(丸)劑服用。

對于氣血虧虛者表現(xiàn)為神情倦怠，面容憔悴，畏寒肢涼，萎黃消瘦，壞死皮肉脫落后，患處久不生肌收口，顏色晦暗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力，加紅參、炙黃芪、當(dāng)歸各5 g散(丸)劑服用；或另用十全大補(bǔ)湯水煎送服軟脈開閉散。

3 典型病案

李某，女，88歲，2014年11月25日初診：近1年來出現(xiàn)下肢酸脹麻木，雙腳燒灼痛，夜間尤甚，難以安睡，皮膚干燥脫屑，色紫暗，趾(指)增厚變形，肌肉萎縮，右足拇趾及二三趾變黑，拇趾頭約1/3面積已形成干性壞疽，無法步行(坐輪椅就診)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)幾近消失，形體消瘦，口苦咽干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗，苔黃燥，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，服用多種中西藥物乏效。患者拒絕住院醫(yī)治，故來中醫(yī)門診。辨證屬瘀熱互結(jié)、血脈閉阻，治以清熱化瘀、開閉通脈。方用軟脈開閉散加減：水蛭45 g，全蝎45 g，地龍60 g，地鱉蟲100 g，白芷30 g，細(xì)辛30 g，川芎60 g，乳香60 g，沒藥60 g，桃仁90 g，紅花45 g，血竭30 g，生蒲黃90 g，丹皮90 g，黃柏45 g，生地90 g，火麻仁90 g，酒大黃30 g，萊菔子90 g，赤芍90 g，青蒿90 g，甘草30 g。制水丸每服9 g，每日3次溫水送服。

2015年1月9日二診：患者服用水丸后諸癥均有緩解，大便暢通，睡眠得到改善。效不更方，繼續(xù)制作丸藥(2月量)服用。

2015年8月14日五診：患者由女兒攙扶步行前來就診，自述一直堅(jiān)持服用丸藥，下肢癥狀大為減輕，已能步行一二十分鐘。觀其精神明顯好轉(zhuǎn)，左足趾頭壞疽消除，皮損修復(fù)，色澤如常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)雖弱但已能觸及，惟雙腳尚感燒灼不適。王明杰認(rèn)為病情已得到控制，但仍需服藥鞏固，前方去細(xì)辛、獨(dú)活、白芷，加秦艽、豨薟草，水丸改為每日2次服。隨訪至今患者堅(jiān)持服藥丸，病情一直穩(wěn)定，生活能夠自理。

按：患者年事已高，已出現(xiàn)壞疽，證屬陰虛血燥，基本方加入丹皮、黃柏、生地等滋陰清熱，火麻仁、酒大黃及萊菔子潤腸通便，標(biāo)本兼顧，局部病變與全身狀況均得到明顯改善，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢。