楊珍， 羅海燕

現(xiàn)代醫(yī)學中，肺炎鏈球菌被證實是兒童在社區(qū)獲得性感染中最為常見的細菌病原之一[1]。雖然臨床中不少學者通過對該病菌的分析，充分改善了肺炎鏈球菌病的診斷水平，完善了抗感染方案。但是，侵襲性肺炎鏈球病菌的全球病死率仍相對較高。從某種角度而言，兒童重癥監(jiān)護病房侵襲性肺炎鏈球菌病的發(fā)病率較高[2]。因此，為了明確兒童重癥監(jiān)護病房中侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點及預后情況，本研究選取60例患兒展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月至2018年2月湖南省兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治侵襲性肺炎鏈球菌病患兒60例為研究對象，其中男32例，女28例；年齡1～6歲，平均年齡(3.02±0.57)歲，<2歲40例，3～6歲20例；患兒入住重癥監(jiān)護病房時危重評分為56～91分，平均(70.31±1.57)分；病程2～19 d，平均病程(9.02±1.48)d；細菌性腦膜炎30例，細菌性胸膜炎20例，膿毒癥8例，壞死性筋膜炎2例。

1.2 診斷標準 參照《小兒肺炎》中侵襲性肺炎鏈球菌病的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合侵襲性肺炎鏈球菌病的診斷標準；(2)年齡1～6歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)其他嚴重內分泌系統(tǒng)疾病者；(2)肝腎功能障礙者。

1.5 方法

1.5.1 細菌分離培養(yǎng) 患兒入院時，醫(yī)護人員根據(jù)對患兒信息的掌握，采集患兒的血液、胸腔積液、腦脊液等標本，并將所采集的標本接種于血培養(yǎng)瓶中，嚴密觀察血培養(yǎng)瓶中標本的變化情況。若培養(yǎng)瓶中有細菌生長，將其接種于50 g/L羊血瓊脂板，放置于溫度為35 ℃恒溫、含有容量為70 mL/L二氧化碳的孵育箱中，培養(yǎng)至少24 h。

1.5.2 肺炎鏈球菌的鑒定、血清分型及藥物敏感性檢測 在細菌培養(yǎng)期間，醫(yī)護人員要根據(jù)菌落的具體特征，在血平板上將可疑的肺炎鏈球菌展開深入的分析，掌握菌種相關特點基礎上，對可疑肺炎鏈球菌實施奧普托欣試驗，在對菌株進行分析時，采用的分析儀為型號BDPHOENIX100的全自動微生物分析儀(美國生產)，通過全自動生物分析儀對菌株進行鑒定，同時分析藥敏試驗，以藥物敏感性、中介性、耐藥性等多個報告結果進行綜合闡述。血清型檢測方法：在檢測時，主要是采用莢膜腫脹試驗方法，對所有肺炎鏈球菌分離株的血清型進行鑒定，分型血清(丹麥血清研究所)，鑒定操作步驟按照相應的鑒定標準進行。在鑒定期間，醫(yī)護人員要保證檢驗環(huán)境的無菌性，對鑒定結果進行詳細記錄并保存。

1.5.3 治療方法 在對所有患兒進行治療前，需要掌握患兒在入院前實施的藥物治療情況，根據(jù)對患兒基本信息狀況的了解，僅有1例患兒在入院前未使用抗生素藥物治療。其余患兒入院前使用抗生素情況如下：35例患兒實施了常規(guī)抗生素治療，15例患兒實施了大環(huán)內酯類抗生素治療，6例患兒實施了青霉素治療，3例患兒實施了利奈唑胺治療。在患兒入院后，對患兒實施全身性的檢查，同時根據(jù)治療經(jīng)驗及患兒的耐藥情況，對患兒實施抗生素治療。觀察所有患兒經(jīng)過治療后的臨床反應和癥狀情況。對患兒實施治療的時間為1周，在明確病原后，對患兒實施針對性的抗生素藥物治療。對40例患兒實施萬古霉素藥物治療，對11例患兒實施利奈唑胺藥物治療，對8例患兒實施克林霉素治療，對1例患兒實施三代頭孢類抗生素治療。此外，對5例因血流動力學不穩(wěn)定出現(xiàn)膿毒性休克的患兒，實施腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺等藥物治療。在治療期間，根據(jù)患兒用藥后的臨床癥狀，對患兒實施非藥物治療。對于26例出現(xiàn)呼吸衰竭的患兒，實施氣管插管機械通氣治療，插管參數(shù)根據(jù)PaO2的結果進行調節(jié)，PaO2>8 kPa時，盡量應用低濃度吸氧。對15例出現(xiàn)胸腔積液患兒實施胸腔閉式引流治療，所有患兒都實施此種引流方式。

1.5.4 延續(xù)性治療方法 在對患兒實施針對性治療后，待患兒病情穩(wěn)定，將患兒下轉到社區(qū)醫(yī)院，向社區(qū)醫(yī)院交代患兒用藥量及用藥標準，持續(xù)原有用藥繼續(xù)對患兒實施藥物治療，并觀察患兒在轉入社區(qū)醫(yī)院后的預后情況。

2 結果

2.1 侵襲性肺炎鏈球菌病患兒臨床特點分析 60例重癥監(jiān)護室患兒都呈現(xiàn)出不同程度的發(fā)熱，均在病程后1周內，用藥前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且均超過39 ℃。30例細菌性腦膜炎患兒有明顯的嘔吐現(xiàn)象，其中有21例患兒出現(xiàn)意識障礙，12例患兒抽搐。20例細菌性胸膜炎患兒臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸腔積液。8例膿毒癥患兒的癥狀主要以發(fā)熱為主，2例壞死性筋膜炎患兒右下肢腫脹。分析患兒入院后的并發(fā)癥情況，5例患兒并發(fā)嗜血細胞綜合征，發(fā)病率為8.33%，4例患兒出現(xiàn)膿毒性休克，發(fā)病率為6.67%，8例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)病率為13.33%。

2.2 菌株血清型 根據(jù)對菌株分離和血清型的分析，60例患兒在無菌部位培養(yǎng)出66株肺炎鏈球菌陽性菌株，包括血液30株，腦脊液18株，胸腔積液14株，軟組織膿腫引流液和骨髓各2株。其中，有12例患兒同時存在2個或以上部位，呈現(xiàn)出標本計檢出4種血清型，包括19A、23F、6A和11A。肺炎鏈球菌結合疫苗覆蓋率高達97.6%。

2.3 藥物敏感性實驗 僅1例肺炎鏈球菌菌株對所有的檢測抗生素存在明顯耐藥現(xiàn)象。其中，抗生素不敏感肺炎鏈球菌占比76.3%，耐青霉素肺炎鏈球菌占比54.8%。所有檢測出的血清型均為PCV13覆蓋血清型。見表1。

表1 患兒株肺炎鏈球菌分離株常用抗生素敏感性分析(%)

2.4 患兒預后情況及并發(fā)癥 根據(jù)對患兒實際身體狀況的分析，實施針對性的抗生素治療及下轉到社區(qū)醫(yī)院治療，60例患兒中共計存活50例，存活率為83.33%。經(jīng)研究顯示，8例合并膿毒癥患兒中，4例合并膿毒性休克，死亡3例；4例未合并膿毒性休克，全部存活。此外，5例并發(fā)嗜血細胞綜合征患兒死亡2例，5例合并呼吸窘迫綜合征患兒全部死亡，其原因多是在原發(fā)感染的基礎上，合并嚴重的并發(fā)癥，治療效果差。

3 討論

近年來，重癥監(jiān)護室病房患兒侵襲肺炎鏈球菌病的發(fā)病率日益上升[4-5]。通過對該疾病的分析，發(fā)現(xiàn)其對患兒的生存率具有重要的影響。目前，臨床中對于該病的治療，通常是根據(jù)患兒病原菌的分析，通過患兒的臨床特點對其實施針對性的治療[6-7]。張小龍等[8]分析了兒童侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點。其在研究中指出，兒童侵襲性肺炎鏈球菌病的表現(xiàn)較明顯，且容易發(fā)生嗜血細胞綜合征、合并呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。該研究結果與本研究結果基本一致。本研究結果顯示，30例細菌性腦膜炎患兒有明顯的嘔吐現(xiàn)象，其中有21例患兒出現(xiàn)意識障礙，9例患兒抽搐。20例細菌性胸膜炎患兒臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸腔積液。8例膿毒癥患兒的癥狀占比76.3%，耐青霉素肺炎鏈球菌占比54.8%。60例患兒中共計存活50例，存活率為83.33%。由此研究結果能夠證實，侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點，呈現(xiàn)出不同程度的發(fā)熱及嘔吐現(xiàn)象。臨床中關于肺炎鏈球菌病的預后影響因素相對較多，包括患兒的年齡、致病菌或是藥敏等。研究顯示，該病多發(fā)病于2歲左右的兒童，且在該年齡階段的病死率相對較高[9-10]。未患嚴重并發(fā)癥的患兒，其生存率明顯高于患有嚴重并發(fā)癥的患兒，可見嚴重并發(fā)癥是影響肺炎鏈球菌病預后水平的影響因素。根據(jù)血清型顯示，PCV13覆蓋率高達97.6%，因此在日后對肺炎鏈球菌病進行預防時，可以對適齡兒童進行PCV13接種，降低重癥肺炎鏈球菌病的發(fā)生率。

綜上所述，重癥監(jiān)護病房中侵襲性肺炎鏈球菌病患兒的臨床特點顯著，主要血清型為19A，生存率低的患兒年齡多為2歲左右。結合患兒的病原菌對其實施針對性的抗生素治療，可以降低預后并發(fā)癥發(fā)生率。