高樹彬， 歐陽曉燕

小兒反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是指小兒在1年內(nèi)發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)超過一定范圍(7～10次)，是兒科常見的臨床現(xiàn)象[1]。本病病因復(fù)雜，治療尚不十分規(guī)范[2]；每次呼吸道感染均會(huì)造成整個(gè)家庭困擾，預(yù)防其“反復(fù)”發(fā)作是目前治療的方向。高樹彬教授在臨床中，根據(jù)“治未病”理論，創(chuàng)新在RRTI發(fā)作前即“萌芽狀態(tài)”時(shí)，施以“袋泡茶”式中藥散劑，提前持續(xù)適時(shí)干預(yù)，得到滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7月至2016年7月廈門市中醫(yī)院門診收治RRTI患兒(胃腸積熱證或氣陰兩虛證)90例，采用密閉信封法進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組和對照組各45例。參考《小兒反復(fù)呼吸道感染中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》[3]進(jìn)行。觀察組中男30例，女15例；平均年齡(3.18±0.89)歲；每年上呼吸感染次數(shù)平均(6.39±1.95)次，每年氣管炎次數(shù)平均(2.96±1.26)次，每年肺炎次數(shù)平均(0.27±0.54)次。對照組中男28例，女17例；平均年齡(3.37±0.99)歲；每年上呼吸道感染次數(shù)平均(5.96±1.79)次，每年氣管炎次數(shù)平均(2.80±0.62)次，每年肺炎次數(shù)平均(0.22±0.47)次。兩組患兒在性別、年齡、病情方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的反復(fù)呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]、《中醫(yī)兒科常見病診療指南》(2012)[5]制定。

1.2.2.1 胃腸積熱證必備癥狀：易感；積熱證候：①腹脹；②便秘；③口中氣穢；④泛惡；⑤舌紅，苔黃厚；⑥脈浮滑或指紋紫滯。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備必備癥狀+積熱證候3項(xiàng)或3項(xiàng)以上。

1.2.2.2 氣陰兩虛證必備癥狀 體弱易感；氣虛證候：①自汗多；②面色少華；③納呆食少；④倦怠乏力；⑤便溏；⑥舌淡；⑦脈細(xì)無力，指紋淡；陰虛證候：①手足心熱；②盜汗；③低熱；④口干喜飲；⑤舌紅少苔、剝脫或無苔；⑥脈細(xì)數(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備必備癥狀+氣虛證候2項(xiàng)或2項(xiàng)以上+陰虛證候2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)RRTI診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)“胃腸積熱”以及“氣陰兩虛”證候標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～5歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近1年內(nèi)使用免疫調(diào)節(jié)劑者；(2)合并哮喘(包括咳嗽變異性哮喘)、過敏性鼻炎及心、肝、腎、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；(3)患有原發(fā)性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、肺發(fā)育不良、先天性心臟病、胃食管返流癥等嚴(yán)重的原發(fā)病的呼吸道感染兒童；(4)過敏性體質(zhì)(對2類以上物質(zhì)過敏)或?qū)σ阎局苿┙M成成分過敏者；(5)患兒不能合作或正在參加其他藥物試驗(yàn)者；(6)根據(jù)研究者判斷，容易造成失訪兒童。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)過敏反應(yīng)、嚴(yán)重不良事件，研究者判斷應(yīng)停止試驗(yàn)者；(2)試驗(yàn)過程中，發(fā)生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；(3)受試者依從性差(試驗(yàn)用藥依從性<80%或>120%)，或自動(dòng)中途換藥或加用本方案禁止使用的中西藥物者；(4)無論何種原因，患者不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出退出試驗(yàn)要求而中止試驗(yàn)者；(5)受試者雖未明確提出退出試驗(yàn)，但不再接受用藥及檢測而失訪者。

1.6 治療方案 觀察組患兒依據(jù)體質(zhì)分型在“萌芽狀態(tài)”時(shí)分別給與小兒傷食方、益氣養(yǎng)陰方口服治療，并對患兒家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)飲食生活調(diào)攝；服藥時(shí)間至“萌芽狀態(tài)”表現(xiàn)消失為止，持續(xù)適時(shí)干預(yù)1年。(萌芽狀態(tài)表現(xiàn)：胃腸積熱型：口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚。氣陰兩虛型：唇紅、汗多、手足心熱、大便干、舌淡或少苔)。對照組僅對家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)飲食生活調(diào)攝。

藥物組成及制備：小兒傷食方：焦神曲、焦麥芽、焦山楂、鳳凰衣、竹茹各10 g，疳積草5 g，蟬蛻3 g。益氣養(yǎng)陰方：黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、生地各10 g，麥穗癀、人字草、玄參各15 g。委托鷺燕醫(yī)藥公司按照以上處方制備成“袋泡茶”式中藥散劑茶包，規(guī)格每包10 g。服用劑量：2～3歲每次10 g，>3～5歲每次20 g，均每日2次，開水沖泡，水量50～100 mL。

1.7 觀察指標(biāo) (1)人口學(xué)資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量；(2)療效性指標(biāo)：包括呼吸道感染發(fā)病病種、發(fā)病次數(shù)、發(fā)病病程；(3)安全性指標(biāo)：包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、心功能、心電圖；(4)隨訪時(shí)點(diǎn)：患兒自入組時(shí)填寫干預(yù)前登記表；治療開始計(jì)算1年內(nèi)，每個(gè)季度隨訪1次。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 基于證候的癥狀體征分級(jí)量化，參考“高氏標(biāo)準(zhǔn)”。

1.8.1 病情分級(jí) (1)發(fā)病次數(shù):Ⅲ級(jí):平均每月發(fā)病>2次；Ⅱ級(jí):平均每月發(fā)病1～2次；Ⅰ級(jí):平均每月發(fā)病<1次；0級(jí):無發(fā)病;(2)病程:Ⅲ級(jí):每次發(fā)病>10 d；Ⅱ級(jí):每次發(fā)病5～10 d；Ⅰ級(jí):每次發(fā)病<5 d；(3)病種:Ⅲ級(jí):支氣管肺炎；Ⅱ級(jí):支氣管炎；Ⅰ級(jí):上呼吸道感染。

1.8.2 療效評(píng)定條件 (1)服藥后無發(fā)病或發(fā)病次數(shù)減少1級(jí)以上；(2)服藥后病程縮短1級(jí)以上；(3)服藥后病種降低1級(jí)以上。顯效:具備以上3項(xiàng)中任何2項(xiàng)以上者；有效:具備以上3項(xiàng)中任何1～2項(xiàng)者；無效:上述3項(xiàng)均無改變。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組發(fā)病次數(shù)、病種、病程比較 見表1。

表1 兩組治療前發(fā)病次數(shù)、病種、病程的比較(n)

表1結(jié)果表明，兩組在治療前發(fā)病次數(shù)、病種、病程等級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療后兩組發(fā)病次數(shù)、病種、病程的比較 見表2。

表2 兩組治療后發(fā)病次數(shù)、病種、病程的比較(n)

注：與對照組比較，Z=-5.746，-5.810，-6.452，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療后兩組在發(fā)病次數(shù)、病種及病程方面均有所改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 隨訪12個(gè)月兩組各病種發(fā)作次數(shù)比較 見表3。

表3 隨訪12個(gè)月兩組各病種發(fā)作次數(shù)比較次)

注：與對照組比較，aZ=-3.533，-5.236，P<0.05。

表3結(jié)果表明，隨訪12個(gè)月后，觀察組在上呼吸道感染及氣管炎次數(shù)方面減少明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組肺炎發(fā)病次數(shù)均降低，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組總療效比較 見表4。

表4 兩組總療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，Z=22.71，P<0.05。

表4結(jié)果表明，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 安全性分析 兩組均未報(bào)道不良事件及不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于RRTI的發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療常分為急性感染期和非急性感染期(即緩解期)兩個(gè)階段進(jìn)行。急性期主要是抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、止咳化痰等對癥治療；緩解期多是依靠免疫調(diào)節(jié)劑、補(bǔ)充維生素或微量元素為主。西醫(yī)急性期治療效果可，然在緩解期藥物的實(shí)際有用性還沒有達(dá)成共識(shí)[6]。中醫(yī)藥以“辨證論治”“整體觀念”為核心，對本病在減少“反復(fù)發(fā)作”上往往比西醫(yī)更勝一籌。

多年來各地中醫(yī)兒科專家根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”理論，思路開闊，理論豐富；其中以補(bǔ)虛為主要治則；如汪受傳教授為代表的調(diào)“肺”派[7]，虞堅(jiān)爾教授為代表的補(bǔ)“腎”派[8]，王力寧教授為代表的調(diào)“脾”派[9]。近年來亦出現(xiàn)一系列新的治則和治法，如活血化瘀、清肺化痰、清心瀉脾、疏肝理氣、化痰祛濕、消食導(dǎo)滯等，特別是馬融教授的清熱通腑法[10]深受臨床中醫(yī)的認(rèn)可。多數(shù)醫(yī)者的治療，是讓患兒在“未病”時(shí)服用1～3個(gè)月扶正或祛邪藥物，而后直接停藥，治療往往起到一時(shí)之功。緩解期是患兒和周圍環(huán)境長期適應(yīng)磨合而達(dá)到的陰陽相對平衡狀態(tài)，是人體的常態(tài)；冰凍三尺，非一日之寒，1～3個(gè)月的藥物治療，難以減少患兒1年后甚至數(shù)年后的發(fā)病。再者“已病”之時(shí)用藥往往病去如抽絲，“未病”之時(shí)正不虛、邪不甚，患兒無癥狀，往往難以堅(jiān)持就診吃藥，均不適合作為治療時(shí)機(jī)。

高樹彬教授認(rèn)為在疾病未發(fā)欲發(fā)之時(shí)，即疾病萌芽期，陰陽出現(xiàn)偏頗之時(shí)，會(huì)有或多或少的“苗頭”出現(xiàn)；去除影響了陰陽平衡的外界因素，再根據(jù)患兒體質(zhì)的差異，予以輕劑祛邪或扶正，糾正陰陽的輕度偏頗，將剛剛嶄露頭角的疾病扼殺，可將疾病的萌芽消于無形，而達(dá)到預(yù)防之功。高樹彬教授長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代生活方式(尤其是飲食結(jié)構(gòu))的改變，“好吃懶動(dòng)”導(dǎo)致的身體能量過剩，復(fù)感兒群體中出現(xiàn)大量“食積內(nèi)熱”的實(shí)證[11]；還有因過用寒涼藥損耗陽氣，加之嗜食煎炸、睡眠不足等多種因素耗傷陰液而導(dǎo)致“氣陰兩虛”者比例升高。這與近年來對于本病的證型研究的報(bào)道不謀而合[12-13]。這兩種體質(zhì)復(fù)感兒在發(fā)病前，往往會(huì)有一些前兆表現(xiàn)，我們稱為“萌芽狀態(tài)”；如食積內(nèi)熱證患兒出現(xiàn)口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚等；氣陰兩虛證患兒出現(xiàn)唇紅、汗多、手足心熱、大便干等。臨床發(fā)現(xiàn)在此時(shí)分別給予小兒消食方與益氣養(yǎng)陰方，并對患兒家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)飲食生活調(diào)攝，服用至“萌芽狀態(tài)”消失為止，可以明顯減少呼吸道感染的次數(shù)。其中小兒傷食方以焦三仙為君，焦山楂消食化積，善消肉食之積，焦神曲消食和胃，可消谷食積滯，麥芽消食健脾，善消米面薯芋食滯，三者各司其職，有很好的補(bǔ)脾益胃消食作用；食積易于阻氣、生濕、化痰，故配以竹茹、蟬蛻，兩藥性甘寒，可理氣散熱；疳積草性平味甘，消食消脹、除煩止渴、生津；鳳凰衣乃雞蛋殼內(nèi)膜，其味甘淡平，入脾胃肺經(jīng)，養(yǎng)陰清肺之功；諸藥配伍，使食積化，胃氣和，積熱除。益氣養(yǎng)陰方中以黃芪、黨參為君，取其補(bǔ)益元?dú)狻B(yǎng)陰生津；臣以生地、玄參滋陰退陽，生津潤燥；白術(shù)、山藥，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；人字草、麥穗癀清熱利濕；全方使氣生陰復(fù)津回、水升火降、五臟安寧，共奏益氣養(yǎng)陰之效。

本研究即把握疾病萌芽初期時(shí)，著眼于這兩種體質(zhì)患兒的“萌芽狀態(tài)”，適時(shí)干預(yù)1年，同時(shí)設(shè)立空白對照；兩組在發(fā)病次數(shù)、病種和平均病程來看，觀察組均優(yōu)于空白對照組；觀察組有效率達(dá)97.8%明顯高于對照組77.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究在“治未病”理論基礎(chǔ)下，把握疾病萌芽初期，施以“袋泡茶”式中藥散劑，藥量精簡，服用方便，家長配合度高，安全性高；提供一種預(yù)防小兒反復(fù)呼吸道感染的新思路。