趙學(xué)會(huì)，張心怡

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，1.放療中心；2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

侵襲性肺真菌感染（IPFI）是指真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的疾病。IPFI發(fā)病率正逐年增加[1]。因其臨床表現(xiàn)不典型，影像表現(xiàn)多樣，常常被誤診誤治。目前肺活檢病理仍是診斷侵襲性肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。通過活檢取得病理學(xué)資料早期、正確的指導(dǎo)抗真菌治療將大大節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生成本，改善IPFI患者的預(yù)后。近年來，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)不斷成熟，該技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用彌補(bǔ)了電子支氣管鏡活檢的不足。本研究回顧性分析了我院2016年1月～2018年4月接受低劑量CT引導(dǎo)下經(jīng)皮同軸穿刺肺活檢技術(shù)的30例肺真菌病診斷病例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了我院2016年1月-2018年4月接受低劑量CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢后病理證實(shí)的肺真菌病30例，其中男性12例，女性18例，年齡 26-71 歲，平均（56.14±11.06）歲，住院時(shí)間（14.4±8.6）d。所有病例人類免疫缺陷病毒抗體（HIV-Ab）均陰性，其中18例（60%）存在真菌感染易感因素，分別為糖尿?。?例），慢性阻塞性肺疾病接受廣譜抗生素治療（3例），使用＞3周糖皮質(zhì)激素（6 例），服用免疫抑制劑（1 例），化療史（1例）。本研究中24例（80.0%）存在咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀，6例（20.0%）缺乏任何臨床表現(xiàn)。所有病例均行胸部CT檢查，影像表現(xiàn)多樣（見圖 1）。

圖 1 A、B、C、D：小片狀及斑片實(shí)變影及團(tuán)片影；E、F、G、H：壞死性空洞；I：薄壁空洞及空氣新月征；J、K、L：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、暈征、磨玻璃影。

1.2 方法 本研究中所有患者的臨床資料、影像學(xué)結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等必需資料均保存完整，對所有資料進(jìn)行回顧性分析。采用美國通用設(shè)備有限公司（GE 公司）的 Discovery CT590 RT，16排大孔徑螺旋CT機(jī)；采用意大利GALLINI生產(chǎn)的一次性半自動(dòng)活檢裝置（同軸定位穿刺針），規(guī)格型號(hào)：NS18/16 18G×16cm進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。

穿刺前均行血常規(guī)，出凝血功能檢查及胸部CT平掃增強(qiáng)，簽署知情同意書。肺穿刺定位使用GE公司的Discovery CT590 RT 16排大孔徑螺旋CT機(jī)，采用局部低劑量掃描 （掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流 50-70mA，掃描螺距 0.938：1，掃描床速9.37mm/rot）。根據(jù)術(shù)前CT選取最具代表性的病變部位，患者根據(jù)不同的病變部位可采取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，于患側(cè)皮膚表面放置定位標(biāo)記物，掃描范圍根據(jù)病灶大小上下擴(kuò)展約2cm進(jìn)行平掃掃描，掃描層厚5mm，層間距5mm，評(píng)價(jià)肺部病變情況。在避開肺大皰、大血管的前提下，以穿刺的路徑最短，損傷肺組織最少為原則，利用CT上的激光定位線選擇最佳穿刺點(diǎn)和入徑，測量進(jìn)針的深度和角度。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5ml局部麻醉。18G自動(dòng)彈射穿刺活檢槍（帶切割槽）進(jìn)行切割活檢，進(jìn)針后行CT掃描，以確定針尖是否于所穿刺病灶內(nèi)，如偏離可進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)病灶大小可選取10mm或20mm彈射深度獲取病變組織2-4條，用10%的甲醛固定后送病理檢查及特殊染色檢查（包括六胺銀染色、抗酸染色、過碘雪夫酸染色、網(wǎng)狀纖維染色等）。穿刺結(jié)束后常規(guī)行CT掃描靶層面及其上下層面，以觀察有無氣胸和出血發(fā)生。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年 《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》[2]關(guān)于IPFI的確診標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均有肺部真菌感染的組織病理學(xué)證據(jù)或者肺組織標(biāo)本、胸液或血液真菌培養(yǎng)陽性(不包括支氣管吸取物、支氣管灌洗液培養(yǎng)陽性)，但不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率 穿刺活檢病理未見肺組織為穿刺不成功，若穿刺病理見肺組織或僅見壞死組織、肉芽腫病變均判斷穿刺成功。本研究中30例均為一次性成功取材，穿刺活檢取材成功率100%。

2.2 穿刺結(jié)果 所有病例中，28例經(jīng)穿刺活檢病理結(jié)合特殊染色直接確診（見圖2），但其中2例僅提示真菌感染，未明確特異病原體，其余26例明確了感染病原體，診斷敏感度、特異度分別為：93.3%、86.7%，診斷時(shí)限為送檢后1h至1周。確診的肺真菌病分別為：肺隱球菌病19例，肺曲霉菌病4例，肺接合菌病（傾向毛霉菌?。?例，肺馬爾尼菲藍(lán)狀菌病1例。2例未確診，1例提示肉芽腫性炎，經(jīng)氟康唑治療有效，臨床診斷肺隱球菌病，另1例外科術(shù)后病理證實(shí)肺毛霉菌。

2.3 穿刺并發(fā)癥 30例經(jīng)皮肺穿刺活檢操作過程均較順利，3例（10%）出現(xiàn)少量氣胸，無需特殊處理，經(jīng)吸氧及臥床休息后復(fù)查胸片氣體吸收；5例（16.7%）出現(xiàn)少量咯血，無需特殊處理，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.7%。

圖2 A、B：分別染色為紫紅色、深棕色的真菌孢子（PAS×40、六胺銀染色×40）；C：特征性45o分枝樹枝狀或鹿角狀曲霉菌絲（PAS染色×40）；D：多核寬大而無分隔，分支不規(guī)整有一定角度的接合菌（毛霉菌）菌絲（PAS染色×200）；E：多核巨細(xì)胞胞漿里見染色呈黑色的圓球形帶厚莢膜的隱球菌（銀染×200）；F：圓形透亮的隱球菌孢子（熒光染色×400）。

2.4 CT掃描輻射劑量 所有病例單次低劑量CT掃描層數(shù)為7-15層，其影像質(zhì)量與常規(guī)劑量CT影像對比差異不大，能夠滿足穿刺定位要求。單次容積掃描CT劑量：容積CT質(zhì)量指數(shù)（CTDI vol）4.09-8.06mGy，長度乘積（DLP）20.75-80.33mGy/cm；總有效劑量（Total Exam DLP）：62.25-240.99mGy，與常規(guī)120mA掃描參數(shù)相比，每次掃描輻射降低幅度達(dá)41.7%-58.3%。

2.5 治療及預(yù)后 26例經(jīng)肺穿刺活檢病理組織+特殊染色明確感染病原體，針對目標(biāo)病原體進(jìn)行有針對性治療，隨訪復(fù)查病灶均吸收好轉(zhuǎn)。

3 討論

侵襲性肺真菌感染（IPFI）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，前者指免疫功能正常、有或無臨床癥狀的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受損的肺部真菌感染，在臨床上較為常見[3]。肺真菌病主要由條件致病性真菌（念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌）引起。國外肺部真菌感染的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肺部真菌感染最常見的條件性致病真菌曲霉占第1位（57%），其次是隱球菌（21%）及念珠菌（4%）[4]。本研究30例肺真菌病患者中，隱球菌感染達(dá)66.7%（20例），居首位，其次是曲霉菌13.3%（4例），第3位為毛霉菌10%（3例），與國內(nèi)外報(bào)道的病原譜略有差異。這可能與肺曲霉菌或毛霉菌病變常累及支氣管，更多的通過支氣管鏡檢查確診，而無需接受經(jīng)皮肺活檢相關(guān)。由于肺穿刺活檢的取材過程仍為有創(chuàng)性操作，故對腫瘤化療、血液系統(tǒng)疾病等血小板減少及病情危重患者難以實(shí)施，也大大限制了肺曲霉病病例的入選。同時(shí)，肺隱球菌病盡管胸部CT表現(xiàn)多樣，無明顯好發(fā)部位，兩肺各葉均可受累，但一般多見于右肺下葉、肺野外帶、胸膜下端，常與胸膜呈寬基底相貼表現(xiàn)[5，6]，臨床上更適合優(yōu)先采取經(jīng)皮肺活檢的方法獲取組織病理診斷。此外，近年來，越來越多的隱性感染及免疫功能正常的肺隱球菌病不斷增多，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示約1/3的隱球菌病患者無任何臨床癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[7]。本研究僅60%病例存在真菌感染易感因素，40%為免疫健全人群，因此更多的肺隱球菌病例被納入了研究當(dāng)中。

真實(shí)世界里，無論肺曲霉病或隱球菌病臨床表現(xiàn)均不典型，影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣化，不具特異性，誤診率和誤治率高，給臨床診療帶來極大的困擾。2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)感染學(xué)組發(fā)表的《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》指出，侵襲性肺部真菌感染分為擬診、臨床診斷及確診三個(gè)級(jí)別[3]。確診依賴組織病理學(xué)，病變組織不易獲取，因此達(dá)到確診級(jí)別難度大，大多肺真菌病診斷僅僅停留在擬診或臨床診斷層面。早在1883年Leyden首次對3例肺炎患者成功實(shí)施了經(jīng)皮穿刺針吸活檢肺組織檢查[8]。近年來，CT引導(dǎo)技術(shù)不斷成熟，穿刺針不斷改進(jìn)，經(jīng)皮肺活檢術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。相比肺癌的診斷穿刺，肺部真菌感染的病灶多位于下肺周邊，且多發(fā)，穿刺活檢技術(shù)難度不高。本研究中30例患者接受低劑量CT引導(dǎo)的肺穿刺活檢術(shù)，均取材滿意，穿刺成功率為100%，其中28例1次活檢便獲得確切的診斷，26例明確了特異性病原體，診斷敏感性為93.3%，特異性86.7%，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，總體為26.7%，其中咯血16.7%，氣胸 10%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9，10]。 此外，如果術(shù)前合理分析臨床、影像特征，術(shù)后同病理及微生物室充分溝通，針對性選擇肺組織特殊染色方法，可以實(shí)現(xiàn)部分真菌感染的快速診斷，本研究中最短者診斷時(shí)限僅為送檢后1h。因此，對肺真菌病的確診，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種理想的取材手段，借助影像、病理、微生物等多學(xué)科協(xié)作，可以實(shí)現(xiàn)IPFI的早期診斷，乃至快速診斷。

由于在整個(gè)操作過程中患者需經(jīng)歷多次的CT掃描，隨之帶來的受檢者接受輻射劑量的潛在危害也受到了更廣泛的關(guān)注。如何在輻射劑量與穿刺圖像質(zhì)量之間找到最佳平衡點(diǎn)，即在不影響圖像質(zhì)量的前提下，盡量降低CT圖像引導(dǎo)輻射劑量已成為國內(nèi)外臨床醫(yī)師的關(guān)注與研究的焦點(diǎn)[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，低劑量CT引導(dǎo)下進(jìn)行組織穿刺活檢或?qū)嵤┫诘戎委?，既降低輻射劑量，也滿足了臨床操作的需求[12，13]。本研究中所有患者均接受局部低劑量CT掃描（50-70mA），與常規(guī)120mA掃描參數(shù)相比，每次掃描輻射降低幅度達(dá)41.7%-58.3%，其影像質(zhì)量與常規(guī)劑量CT影像對比差異不大，在保證圖像質(zhì)量滿足穿刺調(diào)節(jié)的同時(shí)，有效降低了放射劑量，保護(hù)受檢者。因此對于臨床難以確診的肺真菌病，若不存在操作禁忌癥，低劑量CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高的診斷方法，值得臨床推廣應(yīng)用。