錢(qián) 迪 敬光懷 陳翠霞 鄭偉昌 湯國(guó)棟 黃俊煊

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518109）

急性喉梗阻系因喉部或鄰近組織的病變致喉腔急性變窄或梗阻導(dǎo)致呼吸困難。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是解除呼吸道梗阻、改善通氣、搶救患者的最簡(jiǎn)單、最快捷、最有效的方式。對(duì)于不適宜行環(huán)甲膜切開(kāi)的患者，需行緊急氣管切開(kāi)術(shù)。 現(xiàn)就我院13例行環(huán)甲膜切開(kāi)或緊急氣管切開(kāi)術(shù)的急性喉梗阻患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2017年4月至2018年12月，我院急診救治各種原因的急性上呼吸道梗阻患者13例，其中行緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)4例，行緊急氣管切開(kāi)術(shù)9例。男12例，女1例，年齡2～56歲，平均年齡32.5歲?；颊咔闆r包括：急性會(huì)厭炎2例、會(huì)厭囊腫感染1例、聲門(mén)型喉癌2例（其中喉癌復(fù)發(fā)1例）、腦出血患者嘔吐物反流堵塞氣道1例、縱隔肉瘤1例、扁桃體肉瘤1例、甲狀腺術(shù)后氣管塌陷1例、兒童過(guò)敏性喉頭水腫1例、幼兒上呼吸道燒傷1例、破傷風(fēng)感染1例、頸部巨大膿腫1例。

1.2 緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)手術(shù)方法：患者平臥，墊肩，消毒局部麻醉后（昏迷患者可不麻醉），用尖刀沿環(huán)狀軟骨上緣橫形切開(kāi)皮膚（2 cm左右）、皮下組織及環(huán)甲膜，立即用中號(hào)彎血管鉗或刀柄伸入并撐開(kāi)切口，隨即插入氣管套管。手術(shù)中應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨及環(huán)甲動(dòng)脈，以免引起喉狹窄及出血。待病情穩(wěn)定后24～48 h內(nèi)，或拔出套管縫合或行正規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，因?yàn)樘坠芊胖贸^(guò)24 h有形成喉狹窄之可能[1]。

1.3 緊急氣管切開(kāi)術(shù)手術(shù)方法：患者危重，需簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，可不予消毒、麻醉及止血，于環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上，直接切開(kāi)皮膚至肌層，快速分離頸前帶狀肌層達(dá)氣管前筋膜，暴露氣管，切開(kāi)氣管、撐開(kāi)氣管，置氣管套管，開(kāi)放氣道后再行止血等處理。

2 結(jié) 果

本組13例患者中，治愈出院12例，死亡1例。術(shù)中的并發(fā)癥包括：出血較多需要結(jié)扎止血；需要處理甲狀腺峽部；氣管套管不能正確及時(shí)地插入等。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)喉狹窄1例。

3 討 論

急性喉梗阻是臨床的一種急癥，以吸氣性呼吸困難為主要表現(xiàn)，可在發(fā)病幾小時(shí)或幾分鐘內(nèi)引起窒息而危及生命。當(dāng)急性喉阻塞患者因嚴(yán)重呼吸困難出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、昏迷、瀕于窒息狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即快速開(kāi)放氣道，解除呼吸道梗阻。此時(shí)，對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷、手術(shù)適應(yīng)證的掌握及醫(yī)務(wù)人員的密切配合，關(guān)系到患者的存亡。筆者深有體會(huì)。

3.1 喉梗阻程度判斷：遇到窒息或者呼吸困難的患者時(shí)，能否及時(shí)作出正確地判斷并且當(dāng)機(jī)立斷做出緊急環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)術(shù)的決定，這是不容易的。所謂正確地判斷，就是病情要符合手術(shù)適應(yīng)證，而且插管和常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)均來(lái)不及，就要迅速做出決定。其中1例螨蟲(chóng)過(guò)敏致喉水腫患兒，6歲，送來(lái)時(shí)已經(jīng)大小便失禁、意識(shí)不清，面罩給氧血氧維持在80%左右，會(huì)厭及咽喉黏膜嚴(yán)重水腫無(wú)法插管，但家屬表示之前3次喉梗阻，藥物治療均緩解，拒絕本次行氣管切開(kāi)。此時(shí)，一位醫(yī)師對(duì)其家屬講清病情危重及預(yù)后，一位醫(yī)師快速準(zhǔn)備好氣切物品，行緊急氣管切開(kāi)后挽救了患兒的生命。另外1例燒傷患兒，2歲，送來(lái)時(shí)已燒傷后24 h，頸部水腫明顯，電解質(zhì)紊亂，意識(shí)不清，行氣管切開(kāi)后仍沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證選擇

3.2.1 緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)：是在十分危急又缺乏氣管切開(kāi)術(shù)器械時(shí)搶救患者生命時(shí)采用的一種術(shù)式[2]，其主要適應(yīng)證是：①各種原因所致的急性喉阻塞合并Ⅳ度呼吸困難，10 min內(nèi)無(wú)法完成氣管切開(kāi)者； ②肥胖、頸部短粗、頸椎病變或頸椎外傷者；③甲狀腺肥大及合并多種疾病者；④血氧飽和度＜50%，病性垂危者；⑤基層醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)救治、夜間急診醫(yī)師無(wú)配套者；⑥估計(jì)短時(shí)間內(nèi)呼吸道梗阻即可解除者。與氣管切開(kāi)相比，環(huán)甲膜切開(kāi)具有快速、易操作、易掌握、并發(fā)癥少[3]、對(duì)器械要求不高等優(yōu)勢(shì)，但其不應(yīng)成為一種常規(guī)手術(shù)，尤其是十二歲以前的兒童，在可能的情況下，氣管切開(kāi)術(shù)仍是首選。本研究中有4例行緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，1例急性會(huì)厭炎患者突然窒息倒地，頸部短租肥胖；1例急性會(huì)厭炎患者突然窒息倒地，只有一名醫(yī)師在場(chǎng)，行環(huán)甲膜切開(kāi)簡(jiǎn)單易行；1例喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)Ⅳ度呼吸困難，喉部、頸部解剖標(biāo)志不清；1例甲狀腺癌術(shù)后氣管塌陷。

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥主要是喉狹窄和聲門(mén)下水腫。其中第1例術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，喉鏡見(jiàn)喉狹窄，考慮術(shù)中對(duì)環(huán)狀軟骨的損傷或術(shù)后繼發(fā)感染所致[4]。

3.2.2 緊急氣管切開(kāi)術(shù)：適用于窒息患者以及在常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)中呼吸突然停止的患者。此外凡是一時(shí)無(wú)法查明原因的呼吸驟停者也應(yīng)作緊急氣管切開(kāi)術(shù)或作氣管內(nèi)插管。在張口受限或頸部強(qiáng)直的患者，經(jīng)口插管法有困難時(shí)行緊急氣管切開(kāi)，如本研究中的1例破傷風(fēng)感染患者，牙關(guān)緊閉，無(wú)法插管，血氧50%左右，因長(zhǎng)期吸毒人很消瘦，也很容易行氣管切開(kāi)。

3.3 喉梗阻病因：引起喉阻塞的常見(jiàn)原因有炎癥、腫瘤、外傷、異物及雙側(cè)聲帶麻痹等，有些除了局部病因外，還可能合并全身其他系統(tǒng)疾病引起呼吸困難及窒息的可能，所以在診治中，要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善檢查，并密切觀察病情。

本研究中有1例患者，23歲，到耳鼻喉科門(mén)診時(shí)呼吸困難，唇色發(fā)紺，隨即昏倒在地，立即給予吸痰吸氧，開(kāi)通靜脈通道等呼吸困難無(wú)緩解，神志不清，喉鏡見(jiàn)會(huì)厭水腫，立即行緊急氣管切開(kāi)術(shù)，但患者術(shù)后傷口一直少量滲血，在吸痰時(shí)不斷有新鮮血性液，胸片檢查示：縱隔稍增大，從而行胸部CT檢查才發(fā)現(xiàn)縱膈病變，進(jìn)一步診斷是原發(fā)性縱隔髓系肉瘤。該病例是縱隔腫瘤壓迫雙側(cè)喉返神經(jīng)致不完全麻痹，加上喉部炎性水腫，引起患者窒息，當(dāng)然也不能排除腫瘤壓迫導(dǎo)致靜脈回流障礙進(jìn)而壓迫氣管誘發(fā)或加重窒息。通過(guò)此病例，告訴我們?cè)诩膊〉脑\治過(guò)程中，要有整體觀念，摒除思維的慣性，需全面、縝密的思考結(jié)合細(xì)心觀察、合理的推斷才能夠得到準(zhǔn)確的診治。

3.4 人員訓(xùn)練及配合：環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)和緊急氣管切開(kāi)術(shù)是一種實(shí)用的救治生命的方法，對(duì)于搶救急性喉阻塞患者具有重大意義，應(yīng)該像心肺復(fù)蘇一樣引起臨床醫(yī)師的重視，制定規(guī)范的操作程序和器械配置，應(yīng)對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員尤其是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、急診值班醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以免遇到搶救時(shí)手忙腳亂，這對(duì)挽救生命和避免手術(shù)并發(fā)癥有重要意義。

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)和緊急氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于搶救急性喉梗阻患者的意義重大，關(guān)鍵是把握好手術(shù)適應(yīng)證和選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)，保持沉著冷靜、當(dāng)機(jī)立斷，就會(huì)給患者帶來(lái)生機(jī)。