王 聰，陳云飛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

失眠是以頻繁而持久的入睡困難和(或)睡眠維持困難并致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙，可孤立存在或與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，并可伴隨多種覺(jué)醒時(shí)功能損傷[1],屬于中醫(yī)學(xué)中“不寐”“不得臥”“不得眠”等范疇，認(rèn)為是由于臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)失交、營(yíng)衛(wèi)失和等原因而造成睡眠不足的病證。就失眠的發(fā)生與五臟關(guān)系來(lái)看，“從肝論治”理論深厚并逐漸成為現(xiàn)今診療的主導(dǎo)方向。通過(guò)大量的古今文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，失眠從肝論治具備完善的理論依據(jù)和較佳的臨床應(yīng)用，七情變化所致失眠或失眠伴有情志變化的患者均可從肝調(diào)治[2]。本文擬對(duì)失眠所涉及的中醫(yī)病因病機(jī)予以歸納，探討從肝論治失眠的理論基礎(chǔ)，研究其臨床應(yīng)用價(jià)值及舉例說(shuō)明常用的方藥針灸處方，以期加深對(duì)從肝論治失眠理論的理解，提高臨床醫(yī)師水平，增強(qiáng)失眠診療效果。

1 失眠的中醫(yī)病因病機(jī)

早在《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》中便較早地提出了失眠病證，稱為“不得臥”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)《傷寒論》沿用這一叫法并直至《難經(jīng)》提出“不寐”一詞。雖然對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)歷史悠久且各醫(yī)家稱謂不同，但是狹義上講其古代稱謂應(yīng)為“不寐”[3]，是以不能入眠或眠后易醒以及醒后不能入睡、時(shí)睡時(shí)醒，甚至整晚難以入眠為特征。

首先，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰陽(yáng)不交是不寐發(fā)生的根本所在?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”只有陰陽(yáng)調(diào)和，人體的睡眠才能正常，相反陰陽(yáng)的偏勝偏衰、陰陽(yáng)失交可致失眠?！毒霸廊珪?shū)·不寐》[4]亦云：“及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！逼浯危瑺I(yíng)衛(wèi)失調(diào)亦為常見(jiàn)病因。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！碧崾緺I(yíng)氣行于脈內(nèi)、衛(wèi)氣行于脈外的運(yùn)行規(guī)律與人體睡眠關(guān)系緊密，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)易致不寐?！吨T病源候論·卷三》[5]所言：“榮衛(wèi)未和……陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠”也是此意。再者，臟腑功能失衡也可造成失眠?！端貑?wèn)·病能論篇》云：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷，及精有所乏，倚則不安?！笔吲c五臟功能的協(xié)調(diào)密切相關(guān)，若因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸損傷等原因造成臟腑功能失衡可致失眠。亦如《類證治裁·不寐》[6]云：“由肝虛受邪，夢(mèng)中驚悸，魂不守舍……思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐》[7]指出：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”認(rèn)為各種病理因素影響臟腑功能正常發(fā)揮為失眠的常見(jiàn)病機(jī)。

2 從肝論治失眠的理論基礎(chǔ)

2.1 肝主疏泄與失眠

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，與人體生理機(jī)能的正常運(yùn)作密切相關(guān)?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》[8]云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”失眠的發(fā)生以陰陽(yáng)不交為總綱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為體現(xiàn)，五臟虛實(shí)為基礎(chǔ)，而五臟之中，肝為調(diào)節(jié)氣機(jī)的樞紐，肝失去條達(dá)舒暢之性，最易致氣機(jī)不暢而發(fā)為不寐[9]。肝失疏泄所造成的失眠，輕則氣機(jī)郁滯、脈絡(luò)受阻，重則久郁化火、火盛傷陰、燥擾不寧、神明被擾?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》[10]所講“悒郁動(dòng)肝致病……疏泄失職”“惱怒肝郁，思慮脾傷，面黃脈澀，寤不成寐”正是如此。現(xiàn)在社會(huì)節(jié)奏加快，生活壓力較重，最易誘發(fā)肝郁，形成肝失疏泄的病理變化，最終形成失眠、焦慮、抑郁等狀態(tài)。張婭等[11]運(yùn)用流行病學(xué)方法，對(duì)1379例原發(fā)性失眠患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示陽(yáng)證病例占79.8%，其中又以肝郁化火型和陰虛火旺型為主。

2.2 肝主藏血與失眠

《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“故人臥血?dú)w于肝”，因此王冰稱“肝主血?！?。血是精神活動(dòng)的載體，“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。相反，若肝藏血功能異常，不但機(jī)體不能得到滋養(yǎng)，而且血不化神、血不養(yǎng)神導(dǎo)致不寐。另外，肝藏血，血舍魂，魂乃神之變?！鹅`樞·本神》指明：“隨神往來(lái)者謂之魂?！薄堆C論·臥寐》[12]又闡明魂與失眠的重要關(guān)系：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝則不寐?！备沃鞑匮δ苷０l(fā)揮，則魂舍于肝、神有所安，否則易出現(xiàn)失眠并伴有多夢(mèng)囈語(yǔ)、眠后驚醒等癥狀。正如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》[13]云：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢(mèng)多，魂不強(qiáng)者虛怯?！笨梢?jiàn)，肝藏血功能的正常直接關(guān)系著失眠的發(fā)病。

2.3 肝開(kāi)竅于目、子午流注與失眠

肝開(kāi)竅于目，足厥陰肝經(jīng)上連目系，眼睛的正常功能有賴于肝主疏泄與肝主藏血功能的正常發(fā)揮?！额惤?jīng)·八卷》[14]載：“肝開(kāi)竅于目，肝得血?jiǎng)t神聚于目，故能視?！倍康拈_(kāi)合是人體覺(jué)醒與睡眠的主要生理表現(xiàn)，因此肝開(kāi)竅于目與失眠關(guān)系緊密。再者，根據(jù)子午流注理論，丑時(shí)(凌晨1～3點(diǎn))全身氣血流注于肝，若此時(shí)失眠應(yīng)考慮肝的病變。同樣若肝有病變，患者容易在丑時(shí)入睡困難或噩夢(mèng)紛擾，丑時(shí)易醒、醒后入睡困難為主癥。亦有現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[15-17]，褪黑素與人體的“睡眠-覺(jué)醒”節(jié)律關(guān)系緊密，而人體褪黑素的分泌一般在夜間9～10點(diǎn)開(kāi)始，午夜2～3點(diǎn)為高峰期，清晨7～9點(diǎn)停止分泌，這與丑時(shí)肝經(jīng)旺盛理論相一致。

3 從肝論治失眠的臨床應(yīng)用

3.1 中醫(yī)中藥

劉曉萌[18]通過(guò)分析從肝論治失眠的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在所有治療措施中以中藥治療占81.18%。黃俊山認(rèn)為失眠的發(fā)生多與肝失疏泄、肝血暗耗關(guān)系密切，多責(zé)之于“木旺乘土”，并將失眠病因歸結(jié)為肝臟虛證，強(qiáng)調(diào)診治失眠應(yīng)先辨陰陽(yáng)變化、次辨虛實(shí)病機(jī)、后辨津液氣血，善于運(yùn)用自擬松郁安神方或酸棗仁湯治療[19-21]。王翹楚認(rèn)為 “腦主神明，肝主疏泄，心主血脈”在睡眠中的作用，疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)、活血清熱為其失眠的基本治法，所用方劑中的核心中藥為天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡等藥物[22-24]。武艷慧[25]強(qiáng)調(diào)肝主疏泄在睡眠中的作用，將失眠證分為肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁脾虛、肝郁血瘀等證型，常用中藥為薄荷、郁金、柴胡、香附、合歡花等疏肝藥。許良等[26]運(yùn)用平肝活血方(煅牡蠣、葛根、柴胡、丹參、茯神、合歡皮、夜交藤等隨癥加減)治療肝郁瘀阻型失眠癥伴記憶力減退的患者,效果顯著。鄭舒月等[27]通過(guò)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥從肝論治失眠出現(xiàn)頻次較高的方劑為基于《傷寒論篇》六經(jīng)辨證的小柴胡湯，基于疏泄肝氣治則的柴胡疏肝散合一貫煎，基于疏肝清心治則的丹梔逍遙散或清心平肝湯等自擬方，基于清瀉肝火的龍膽瀉肝湯、加味奔豚湯和順氣寧神飲等。

3.2 針灸推拿

焦楊等[28]通過(guò)研究古代典籍與現(xiàn)代文獻(xiàn)，指出針灸從肝調(diào)治失眠以合谷、太沖、四神聰、百會(huì)為主穴。合谷太沖相配古稱“開(kāi)四關(guān)”，正如《針灸大成·卷七》云：“四關(guān)穴，即兩合谷、兩太沖是也[29]；四神聰配百會(huì)可以上疏下導(dǎo)、宣通氣機(jī)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、四神聰治療失眠可以有效提高人體內(nèi)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)含量[30]。王政研等[31]從肝論治治療失眠，治療組主穴為百會(huì)、安眠、四神聰、肝俞、膈俞、太沖，對(duì)照組口服西藥艾司唑侖片治療，針刺組對(duì)患者入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量的改善優(yōu)于對(duì)照組，兩者之間在焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。同樣，以上團(tuán)隊(duì)又以肝俞、期門刺絡(luò)放血拔罐法治療肝郁化火型失眠，俞募同取、陰陽(yáng)同調(diào)，與單純針刺組和單純火罐組對(duì)照試驗(yàn)，得出肝經(jīng)俞募穴相配采用刺絡(luò)放血加拔罐法對(duì)于肝郁化火型失眠療效顯著[32]。

在推拿方面，呂明等[33]運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究100例肝郁化火型失眠患者，揭示了推拿循經(jīng)論治、從肝論治失眠的臨床可行性。另外，武廣軍[34]采用針灸埋線法治療肝火擾心型失眠得出結(jié)論，以從肝論治為理論基礎(chǔ)的穴位埋線法能明顯改善肝火擾心型失眠患者入睡困難癥狀和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。晏桂香[35]應(yīng)用針灸配合耳穴壓豆治療肝郁氣滯型失眠，主穴為百會(huì)、神庭、神門、四神聰、足三里、太沖，耳穴壓豆主穴為心、肝、神門、腦，取得顯著療效。徐玲英[36]指出針灸推拿從肝論治失眠，可分為疏肝法與養(yǎng)肝法，在辨證論治基礎(chǔ)上精準(zhǔn)治療，會(huì)取得更好的臨床效果。

3.3 針?biāo)幗Y(jié)合

針灸和藥物治療失眠有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)擁有各自的不足，因此許多醫(yī)家采用針灸聯(lián)合藥物治療失眠，取得良好效果。楊卓欣治療肝郁脾虛型失眠善于取任、督穴位，認(rèn)為“調(diào)任通督針?lè)ā笨山煌庩?yáng)、調(diào)和臟腑；在此基礎(chǔ)上結(jié)合臟腑辨證、中藥治療、針?biāo)幗Y(jié)合，能同時(shí)發(fā)揮針灸快速奏效、中藥長(zhǎng)久鞏固的作用特點(diǎn)[37]。同樣，李彥欣等[38]善取任督穴位并結(jié)合四逆散治療肝郁脾虛型失眠，治療組與對(duì)照組比較有效率有明顯差異。蘇浩[39]采用針?biāo)幫弥委煾斡艋鹦褪哌M(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)照組口服艾司哇侖片，治療組常規(guī)針刺配合中藥丹梔逍遙散，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張曉哲[40]從肝論治失眠，治療組采用龍膽瀉肝丸加減配合常規(guī)針灸取穴，其中太沖、行間兩穴采用捻轉(zhuǎn)瀉法，對(duì)照組單純口服龍膽瀉肝丸，治療組有效率顯著高于對(duì)照組，從而肯定了針?biāo)幗Y(jié)合從肝論治失眠的良好療效。

4 總結(jié)

綜上所述，失眠一證雖涉及諸多病因，但其基本病機(jī)以陰陽(yáng)不交、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、臟腑功能失衡為多見(jiàn)。隨著當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來(lái)越快，隨之而來(lái)的工作學(xué)習(xí)壓力也與日俱增，情志因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重大影響，以失眠為主癥的病患多伴有情志問(wèn)題，而此類失眠多與肝有關(guān)，因此從肝論治失眠已經(jīng)成為治療失眠的主要方向之一。肝主疏泄、調(diào)暢全身氣機(jī)，肝主藏血、化神養(yǎng)神。另外肝開(kāi)竅于目與睡眠直接相關(guān)，而且睡熟時(shí)間段丑時(shí)為肝經(jīng)所主，從肝論治失眠有著深厚的理論依據(jù)。鑒于此，臨床中從肝論治失眠已經(jīng)在中藥方劑、針灸推拿、針?biāo)幗Y(jié)合等方面獲得長(zhǎng)足發(fā)展。現(xiàn)代文獻(xiàn)中仍以中藥治療占較大比例，針灸推拿等療效顯著并具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為今后發(fā)展的重要方向。總體來(lái)看，所存文獻(xiàn)中理論研究以古代居多，缺乏相應(yīng)的現(xiàn)代機(jī)理探討，臨床報(bào)道偏向于個(gè)體經(jīng)驗(yàn)和療效觀察，而試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，隨機(jī)對(duì)照盲法缺乏規(guī)范性，同時(shí)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一。通過(guò)本文可以基本了解從肝論治失眠的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用，為現(xiàn)今臨床醫(yī)師提供指引，利于今后更好地利用現(xiàn)代科學(xué)與醫(yī)療技術(shù)，探索從肝論治失眠的新原理、新機(jī)制、新方法。