李軍杰，鄧 強(qiáng)，張彥軍，李中鋒，彭冉東，唐蘭蘭，徐浩軍

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)， 蘭州 730000； 2. 甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050)

結(jié)核病是存在于地球上的一個(gè)古老疾病，約有一萬(wàn)多年的歷史，至今仍對(duì)人類的生命健康造成巨大的威脅。在世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《2017年全球結(jié)核病報(bào)告》中指出，全球結(jié)核病的負(fù)擔(dān)仍然很重，已成為世界上第九大致死性疾病，中國(guó)是5個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的最常見(jiàn)表現(xiàn)形式，約占肺外結(jié)核的15%，有較高的致殘率和致死率。近年來(lái)，我國(guó)成人結(jié)核病調(diào)查顯示，老年人群結(jié)核發(fā)病率逐漸增高，已成為我國(guó)脊柱結(jié)核目前流行病學(xué)的新特點(diǎn)[2]，這與我國(guó)不斷加快的老齡化速度和老年人群機(jī)體衰退等因素密切相關(guān)。

中醫(yī)藥治療結(jié)核病的歷史悠久，具有完善的中醫(yī)理論體系和豐富的中藥資源，中藥具有毒副作用小、不易產(chǎn)生耐藥等特點(diǎn)，展現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥抗結(jié)核作用不能被忽視[3]。在化療的基礎(chǔ)上，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，根據(jù)患者不同的自身特點(diǎn)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證施治，能有效地提高臨床療效，改善患者的癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和臨床服務(wù)能力[4]。

1 脊柱結(jié)核的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 正虛邪盛，癆瘵相侵

脊柱結(jié)核有85%～90%是繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌通過(guò)原發(fā)灶形成的細(xì)菌栓子，經(jīng)過(guò)血液循環(huán)滯留到椎體內(nèi)終末血管等部位，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)結(jié)核桿菌開(kāi)始大量繁殖，并對(duì)局部骨組織侵蝕破壞，導(dǎo)致椎體前方支撐受損塌陷，在輕微外力或重力作用下導(dǎo)致脊柱后凸畸形、神經(jīng)損傷等一系列病理反應(yīng)產(chǎn)生[5-6]。我國(guó)的老年人群數(shù)量龐大不斷增長(zhǎng)，且處于機(jī)體衰退時(shí)期，而癆蟲(chóng)侵襲致病力相對(duì)較強(qiáng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，內(nèi)虛毒盛是此病發(fā)病的根本原因。本病在發(fā)病早期比較隱匿，尤其在老年人中全身癥狀一般不典型，大多數(shù)患者以腰背痛為最初的主訴。目前，臨床缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，影像學(xué)也不易早期鑒別，老年患者癥狀較輕時(shí)不夠重視就診，從而導(dǎo)致臨床容易誤診、漏診以及延治，很多患者診斷明確時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本病早期主要表現(xiàn)為脊髓神經(jīng)受壓，雙下肢疼痛、腰背部肌肉痙攣、功能障礙，若延治誤治后期為脊柱穩(wěn)定性破壞，后凸畸形竇道、瘺管形成，椎骨內(nèi)硬膜增厚瘢痕化，增生骨嵴壓迫脊髓，嚴(yán)重者血管栓塞可引起癱瘓等并發(fā)癥出現(xiàn)[7]?；颊呷斫Y(jié)核中毒明顯時(shí)出現(xiàn)倦怠乏力、食欲減退、午后潮熱、盜汗、體質(zhì)量下降等癥狀。

1.2 痰毒瘀阻，氣血失和

脊柱結(jié)核的發(fā)病與局部損傷及長(zhǎng)期勞損密切相關(guān)，慢性勞損致使椎體局部的氣血失合，痰濁凝聚于此發(fā)病。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，脊柱結(jié)核最易好發(fā)的部位是活動(dòng)、勞損較多的腰椎，其次是胸椎、胸腰椎段、頸椎、骶椎等部位。根據(jù)椎體不同的承重程度，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌侵犯大多數(shù)為椎體，椎弓根供應(yīng)動(dòng)脈豐富，不易產(chǎn)生菌栓性壞死且椎弓不承擔(dān)體重。因此，結(jié)核病灶也最易侵襲勞損承重最集中的部位。外傷則為發(fā)病的誘因，毒氣深沉于骨，痰毒瘀阻，病程常遷延不愈，痰邪壓迫督脈不暢，使氣血運(yùn)行受阻及失和，氣血?jiǎng)t是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等一切組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而使患者肢體萎軟不用或強(qiáng)直麻木。痰毒為陰邪耗傷陽(yáng)氣，久病則致虛，病灶部位始寒久熱?；颊咴谝归g常疼痛更甚，是因筋骨肌肉在寢時(shí)羸弱松弛狀態(tài)，瘀阻疼痛，失去保護(hù)，痰毒壓迫氣血運(yùn)行所致。

1.3 脾腎不足，督脈空虛

從臟腑角度分析，癆蟲(chóng)之邪侵犯脊柱筋骨者，首當(dāng)辨脾腎二臟的實(shí)虛[9]。脾為后天之本，脾主運(yùn)化，生命活動(dòng)都有賴于后天的脾胃攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供能量，若脾運(yùn)化失司則脊柱軀體肌肉羸弱，而癆毒痰瘀乘虛而入。腎乃先天之本，主骨生髓，腎強(qiáng)則髓充而骨易合，若骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)外邪則不易侵犯，腎虛則骨失所主，癆毒乘虛而入遂成本病[10]。在兒童脊柱結(jié)核中，發(fā)病與先天因素密切相關(guān)，因兒童先天稟賦不足，且骨骼發(fā)育柔嫩，腎氣未充，癆邪也易侵犯。老年性脊柱結(jié)核的發(fā)病主要與脾腎功能密切相關(guān)，后天的脾腎不足，體衰日久，患者言語(yǔ)低弱，脈細(xì)無(wú)力，老年患者多為氣陰兩虛之體，脾不運(yùn)化，心氣不足，運(yùn)血無(wú)力。

癆蟲(chóng)感于骨，邪犯督脈，督脈沿脊上行，痰凝瘀阻，不通則痛，致使督脈經(jīng)脈失養(yǎng)，督脈為“陽(yáng)脈之?！保?yáng)氣虛衰，推動(dòng)溫煦固攝作用減弱，則背脊畏寒、腰脊酸軟、佝僂形俯、寒性膿腫形成[11]。因此，脾腎的虧虛與督脈空虛有著密切的關(guān)系。

2 老年性脊柱結(jié)核的臨床辨證及證候特征

老年人群的生理特點(diǎn)在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！碑?dāng)年齡過(guò)40，陰氣必衰，逐漸表現(xiàn)出陰虛的體質(zhì)，加上久病耗傷陰液，陰陽(yáng)失衡，出現(xiàn)氣陰兩虛。元代著名醫(yī)學(xué)家朱震亨在其所著《丹溪心法》中曰：“癆瘵主乎陰虛。[12]”由此可見(jiàn)，陰虛是醫(yī)學(xué)家對(duì)癆病辨證的主要證型。中醫(yī)亦有“邪氣所致，其氣必虛”的觀點(diǎn)[13]。在老年人群脊柱結(jié)核患者中，氣陰兩虛是最為常見(jiàn)的證型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體正常的汗液流出可以調(diào)節(jié)體溫，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏通腠理，并能維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡[14]。然而脊柱結(jié)核所致的盜汗、自汗為病理產(chǎn)物，易耗傷正氣，陰精耗損。陰虛則虛火內(nèi)生，陰液被擾，陽(yáng)氣浮越，衛(wèi)陽(yáng)不固，蒸騰而發(fā)為盜汗、潮熱，氣虛則表現(xiàn)為身體虛弱、呼吸短促、四肢乏力、頭暈、動(dòng)則汗出、語(yǔ)聲低微，機(jī)體的功能活動(dòng)低下或衰退，抗病能力下降等衰弱的表現(xiàn)。因此，在老年脊柱結(jié)核患者中，臨床常表現(xiàn)為疲倦乏力，面部潮紅盜汗，手足心熱，小便淡黃，大便干燥，舌紅苔少，邊有齒印，脈細(xì)數(shù)。

3 治則與治法

3.1 中醫(yī)學(xué)的治療原則與思想

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨癆發(fā)病因氣血失和，風(fēng)、寒、痰濁凝聚留于骨骼、肌肉間隙所致，中醫(yī)學(xué)家多采用溫腎散寒、逐痰排膿、去腐生新治之[15]。在明·虞摶所撰《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》中，早已確立了癆病的兩大治則：“殺蟲(chóng)和補(bǔ)虛。一則殺其蟲(chóng)，以絕其根本；一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元。[16]”根據(jù)老年脊柱結(jié)核患者臨床辨證的特點(diǎn)，表現(xiàn)氣陰兩虛較重，在治療的過(guò)程中益氣固表、扶正敗毒、滋陰補(bǔ)氣升陽(yáng)以助排出寒痰之邪。還應(yīng)重視補(bǔ)腎強(qiáng)骨，運(yùn)用補(bǔ)氣健脾之品補(bǔ)虛培元，扶固正氣，健脾強(qiáng)督，行氣補(bǔ)虛。歷代醫(yī)家主張維護(hù)脾胃功能的健旺，胃氣一敗則百藥難施[17]。脾運(yùn)化水谷精微的功能正常，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸乃至筋肉皮毛等都能得到充分的濡養(yǎng)，從而進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，機(jī)體保持健康。再配合活血通經(jīng)之藥，促進(jìn)病理代謝產(chǎn)物的吸收，消痰化瘀、逐瘀排膿到體外。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療理念與治療方式的選擇

脊柱結(jié)核的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及治療原則，也是隨著醫(yī)學(xué)研究與認(rèn)識(shí)的不斷深入。以往專家認(rèn)為，脊柱結(jié)核一旦形成膿腫需積極行手術(shù)治療，徹底的清除病灶并植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，防止脊柱畸形發(fā)生及并發(fā)截癱等[18]。然而經(jīng)過(guò)臨床研究表明，對(duì)于絕大多數(shù)脊柱結(jié)核患者可經(jīng)保守治療即可治愈，不可盲目地進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于合并脊髓神經(jīng)受壓致癱瘓嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)1個(gè)月規(guī)范保守治療后，癥狀無(wú)緩解者或需要通過(guò)手術(shù)取標(biāo)本輔助診斷者，需要外科手術(shù)干預(yù)[19]。

4 方藥應(yīng)用

根據(jù)老年性脊柱結(jié)核初治中的臨床辨證特點(diǎn)，甘肅省中醫(yī)院鄧強(qiáng)教授自擬骨癆方，該方主要是博覽古文獻(xiàn)對(duì)骨癆湯加減四君子湯等組成藥物化裁而來(lái)[20-21]。其藥物組成：熟地15 g，鹿角膠12 g，炙龜板15 g，黃芪30 g，黨參20 g，狗脊15 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，薏苡仁10 g，半夏9 g，陳皮10 g，骨碎補(bǔ)15 g，杜仲12 g，葎草15 g，桂枝9 g，干姜6 g，黃芩6 g，甘草6 g，大棗9 g。其中熟地補(bǔ)陰血，炙龜板滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)腎健骨；鹿角膠為血肉有情之品，善益腎填精；白芥子祛皮里膜外之痰，半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；熟地補(bǔ)陰填精益髓，補(bǔ)虛培元；鹿角膠為有形之精血；黨參補(bǔ)中益氣，黃芪乃補(bǔ)氣健脾之品，配杜仲、狗脊滋補(bǔ)肝腎陰，葎草、黃芩等諸藥抑制癆蟲(chóng)在體內(nèi)的繁殖生長(zhǎng)，甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，活血化瘀、溫通經(jīng)脈藥物能促進(jìn)病理代謝產(chǎn)物的吸收與排出，全方配伍，扶正氣增強(qiáng)機(jī)體免疫力，補(bǔ)氣不致滯塞，活血不損元?dú)?；溫腎散寒，逐痰排膿，活血祛瘀，理氣止痛，通滯散結(jié)。經(jīng)臨床驗(yàn)證，自擬骨癆方能起到益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎助陽(yáng)、扶正敗毒的目的，很好地改善癥狀，但治療的關(guān)鍵是早期準(zhǔn)確診斷，基于治未病和既病防變的思想，盡早中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

5 結(jié)語(yǔ)

在脊柱結(jié)核的治療過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)識(shí)到結(jié)核病是一種全身性疾病，全身抗結(jié)核藥物治療是本病治愈的根本保障，整個(gè)治療過(guò)程應(yīng)重視“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的化療原則[22]。杜絕不合理使用，減少結(jié)核桿菌耐藥菌株產(chǎn)生，如發(fā)現(xiàn)藥物治療無(wú)效或不佳時(shí)應(yīng)高度懷疑，在條件允許的情況下進(jìn)行病灶標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并指導(dǎo)臨床合理化療，定期檢查肝腎功能藥物損害情況。同時(shí)，在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)原則下，對(duì)老年性脊柱結(jié)核患者合理運(yùn)用“益氣養(yǎng)陰”“逐瘀化痰”諸法，積極探索中藥復(fù)方藥物在脊柱結(jié)核治療中應(yīng)用，隨癥適當(dāng)加減，以求整體兼顧，減少化療藥物的副作用，并增強(qiáng)臨床療效、縮短病程。除此，還應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行心理調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)休息、制動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，是四肢百骸營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)，要兼顧脾胃，處理好后天的功能作用。

綜上所述，老年性脊柱結(jié)核患者臨床辨證主要為氣陰兩虛型，治療的始終應(yīng)重視益氣養(yǎng)陰，同時(shí)重視脾腎兩臟的充養(yǎng)，應(yīng)從“脾為后天之本，腎主骨生髓”的治療思想為根本，扶正以逐瘀敗膿。根據(jù)老年患者發(fā)病氣陰雙虛的特點(diǎn)出發(fā)，積極改善臨床癥狀，同時(shí)全程嚴(yán)格化療，為臨床診治老年性脊柱結(jié)核患者提供更為準(zhǔn)確、有效、廣闊的治療途徑與方法。