陳婷婷，高 遠(yuǎn)，羅莉蘋，陳啟亮，翁佳慧，陳凌琦，李燦東

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州 350122)

中醫(yī)的診斷與治療、藥物是緊密相關(guān)的因果關(guān)系，只有明了疾病的原因得出正確的診斷，才能達(dá)到治療疾病的目的[1]。然而從誤診學(xué)的角度看，治療不僅僅是診斷的結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)闹委熞渤３Ｊ钦`診的原因之一[2]。近來，新加坡和臺灣研究人員在Science子刊《Science Translational Medicine》上發(fā)表的關(guān)于“馬兜鈴酸導(dǎo)致肝癌”的文章引起了熱議，也引發(fā)學(xué)界對合理運(yùn)用中藥的思考，追溯于經(jīng)典，《傷寒論》體現(xiàn)了張仲景在診治過程中嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幵瓌t，依法立方，權(quán)衡用藥，隨勢而變，又合乎“因時制宜”的思想，這對中醫(yī)避誤思維的培養(yǎng)具有極大的指導(dǎo)意義。所以，筆者將從藥性、藥量、劑型、時宜4個方面，闡述《傷寒論》體現(xiàn)的用藥特點(diǎn)，探析其合理用藥以避誤的啟發(fā)。

1 權(quán)衡用藥，隨勢而變

“用藥如用兵”。醫(yī)者在診治過程中，藥物的選擇與病情緩急的判斷密切相關(guān)，無論是藥性的峻緩、藥量的輕重，抑或是藥物的劑型，無一不影響著治療的效果，也充分體現(xiàn)了醫(yī)者的辨證思維。故醫(yī)者當(dāng)隨證變法，權(quán)衡用藥，隨勢而變，準(zhǔn)確判斷病情緩急。

1.1 性有峻緩，切病為要

藥性有峻緩之分，對于藥性的選擇應(yīng)與病情的緩急吻合，若當(dāng)峻而緩則藥不勝病，若當(dāng)緩而峻則耗傷正氣，導(dǎo)致誤治。以《傷寒論》大、小承氣湯的選用為例，大承氣湯為瀉下峻劑，張仲景對其的選用尤其謹(jǐn)慎，常用藥性較為緩和的小承氣湯試探燥屎結(jié)成與否。《傷寒論》第209條：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯?！倍诘?52條、第253條、第254條“陽明三急下證”中，張仲景直接使用大承氣湯以急下存陰，關(guān)鍵在于陽明三急下證病程處于極期階段，其病勢兇險，變化急劇，若不急下勢必燥熱燔灼，燎原莫治，即有竭陰之危[3]。因此，醫(yī)者在處方用藥之際，應(yīng)依據(jù)辨證選擇相應(yīng)的峻緩之劑。同時需明確峻劑宜量小慎用，但無須顧忌重重，緩劑雖安全，但不能姑息養(yǎng)奸，應(yīng)力求切病，從而防止誤治。

1.2 量有輕重，應(yīng)病擇之

岳美中曾感慨道：“中醫(yī)不傳之秘在于量。”故對于藥量輕重的選擇判斷需極其精細(xì)，當(dāng)與病情相對應(yīng)。若病重藥輕則如杯水車薪，若病輕藥重，輕則導(dǎo)致藥過病所，重則導(dǎo)致變證，造成誤治。以《傷寒論》中大黃用量為例，桃核承氣湯與抵擋湯都使用了大黃，發(fā)揮其泄熱逐瘀之效。前者用三兩大黃治療血熱互結(jié)下焦“其人如狂”(第106條)之證，血結(jié)輕淺，病情較緩，認(rèn)為“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”(第106條)。后者用四兩大黃治療瘀熱互結(jié)下焦“其人發(fā)狂”(第124條)的急重證，即使表證未解，也應(yīng)急救其里。若大黃用量過輕，勢必?zé)o法破血逐瘀，急救其里。在重用的同時，方中還配伍桃仁、水蛭、虻蟲，增強(qiáng)其泄熱逐瘀之效。因此，醫(yī)者在精準(zhǔn)辨證的前提下，更要根據(jù)病證的輕重緩急，靈活調(diào)整藥物劑量，同時注重藥物之間的配伍，增強(qiáng)療效，避免誤治。

1.3 劑有湯丸，各有專功

中藥劑型與療效是互相聯(lián)系的，同種藥物的不同劑型會出現(xiàn)不同的效果，故劑型的正確選擇對于臨床療效的發(fā)揮起著關(guān)鍵的作用，反之則使病情難愈?！秱摗返?04條：“……此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也?！贬t(yī)者不僅辨證不明，更錯用丸劑，丸劑雖緩但作用持久，不僅不能滌蕩燥實(shí)，反而使瀉下之性留中不去，疾病纏綿難愈，導(dǎo)致誤診誤治。那何為其正治？以《傷寒論》中抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸的選用為例，兩者藥物組成完全相同，但抵當(dāng)湯治療蓄血重證，以峻猛之藥急攻其里，故選用湯劑取其速效，而抵當(dāng)丸所治為蓄血緩證，不需急攻，故選用丸劑峻藥緩圖，不僅取其輕緩綿長之效，更降低了毒性。故醫(yī)者在辨證準(zhǔn)確的前提下，當(dāng)對應(yīng)病情的峻緩，充分發(fā)揮不同劑型的特點(diǎn)，取得最佳療效，減少誤治。

2 因時用藥，知常達(dá)變

“因時制宜”思想在疾病的診治中至關(guān)重要。美國遺傳學(xué)家杰弗里·霍爾(Jeffrey C. Hall)，邁克爾·羅斯巴什(Michael Rosebush)以及邁克爾·楊(Michael W. Young)正因發(fā)現(xiàn)了控制晝夜節(jié)律的分子機(jī)制，而獲得2017年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，都十分強(qiáng)調(diào)時宜的重要性。張仲景沿襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人合一”的思想，明確提出“因時用藥”的具體方法，體現(xiàn)“中病即止”的思想，這對臨床避免誤治有著極大的啟示。然而，醫(yī)者在診治過程中若一味因循守舊，被“時不可違”的思想所桎梏，極易導(dǎo)致誤診誤治，故應(yīng)學(xué)習(xí)張仲景辨證論治的思想，以常達(dá)變，應(yīng)變施治。

2.1 欲解之時，因時服藥

因時之“時”，是指時間節(jié)律，即人體生理、病理過程中所表現(xiàn)出的年、月、日等變化周期的時間節(jié)律[4]。醫(yī)者在疾病的診治過程中，若能應(yīng)天法時，則“病可與期”，反之則會導(dǎo)致誤診誤治。《傷寒論》首次提出“六經(jīng)欲解時”的觀點(diǎn)，闡述了時間對疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的影響，以此確定諸藥的服藥時間，這對于中醫(yī)避誤有著極大的啟發(fā)。以十棗湯平旦服為例，《傷寒論》第9條：“太陽病欲解時，從巳至未上?！奔?時到15時，正午前后，此時人體的陽氣隨自然界之陽氣盛于外，抗邪之力強(qiáng)，有助于病情向愈?！捌降奔匆鷷r，清晨3時至5時陽氣漸長，提前服藥，在“欲解時”可使藥效發(fā)揮到極致[5]。近年來，已有不少臨床研究表明，在腫瘤組織最敏感藥物對機(jī)體毒性最小的時間進(jìn)行化療，即時間化療，亦可獲得較好的療效，并可減少藥物對機(jī)體的損傷[6]。可見，醫(yī)者在明確診斷后，若能“因時制宜”，順應(yīng)人體的生理節(jié)律，對于提高療效、避免誤治有著極大的作用。

2.2 中病之后，應(yīng)時藥止

應(yīng)時之“時”指邪正變化的時機(jī)。疾病在發(fā)展變化過程中，通過藥物治療因勢利導(dǎo)、驅(qū)邪外出，正勝邪退，再給藥物很可能把已經(jīng)治好的疾病治成另外一種疾病。對于藥性猛烈的藥物而言，病大體已去，就要停止使用該藥或用其他藥物進(jìn)行調(diào)理。如果再給藥對病患的身體就是一種損傷[7]，造成誤治?！秱摗吩诜胶笞⒚鞔_指出藥物的停藥時機(jī)，尤其體現(xiàn)在汗、吐、下三法的運(yùn)用，如桂枝湯“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”(第12條)，瓜蒂散為涌吐之峻劑，當(dāng)“不吐者，少少加，得快吐乃止”(第166條)；大陷胸湯為瀉熱逐水之峻劑，當(dāng)“得快利，止后服”(第134條)；大承氣湯為攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)之峻劑，當(dāng)“得下，余勿服”(第251條)等。故醫(yī)者應(yīng)審時度勢，善于把握邪正相爭病機(jī)變化的時機(jī)，守方而不拘泥，嚴(yán)防過劑傷正，中病即止，避免誤治。

2.3 藥與時反，舍時從證

不遵時宜，孟浪用藥，往往誤治傷人。若思維固化，一味拘于時宜，不看病證，死板用藥，極易導(dǎo)致誤診誤治?！耙驎r制宜”重視的是“?！?，是根據(jù)以往規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)來施治；而“舍時從證”強(qiáng)調(diào)的是“變”，要求不能被因循守舊所桎梏[8]。以《傷寒論》中的白虎湯為例，白虎湯主治氣分熱盛證，表現(xiàn)為陽明四大癥，有清熱瀉火之效，根據(jù)“用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱”的思想，寒涼之劑本應(yīng)遠(yuǎn)離隆冬，而王孟英在隆冬時節(jié)診治其弟側(cè)室時，根據(jù)其“咳嗽，嗽則鼻曬如噴，憎寒乍熱，口渴頭疼，右脈洪數(shù)”的癥狀，直接授以白虎湯合蔥豉，療效是投匕而廖。若一味拘于時令，豈能藥到病除。《傷寒論》體現(xiàn)了張仲景辨證論治的思想，后人應(yīng)從其思想中得到啟發(fā)，審查精細(xì)，以常達(dá)變，避免誤診誤治。

3 結(jié)語

治療與診斷是相輔相成的，從治療的角度探討誤診的原因能夠?yàn)槲覀冄芯恐嗅t(yī)誤診學(xué)提供新的思路[9]。掌握用藥規(guī)律，明確用藥時宜，方可得知是因藥證變還是因他證變，從而避免診斷的失誤。故醫(yī)者應(yīng)注重中醫(yī)經(jīng)典的閱讀與中醫(yī)思維的培養(yǎng)，掌握藥物的基本屬性，把握處方用藥的規(guī)律，并與正確的診斷相結(jié)合，做到合理用藥、診治皆精。此外，疾病的治愈需要醫(yī)患雙方的配合?；颊呷羧狈ΤＷR，服藥無度，或不依醫(yī)囑，私自使用除處方之外的藥物，也易致誤。所以增強(qiáng)患者用藥的依從性，普及基本用藥常識，也是提高臨床治療效果、避免誤治的方法之一。當(dāng)前，健康管理是我國中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大趨勢。中醫(yī)健康管理師在指導(dǎo)服藥方面，通過對一般人群開展健康教育，對于高危人群進(jìn)行個性化的指導(dǎo)，對各類疾病人群開展針對性的健康講座，實(shí)現(xiàn)對健康全程、全方位、無縫管理[10]。故筆者建議應(yīng)注重中醫(yī)健康管理人才的培養(yǎng)，增加其對中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)中醫(yī)思維以提高專業(yè)能力，避免誤診誤治。