丁 斗，董小君

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610075； 2. 遵義醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校中醫(yī)系，貴州 遵義 563006)

半表半里是《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證的病位概念，是分析歸納診治疾病的基本方法。后世醫(yī)家對(duì)“半表半里”主要有3種闡述：以八綱辨證解釋?zhuān)氡戆肜餅楸碇畠?nèi)、里之外的病位。如林之翰在《四診抉微》言：“見(jiàn)白苔而滑者，邪在半表半里之間，未深入乎腑也?！币越?jīng)絡(luò)的循行流注解釋?zhuān)氡戆肜餅樯訇?yáng)經(jīng)出表入里的中樞。如黃元御在《素靈微蘊(yùn)》中曰：“少陽(yáng)居二陽(yáng)三陰之中，半表半里，午后陰長(zhǎng)陽(yáng)消，陰盛而侵陽(yáng)分，表閉而寒來(lái)……勝?gòu)?fù)迭乘，則往來(lái)寒熱?！币詼夭〉奶囟ú∥唤忉?zhuān)氡戆肜镉值韧谀ぴＨ鐓怯行栽凇稖匾哒摗吩疲骸胺残霸诮?jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里?！痹谥嗅t(yī)學(xué)里，“少陽(yáng)”與“膜原”是2個(gè)極易混淆的概念，涉及到外感邪氣在體內(nèi)傳變過(guò)程中的2個(gè)特殊部位和證候。中醫(yī)學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，“少陽(yáng)”與“膜原”部位都在半表半里，往來(lái)寒熱皆為典型證候表現(xiàn)，存在相似之處，臨床上容易混淆。本文從3個(gè)方面探析半表半里與少陽(yáng)、膜原之間的聯(lián)系與區(qū)別。

1 半表半里證的源流

半表半里證，張仲景在《傷寒雜病論》中并未明確提出，只在《傷寒論》148條有“半在里半在外”的表述。半表半里證首見(jiàn)于宋金時(shí)期傷寒大家成無(wú)己所撰《注解傷寒論》第96條注[1]：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者，此邪氣在表里之間，謂之半表半里證。”成無(wú)己以八綱解釋半表半里為表之里、里之外的病位。如注釋147條柴胡桂枝干姜湯證：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，則邪當(dāng)解……往來(lái)寒熱，心煩者，即邪氣猶在半表半里之間，為未解也?！闭J(rèn)為變證的病機(jī)關(guān)鍵是邪氣仍在半表半里之間；注釋150條太陽(yáng)少陽(yáng)兩經(jīng)并病為半表半里證，“傷寒五六日，邪在半表半里之時(shí)；嘔而發(fā)熱，邪在半表半里之證，是為柴胡證?！睆某蔁o(wú)己之后，歷代醫(yī)家多用“半表半里”解釋小柴胡湯證病機(jī)，許多著名醫(yī)家都把“往來(lái)寒熱”認(rèn)為是半表半里證候的典型表現(xiàn)。如清·尤在涇在《傷寒貫珠集》言：“往來(lái)寒熱者，少陽(yáng)居表里之間，進(jìn)而就陰則寒，退而從陽(yáng)則熱也?！倍秱s病論》中的辨少陽(yáng)病脈證并治篇中只有小柴胡湯1個(gè)方證，因此少陽(yáng)病的病機(jī)就看似邪在半表半里。俞根初在《重訂通俗傷寒論》說(shuō)道：“傷寒六經(jīng)病就是陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)表里之代名詞，太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)皆為陽(yáng)病、實(shí)病、熱病。陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)之中，又有在表在里。與在半表半里之不同，少陽(yáng)為半表半里?！睆陌l(fā)熱的特點(diǎn)和程度上來(lái)看，太陽(yáng)病典型的證候是“發(fā)熱惡寒”為表證；陽(yáng)明病典型的證候則是“身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也”為里證；而少陽(yáng)病典型的證候?yàn)椤巴鶃?lái)寒熱”，既不是表證也不是里證。治法上，程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·論和法》中說(shuō)：“傷寒在表者，可汗；在里者，可下；其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡湯加減是已。”和法，正如戴天章在《廣瘟疫論》曰：“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。”和法獨(dú)樹(shù)一幟，與太陽(yáng)之表的汗法和陽(yáng)明之里的清法、下法不同。明清時(shí)期的醫(yī)家延伸了半表半里證的概念，如吳坤安在《傷寒指掌》言：“又可所論之疫，是熱淫之氣，從口鼻吸入，伏于膜原。膜原為半表半里之界。”又如俞根初云：“《內(nèi)經(jīng)》言邪氣內(nèi)薄五臟，橫連膜原。膜者橫膈之膜，原者空隙之處，外通肌腠，內(nèi)近胃腑……實(shí)一身之半表半里也?！卑涯ぴ擦腥氚氡戆肜镒C范疇，進(jìn)一步擴(kuò)展了半表半里證的證治。

2 少陽(yáng)與半表半里的初討

古人分析事物的屬性，起初只有陰和陽(yáng)兩個(gè)方面，后來(lái)覺(jué)得只分陰陽(yáng)不能說(shuō)明較為復(fù)雜的問(wèn)題，于是又把陰陽(yáng)各分為三，少陽(yáng)即應(yīng)運(yùn)而生[2]。少陽(yáng)一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》：“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞?！眳抢ピ凇秲?nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》云：“少陽(yáng)在于表里之間，轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，猶樞軸焉，故謂之樞。”用半表半里的位置解釋“少陽(yáng)為樞”并指出，少陽(yáng)的生理功能即轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣。成無(wú)己在《注解傷寒論》中明確了少陽(yáng)即為半表半里：“少陽(yáng)之脈，起于目眥，走于耳中；其支者，下胸中貫膈……邪在少陽(yáng)，為半表半里。”到了明代，方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中注釋?zhuān)骸巴鶃?lái)寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽(yáng)所主之部位。故入而并于陰則寒，出而并于陽(yáng)則熱?！狈治隽恕巴鶃?lái)寒熱”的病位在于半表半里，亦是少陽(yáng)經(jīng)所主的部位。由此可知，少陽(yáng)的部位在半表半里，上至胸中，下至脅下，軀殼以里，腸胃之外，如肓膜等處都屬于少陽(yáng)所主，重點(diǎn)在脅下[3]。正如《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。”就臟腑來(lái)說(shuō)，少陽(yáng)代表臟腑中的膽與三焦，脅下為少陽(yáng)專(zhuān)位，為肝膽所居，與脾胃相關(guān)。因此，從成無(wú)己之后，歷代醫(yī)家多用“半表半里”來(lái)解釋少陽(yáng)病的內(nèi)在病機(jī)及表現(xiàn)于外的癥狀，少陽(yáng)主半表半里的學(xué)說(shuō)逐漸形成。如錢(qián)潢在《傷寒溯源集》云：“向外則由陽(yáng)明達(dá)太陽(yáng)而為三陽(yáng)，表也；向內(nèi)則軀殼中之臟腑為三陰，里也；少陽(yáng)居于表里之間，故為半表半里?！薄毒霸廊珪?shū)》言：“少陽(yáng)為半表半里，以其脈行于側(cè)，三陽(yáng)傳遍而漸入三陰也?！薄秱摗分械陌氡戆肜镒C就是少陽(yáng)膽經(jīng)病證，張仲景又稱(chēng)之為柴胡證[4]。其證見(jiàn)第96條：“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?！钡?63條：“口苦，咽干，目眩。”第265條“脈弦細(xì)”。此即所謂“柴胡八大證”。由此可見(jiàn)，金元時(shí)期的成無(wú)己首次提出“邪在少陽(yáng)，為半表半里”，到明·方有執(zhí)將“半表半里”發(fā)展成“少陽(yáng)所主”的固定位置，而現(xiàn)代醫(yī)家高度概括成三陽(yáng)病，太陽(yáng)主表，陽(yáng)明主里，少陽(yáng)主半表半里。

3 膜原與半表半里的再探

膜原又稱(chēng)“募原”，解剖組織名，泛指膈膜或腸胃之外的脂膜?！澳荚弊钤缫?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·瘧論篇》云：“其間日發(fā)者，由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也；其道遠(yuǎn)，其氣深，其行遲，不能與衛(wèi)氣俱行，不得皆出，故間日乃作也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》解釋道：“募原者，橫連臟腑之膏膜，即金匱所謂皮膚臟腑之紋理，乃衛(wèi)氣游行之腠理也?！薄端貑?wèn)吳注》對(duì)募原注解到：“鬲膜之原系也?！贝撕?，募原亦稱(chēng)為膜原，對(duì)膜原部位的認(rèn)識(shí)，有幾種不同的觀(guān)點(diǎn)?！对鲇喭ㄋ讉摗费裕骸澳ふ撸瑱M隔之膜，原者，空隙之處，外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也?！闭J(rèn)為膜原部位在橫膈之膜和其空隙之處，位于半表半里、內(nèi)外交界之間。張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中也認(rèn)同這一觀(guān)點(diǎn)：“膜，筋膜也。原，肓之原也……肓者，凡胸腹肉里之間，上下空隙之處，皆謂之肓?！薄蹲x醫(yī)隨筆》曰：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也；膜托腹里，膜與腹之交際有隙焉，即原也；腸胃之體皆?shī)A層，夾層之中，即原也；臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也?！闭J(rèn)為人體眾多間隙和夾層之處為膜原，也是邪氣容易聚伏的位置，不易祛除?！稖匾哒摗吩疲骸靶白钥诒嵌?，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也……凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里?！眳怯挚墒讋?chuàng)膜原學(xué)說(shuō)，揭示了“邪伏膜原證”的半表半里病位。綜合古代醫(yī)家對(duì)膜原部位的認(rèn)識(shí)，可得出膜原的部位在半表半里，在外可達(dá)肌肉腠理，于內(nèi)可近肺臟胃腑。若邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。

故吳又可創(chuàng)達(dá)原飲以開(kāi)達(dá)膜原，并釋其方義曰：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤(pán)踞。3味協(xié)力直達(dá)巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也?！敝鹦巴獬?，祛邪而不傷正，屬和解法范疇。以方測(cè)證，達(dá)原飲為主治濕熱穢濁之邪，侵犯脾胃之證。

綜上所述，無(wú)論是少陽(yáng)病還是膜原證，皆可謂之半表半里證。在熱型上均為寒熱往來(lái)，在證候特點(diǎn)上都伴有脾胃失和的癥狀，在治則上都有于半表半里中提邪達(dá)表、防止邪氣深入的思想。與少陽(yáng)病比較，膜原證的濕熱較盛、氣機(jī)阻滯現(xiàn)象較重，但寒熱往來(lái)發(fā)作時(shí)間較短，持續(xù)多日不解，以晝夜發(fā)熱的熱型為邪伏膜原證的特征。在具體治法上，少陽(yáng)病注重調(diào)達(dá)樞機(jī)，而膜原證則重于透達(dá)膜原、疏利化濁。少陽(yáng)病多選用大小柴胡湯，膜原證多選用達(dá)原飲、濕熱遏阻膜原方、柴胡達(dá)原飲等。隨著后世醫(yī)家對(duì)少陽(yáng)-膜原-半表半里系統(tǒng)的新認(rèn)識(shí)，不斷豐富了“半表半里”概念的臨床內(nèi)涵，拓展了中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展空間?？陀^(guān)探析半表半里與少陽(yáng)、膜原之間的關(guān)系，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，提高臨床療效。