李付平，張秀芬，楊貴真，劉 梅，白建英，李會敏，董尚樸

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，石家莊 050200； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院圖書館，石家莊 050200； 3. 河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 石家莊 050200)

脾胃學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分,主要包含脾胃的生理病理及與脾胃有關(guān)疾病的診治用藥和養(yǎng)生保健等內(nèi)容。歷代醫(yī)家對脾胃學(xué)說的形成和發(fā)展均起到了推動作用。先秦《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)對脾胃的解剖、生理病理和治則方藥等論述，奠定了脾胃學(xué)說的理論基礎(chǔ)；漢·張仲景《傷寒雜病論》確立了辨證論治的基本法則，奠定了脾胃學(xué)說的臨床實踐基礎(chǔ)；金元·李東垣《脾胃論》獨重脾胃的系統(tǒng)論述，標(biāo)志著脾胃學(xué)說的形成。中醫(yī)脾胃學(xué)說對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，至今指導(dǎo)著臨床實踐。本文就明代溫補(bǔ)醫(yī)家張介賓對脾胃學(xué)說的繼承與發(fā)展進(jìn)行探討。

張介賓撰有《景岳全書》《質(zhì)疑錄》和《類經(jīng)》等多部著作，尤其是《景岳全書》可謂集當(dāng)時醫(yī)學(xué)之大成，清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門捧喝》中言人多譽(yù)之為“醫(yī)門之柱石”[1]。何時希在《中國歷代醫(yī)家傳錄》中稱張介賓為“張仲景以后千古一人的杰出醫(yī)家”[2]。本研究通過對張介賓著作的仔細(xì)研讀，認(rèn)為其對前人脾胃理論既有繼承和發(fā)展又有質(zhì)疑，其中受《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》及《脾胃論》等著作的影響較大。如《景岳全書·雜證謨》“脾胃篇”開端就列舉了《內(nèi)經(jīng)》對脾胃生理病理、診治等方面的經(jīng)文，在述古部分闡述了張仲景《傷寒論》中蘊(yùn)含“固脾胃以充元氣”的觀點，并專列了“論東垣《脾胃論》”一節(jié)，對李東垣的脾胃觀進(jìn)行了論述。張介賓在脾胃生理病理、治療用藥和養(yǎng)生方面發(fā)表了諸多卓有見地的觀點，充實了中醫(yī)脾胃學(xué)術(shù)理論，為脾胃學(xué)說的傳承與發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。

1 繼承

張介賓有關(guān)脾胃生理和發(fā)病的論述中，對“脾胃為滋養(yǎng)元氣之源”的生理觀、“內(nèi)傷脾胃，諸病由生”的發(fā)病觀是完全認(rèn)同的。

1.1 繼承“脾胃為滋養(yǎng)元氣之源”的生理觀

“脾胃為滋養(yǎng)元氣之源”是脾胃學(xué)說的基本生理觀，此論早在《內(nèi)經(jīng)》中已見雛形。如《靈樞·玉版》言：“谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。[3]379”即飲食水谷是氣血化生的主要來源，而胃主受納水谷，脾主運化水谷，所以脾胃是氣血化生的根源。李東垣宗其觀點并明確提出“脾胃為滋養(yǎng)元氣之源”，認(rèn)為元氣稟受于父母的先天之精氣，又必須依賴后天脾胃之氣的不斷培育和充養(yǎng)，才具有新的活力。如他在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中言：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之。[4]57”在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。[4]32”張介賓繼承了“脾胃為滋養(yǎng)元氣之源”的生理觀，亦認(rèn)為元氣雖源于先天，但又必賴后天脾胃的滋養(yǎng)，并提出脾胃之氣即是元氣。正如他在《景岳全書·脈神章·胃氣解》中言：“人有元氣，出自先天……人有胃氣，出乎后天……在先天，必賴后天為滋養(yǎng)”“胃氣即元氣也”[5]104。

1.2 繼承“內(nèi)傷脾胃，諸病由生”的發(fā)病觀

“內(nèi)傷脾胃，諸病由生”是脾胃學(xué)說的基本發(fā)病觀，雖是由李東垣提出的，但早在《內(nèi)經(jīng)》就闡述了正氣的強(qiáng)弱決定疾病的發(fā)生發(fā)展。如《素問遺篇·刺法論》言：“正氣存內(nèi),邪不可干。[6]413”正氣旺盛，邪氣難以侵襲機(jī)體，則疾病不易發(fā)生。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》這一觀點，并在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中提出“四季脾旺不受邪”[7]，認(rèn)為脾胃之氣充足旺盛，可提高機(jī)體抵御邪氣的能力。李東垣繼承并發(fā)展了這一思想，明確提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點。如他在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。[4]38”李東垣認(rèn)為諸病的發(fā)生皆是因為脾胃內(nèi)傷，導(dǎo)致脾胃之氣不足進(jìn)而生化乏源，臟腑之氣皆不足、陰火內(nèi)生、上乘陽位、營衛(wèi)失和所致。正如他在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》中所言：“脾胃有傷，則中氣不足……是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。[4]6”羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·春服宣藥辨》亦言：“脾胃一衰，何病不起?[8]”張介賓同樣認(rèn)為，脾胃之氣不足會導(dǎo)致元氣不充，進(jìn)而會引起各種疾病的發(fā)生。如他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》“論東垣《脾胃論》”中，對李東垣“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生也[5]401”的觀點十分贊同，稱其為“東垣獨得之見也”。由此可見，張介賓繼承了李東垣“內(nèi)傷脾胃，諸病由生”的發(fā)病觀。

2 發(fā)展

張介賓在繼承前人脾胃理論的基礎(chǔ)上又有所發(fā)展，為脾胃學(xué)說的日臻完善作出了重要貢獻(xiàn)。

2.1 五臟互藏，脾土為核心

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟之氣的生成皆賴于胃。如《素問·玉機(jī)真臟論篇》言：“五臟者皆稟氣于胃。[6]90”劉完素認(rèn)為臟腑形體、四肢百骸亦得于脾胃之氣的濡養(yǎng)，如他在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中言：“五臟六腑、四肢百骸，受氣皆在于脾胃。[9]45”李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦言：“五臟皆得胃氣。[4]32”張介賓完全認(rèn)同以上觀點，認(rèn)為脾胃在五行屬土，為水谷之海，主運化水谷精微而化生氣血，五臟之氣皆有賴脾胃的納運而生成。并在《景岳全書·雜證謨·飲食》中所言：“蓋以脾胃屬土，為水谷之海，凡五臟生成，惟此是賴者。[5]390”若脾胃虛弱，不能升發(fā)陽氣，可致五臟失養(yǎng)，五臟之氣化生不足。如他在本篇又言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……五臟之氣不生”[5] 392，從病理角度闡明了脾土在五臟中的重要地位。張介賓在《景岳全書·脈神章》中又指出：“凡五藏之氣，必互相灌濡，故五藏之中，必各兼五氣。[5]92”認(rèn)為五臟之氣是相互灌注、互相濡養(yǎng)的，五臟中不僅包含有脾氣，而且五臟中的每一臟中均含有其他四臟之氣，故提出“五臟互藏”的概念。若脾土衰敗，五臟互藏失調(diào)，可引起肺、心、肝、腎等所含脾胃之氣衰敗而產(chǎn)生的各種疾病。如他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》言：“五臟胃氣之病，則凡氣短氣奪而聲啞喘急者，此肺之胃敗也……關(guān)門不能禁，水泉不能化，熱蒸不能退，骨痛之極不能解者，此腎之胃敗也。[5]399”即通過五臟胃氣衰敗的病理表現(xiàn)，進(jìn)一步體現(xiàn)脾土在五臟互藏中的核心地位。張介賓突出闡述了脾胃與五臟之間相互依賴、相互影響的整體關(guān)系，提出了“五臟互藏，脾土為核心”的觀點，較前人對脾胃與五臟關(guān)系的論述更為詳盡。

2.2 命門元氣為脾胃之母

脾腎相關(guān)理論是中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說的重要組成部分，最早的論述見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·五臟生成篇》言：“腎……其主脾也”[6]45，明確指出生理情況下脾與腎是相克關(guān)系，即脾土克腎水?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈费裕骸澳I者，胃之關(guān)也。[6]222”在通常情況下，水入于胃，由脾上輸于肺，肺氣肅降，下行于腎，而腎主全身水液代謝，開竅于耳及二陰，故曰腎者胃之關(guān)?！峨y經(jīng)》認(rèn)為元氣系于命門，乃腎間動氣，如《難經(jīng)·三十六難》言：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也。[10]”薛己作為明代溫補(bǔ)學(xué)派的先驅(qū)，其強(qiáng)調(diào)腎命對脾土的溫煦之功，闡發(fā)了“命門火衰而脾土虛寒”之病機(jī)，在治療上主張脾腎并重。如他在《內(nèi)科摘要·命門火衰不能生土等癥》中言：“惟見脾胃虛寒，遂用八味丸補(bǔ)命門火。[11]”即采用溫補(bǔ)腎陽的八味丸治療脾胃虛寒之證。其后張介賓承其余緒并有所發(fā)揮，尤其強(qiáng)調(diào)命門元氣對脾胃的溫養(yǎng)作用。他在《景岳全書·傳忠錄·命門余義》中言：“命門為元氣之根，為水火之宅……脾胃以中州之土，非火不能生，然必春氣始于下，則三陽從地起，而后萬物得以化生。豈非命門之陽氣在下，正為脾胃之母乎？[5]55”張介實借用從地而起之陽氣的溫煦作用，可使萬物得以化生，來闡明中焦脾胃必得下焦命門陽氣的溫煦，才能發(fā)揮其運化功能，故稱命門陽氣為“脾胃之母”。并在本篇又進(jìn)一步解釋言：“水中之火，乃先天真一之氣，藏于坎中。此氣自下而上，與后天胃氣相接而化，此實生生之本也。[5]56”腎陽為真陽、元陽，是一身陽氣之本，能溫煦脾胃，激發(fā)后天脾胃的運化功能，氣血化生充足，機(jī)體得以濡養(yǎng)，從而使生命生生不息。張介賓重視脾胃、腎命對生命的主導(dǎo)作用，是對前人脾胃之論的補(bǔ)充，形成了以脾胃、腎命水火為中心的學(xué)術(shù)思想體系。

2.3 升陽不忘養(yǎng)陰，創(chuàng)補(bǔ)陰益氣法

張介賓在《景岳全書·雜證謨·飲食門》中盛贊“補(bǔ)中益氣湯，乃東垣獨得之心法。[5]390”并在繼承李東垣益氣升陽法的基礎(chǔ)上，認(rèn)為調(diào)治脾胃虛弱，亦需兼顧陰陽和諧，提出“升陽不忘養(yǎng)陰”的新治療思想。如他在《景岳全書·傳忠錄·治形論》中言：“欲固中氣，非從精血不能蓄而強(qiáng)……脾為五臟之根本……不從精血，何以使之灌溉？[5]39”張介賓認(rèn)為欲使脾胃之氣強(qiáng)健，應(yīng)從補(bǔ)益精血入手，因為脾為五臟的根本，只有脾的精血充足，才能灌溉全身，而創(chuàng)立了補(bǔ)陰益氣之法，其新方“補(bǔ)陰益氣煎”最能體現(xiàn)此法則。《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)陣》言：“補(bǔ)陰益氣煎：此補(bǔ)中益氣湯之變方也。治勞倦傷陰，精不化氣……無不神效。人參(一二三錢)，當(dāng)歸(二三錢)，山藥(酒炒，二三錢)，熟地(三五錢或一二兩)，陳皮(一錢)，炙甘草(一錢)，升麻(三五分)，柴胡(一二錢)。[5]1287”即補(bǔ)陰益氣煎由補(bǔ)中益氣湯減去益氣健脾的黃芪、白術(shù)，再配以大補(bǔ)元精的熟地、補(bǔ)氣養(yǎng)陰的山藥而成。其中，熟地、當(dāng)歸和山藥用量較大，且熟地用量獨重，足見補(bǔ)陰益氣煎重用養(yǎng)陰精之品，以達(dá)精中生氣、氣陰同補(bǔ)之功，說明張介賓重視脾陰與脾陽的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，滋脾陰不忘助脾運化，升脾陽不忘滋養(yǎng)脾陰，也體現(xiàn)其以“精中生氣”調(diào)養(yǎng)脾胃的觀點。

2.4 調(diào)五臟可以安脾胃

李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中言：“其治肝心肺腎，有余不足，或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切。[4]35”認(rèn)為治療肝、心、肺、腎四臟的病變，無論是針對其虛證的補(bǔ)法，還是實證的瀉法，都應(yīng)顧護(hù)脾胃之氣，并提出“治脾以安五臟”的觀點[12]。張介賓宗此觀點，在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中言：“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也”。并解釋道：“能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也。[5]403”即通過調(diào)治脾胃，可使胃氣強(qiáng)健、食欲旺盛、五臟得養(yǎng)，故治脾胃可安五臟。并在本篇中指出：“脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使。[5]403”脾屬土臟，能灌溉四傍，滋養(yǎng)其他四臟，所以五臟中藏有脾胃之氣，脾胃中也藏有五臟之氣，脾胃之氣與五臟之氣可相互使用、相互資助，故認(rèn)為不但治脾胃可以安養(yǎng)五臟，同樣調(diào)五臟也可以治療脾胃，二者各有側(cè)重、互相補(bǔ)充，使脾胃理論更為全面。

2.5 養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先，脾胃為養(yǎng)生之本

脾胃在養(yǎng)生防病中的重要性在古籍文獻(xiàn)中有大量記載。如《靈樞·本臟》言：“脾堅則臟安難傷。[3]312”《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》言：“胃屬土，土為萬物之母，故胃為一身之本。[9]7”張仲景在《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》中亦言：“陽明居中，主土也，萬物所歸。[13]”他認(rèn)為陽明胃居于中焦，可受納腐熟水谷，水谷可進(jìn)一步被轉(zhuǎn)化為精、氣、血、津液等各種精微物質(zhì)，如同土能生化萬物，所以張仲景論養(yǎng)生防病亦十分重視脾胃。李東垣在《脾胃論》中提出“養(yǎng)生當(dāng)實元氣”。元氣是人體中最重要、最基本的氣，是人體生命活動的原動力，所以養(yǎng)生應(yīng)當(dāng)重視補(bǔ)益元氣。張介賓在繼承前人重視脾胃觀點的同時，明確提出“脾胃為養(yǎng)生之本”的理論，他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中曰：“人以水谷為本，故脾胃為養(yǎng)生之本。[5]401”人出生后，飲食水谷是人體生命的根本，脾胃可將飲食水谷化為水谷精微，營養(yǎng)機(jī)體并維持機(jī)體的生命活動，脾胃之氣是否充足關(guān)乎機(jī)體是否強(qiáng)健。所以他在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中又言：“脾胃之氣所關(guān)于人生者不小……人之胃氣即土氣也……是可知土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰，有胃則生，無胃則死[5]400”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了脾胃之氣的重要性，脾胃是化生精、氣、血、津液等構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)根源，若脾胃氣盛，其化生充足，長養(yǎng)機(jī)體；若脾胃之氣不足，其化生乏源則機(jī)體失養(yǎng)。脾胃之氣強(qiáng)健是健康的前提，故張介賓又提出“養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先”的養(yǎng)生觀。

3 新說

張介賓繼承了前人脾胃理論，但其繼古又不泥古，對脾胃病治療用藥有自己獨到的見解，并對李東垣“相火為元氣之賊”的觀點明確提出質(zhì)疑。

3.1 能去傷脾者，俱是脾胃之藥

張介賓在《景岳全書·雜證謨·脾胃》中言：“今人止知參、苓、枳、術(shù)、山楂……之類，乃為脾胃之藥……而不知風(fēng)寒濕熱皆能犯脾，飲食勞倦皆能傷脾，如風(fēng)邪勝者宜散之，則麻黃、桂枝、柴胡、干葛之類皆是也。寒邪勝者宜溫之……熱邪勝者宜寒之……濕邪勝者宜燥之……飲食停積者宜行之……勞倦內(nèi)傷者宜補(bǔ)之，則人參、黃芪、白術(shù)、杜仲之屬皆是也。[5]403”張介賓認(rèn)為風(fēng)寒濕熱邪氣及飲食勞倦等因素皆能損傷脾臟，引發(fā)脾胃病，治療上主張治病求因。如風(fēng)邪傷脾者宜用麻黃、柴胡、葛根之類疏散風(fēng)邪藥，寒邪傷脾者宜用肉桂、干姜、吳茱萸之類溫里散寒藥，熱邪傷脾者宜用黃芩、知母、石膏之類清熱藥等?？梢姀埥橘e治療脾胃病用藥范圍較廣，并認(rèn)為：“脾胃受傷，但使能去傷脾者，即俱是脾胃之藥。[5]404”即凡是能夠祛除導(dǎo)致脾胃病病因的藥物皆可稱為脾胃藥，這一觀點對臨床有關(guān)脾胃病的治療有著重要指導(dǎo)意義。

3.2 元氣即相火之所化

李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言：“相火……元氣之賊也。[4]11”認(rèn)為相火為元氣之賊，火與元氣不兩立。而張介賓認(rèn)為邪火才可稱為賊，而相火是正氣，非但不是元氣之賊，反認(rèn)為相火可化生元氣，正如他在《景岳全書·傳忠錄·君火相火論》中言：“君相之火，正氣也，正氣之蓄為元氣……相火不可言賊也。[5]35”張介賓在《質(zhì)疑錄·論相火為元氣之賊》中亦言：“元氣為生身之精氣……此氣即《內(nèi)經(jīng)》所謂‘少火生氣’之氣也?！倩鹕鷼狻?，即為真陽之氣，乃生人立命之根。此火寄于腎、肝，名為相火……此火本非邪火，而何得云元氣之賊？[14]”即元氣源于父母之先天之精氣，為少火所生之氣，即為真陽之氣，是人體生命的根本。相火為寄于肝腎之少火，少火為生理之火，則相火屬生理之火而非邪火，故張介賓強(qiáng)調(diào)“元氣即相火之所化，而非賊元氣之物”。

綜上所述，張介賓是脾胃學(xué)說繼承和創(chuàng)新的偉大實踐者，他在繼承前人脾胃理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實踐，全面分析了脾胃的生理、病理和治療用藥等，豐富發(fā)展了中醫(yī)脾胃學(xué)術(shù)理論，值得進(jìn)一步發(fā)掘與研究。同時看到中醫(yī)理論的一脈相承,這對于當(dāng)前我們研究脾胃學(xué)說是一個有益的啟示。