顧鳴佳，繆志偉，高磊平△

(1. 常熟市中醫(yī)院,江蘇 常熟 215500； 2. 張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

繆希雍(1546-1627)字仲淳，浩慕臺，別號覺休居士，明代醫(yī)學(xué)家。其原籍海虞(今江蘇常熟)，老于江蘇金壇，葬常熟虞山東麓。其行醫(yī)之余勤于筆耕，積30年心血撰成多本著作，而《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》則是此中代表。該書自問世以來，在醫(yī)林中產(chǎn)生很大影響，其中醫(yī)案被多部醫(yī)書所引用[1]。其所創(chuàng)的“脾陰學(xué)說”“治血三法”等學(xué)說，更是被后世醫(yī)家奉為圭臬，時至今日仍被廣泛運(yùn)用于臨床。然而對于《傷寒論》亦研習(xí)頗深，結(jié)合時代的變遷與地域的差異，將張仲景之法靈活變通，獨(dú)開門戶，化裁出多張名方以治“江南之傷寒”。本文就《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中所載“羌活湯”初步探討其活用張仲景法的具體內(nèi)容，望高明斧正。

1 組方淵源

《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·卷一·三陽治法總要》[2]曰：“太陽病其證發(fā)熱，惡寒，惡風(fēng)，頭痛，項強(qiáng)，腰脊強(qiáng)，遍身骨痛，脈雖浮洪而不數(shù)，多不傳經(jīng)……宜先發(fā)汗以解表邪，其藥以羌活湯為主：羌活三錢，前胡、葛根各二錢，甘草八分， 生姜三片， 棗二枚， 杏仁九粒?！奔?xì)讀原文，可知繆希雍所描述的病證即是張仲景在《傷寒論》[3]中所描述的“太陽傷寒”證。經(jīng)文主要集中在第3條及第35條，分別是：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。張仲景和繆希雍在描述此類病證時都著重強(qiáng)調(diào)一個“痛”字，這種痛存在于體表肌膚，且程度較為劇烈。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“寒者主痛”，因寒氣客于肌表，凝滯脈絡(luò)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，不通則痛。治療此證應(yīng)遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“因于寒，體若燔炭，汗出乃散”的治療精神，以辛溫解表藥為主發(fā)散風(fēng)寒。張仲景所論之麻黃湯即是其治療法則的代表方劑。方中君藥為麻黃，味辛溫主入肺與膀胱經(jīng)，辛散溫通，直驅(qū)太陽經(jīng)表之寒邪而散寒止痛，兼能平喘；臣藥為桂枝，味辛甘主入心經(jīng)而能透達(dá)營衛(wèi)，以增麻黃散寒解表之效；杏仁苦降專入肺經(jīng)，以之為佐藥增強(qiáng)麻黃平喘之功；炙甘草味甘性緩，以防麻桂發(fā)散太過而耗傷正氣。藥味雖少而配伍精當(dāng)，為治療此證的不二之選。

2 方義詳解

繆希雍所創(chuàng)之羌活湯，以辛味解表之羌活、葛根為主藥，亦是在秉承“汗出乃散”的治療原則，但其不泥于陳法，順應(yīng)地理與天時之變，靈活變通。正如《素問·異法方宜論篇》[4]所論：“南方者，天地之所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹”。地域不同，氣候環(huán)境及民眾的飲食習(xí)慣亦相差迥異。南方多濕多熱，民眾皆嗜食酸腐之品而皮膚色紅致密，?；贾w拘攣麻木等與濕熱之邪關(guān)系密切的疾病?？娤Ｓ涸凇断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·卷一·傷寒時地并六經(jīng)治法》[2]亦有精辟論述：“漢末去古未遠(yuǎn)，風(fēng)氣尤厚，形多壯偉，氣尚敦龐，其藥大都為感邪即病而設(shè)。況南北地殊，厚薄不侔，故其意可師也，其法不可改也。循至今時，千有余年，風(fēng)氣澆矣，人物脆矣。況在荊揚(yáng)交廣梁益之地，與北土全別，故其藥則有時而可改。非違張仲景也，實(shí)師其意，變而通之，以從時也”。張仲景河南南陽人，位于中原北地，其氣候與江南地區(qū)差別巨大，造成南北兩地之人體質(zhì)不可同日而語。繆希雍敏銳地觀察到這一點(diǎn)，故在處方用藥之時兼顧江南地區(qū)所特有的濕熱之邪。風(fēng)寒侵襲體表多挾帶濕邪，羌活味辛性溫，歸腎與膀胱經(jīng)，散寒與除濕之力均著，故以之取代麻黃而任君藥，甚為合適；江南氣候炎熱，風(fēng)寒侵襲肌表，極易化熱耗傷津液，葛根味甘性涼歸脾胃經(jīng)，解表之余更能直入陽明經(jīng)而清熱生津，以之為臣藥可有效顧護(hù)陰液，以期未病防變。前胡、杏仁主入肺經(jīng)，專事止咳平喘；甘草、姜棗顧護(hù)脾胃，調(diào)和諸藥。該方思路嚴(yán)謹(jǐn)，疏風(fēng)散寒之時不忘祛濕除熱，堪稱江南版之“麻黃湯”。

3 加減化裁

羌活湯之加減亦處處體現(xiàn)張仲景之心法：“如冬月天氣嚴(yán)寒，感邪即病，服此藥不得汗，本方加麻黃一錢，生姜四片(共前七片)，得汗，勿再服。如病人自覺煩躁，喜就清涼，不喜就熱，兼口渴，即是欲傳入陽明也。若外證頭疼，遍身骨疼不解，或帶口渴，鼻干，目疼，不得臥，即系太陽陽明證。羌活湯中加石膏、知母、麥冬，大劑與之，得汗則解”。前一加減描述的是冬日患者皮膚腠理致密，服羌活湯后寒邪不易達(dá)表，故加入麻黃增加解表散寒之力。此即表寒挾濕之證，張仲景于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》[5]有詳細(xì)記載：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”。繆希雍深研張仲景之法，將麻黃加術(shù)湯略作加減，而成專治江南冬日傷寒之主方。嚴(yán)冬時令，風(fēng)寒凜冽侵襲人體而成風(fēng)寒表實(shí)之證，因其寒邪較劇，服用羌活湯不得汗，故任用麻黃增解表散寒之力；蒼術(shù)苦溫而入中焦，善治內(nèi)濕，而該病癥見惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，病邪在表而偏上焦，故去之改用溫燥溫散、直入巔頂之羌活甚為合拍；加用葛根是在解肌發(fā)表的同時固護(hù)陰液，以期未病防變。再論后一加減：“外證頭疼，遍身骨疼不解，或帶口渴，鼻干，目疼，不得臥”。此證系風(fēng)寒表邪未解，由表入里而成太陽陽明合病，故見口渴、鼻干、目疼等癥狀，治療當(dāng)解散表寒與清瀉里熱并行，表里雙解。張仲景于《傷寒論》中常運(yùn)用葛根湯、桂枝加白虎湯治療此證。繆希雍于此處加減亦取法張仲景。因患者仍頭痛、骨痛外證不解，故仍以羌活解表除濕而為君藥；口渴、鼻干及目疼等癥狀為表邪入里化熱之證，故仿白虎湯之意，加用石膏、知母等寒涼藥物直折陽明熱勢；因熱盛易于傷陰，故加麥冬增加葛根養(yǎng)陰護(hù)液之力，以資汗源。全方解表清熱兩不誤，堪稱表里雙解之典范。

4 典型病案

繆希雍臨證常因時、因地、因人制宜，根據(jù)患者實(shí)際情況加減化裁羌活湯，每獲良效?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·卷一·春溫夏熱病大法》[2]載一案：“應(yīng)斂之一莊仆，因受寒發(fā)熱，頭痛如裂，兩目俱痛，渾身骨內(nèi)疼痛，下元尤甚，狀如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈飽脹，不得眠，已待斃矣。斂之以其證來告，為疏一方；干葛三錢，石膏一兩半，麥門冬八錢，知母三錢半，羌活二錢半，大栝樓半個(連子打碎)，枳殼一錢，桔梗一錢，竹葉一百片，河水煎服。四劑而平。此太陽陽明病也，貧人多作勞，故下體疼痛尤甚”。本案患者初起惡寒發(fā)熱、頭痛目痛及全身骨節(jié)疼痛等，本欲成風(fēng)寒表實(shí)之證，考慮到吳地多濕，故仍以羌活為君解表散寒兼以除濕。然寒邪傳變，迅速入里化熱，而癥見大渴，幸得大便仍暢，未至陽明腑實(shí)之危象，故以大劑石膏、知母、竹葉等苦寒之品，直入中焦陽明清透氣分之熱；麥冬滋陰清熱以增葛根固護(hù)陰津之力；寒邪化熱與濕邪膠著于胸中，故見胸膈飽脹、不得眠睡等癥狀，有類痰熱結(jié)于胸中之小結(jié)胸證，故仿《傷寒論》小陷胸湯意，以苦寒之栝樓清熱滌痰、寬胸散結(jié)，桔梗、枳殼一升一降，燮理胸中之氣機(jī)，以增栝樓化痰散結(jié)之力。全方思維縝密，解表清熱兩不誤，故能4劑而愈。

《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·卷一·春溫夏熱病大法》[2]又載一案：“梁溪一男子素虛，春中感冒，頭痛，肌痛，發(fā)熱。羌活二錢，麥門冬三錢，炙甘草一錢，紫蘇一錢五分，北細(xì)辛七分，前胡一錢五分。次日，頭痛止，熱未退，口渴。仲淳用芍藥、五味子。人曰：風(fēng)邪未退，遽用酸斂，何也？曰：因人而施爾！一貼即愈。麥門冬三錢，甘草一錢，栝樓根二錢五分，干葛一錢五分，桑白皮三錢，桔梗一錢，白芍藥一錢，五味子五分”。本案患者素體虧虛，不慎外感風(fēng)寒濕邪，癥見頭痛、肌痛及發(fā)熱等癥狀，初時辨證當(dāng)屬風(fēng)寒表證挾濕，故以羌活湯為主方加減化裁，因表證較劇故加紫蘇以增解表之力；因外感頭痛為甚，故加辛溫之細(xì)辛上達(dá)頭面巔頂，通竅散寒止痛。一劑痛止而寒濕之邪皆除，但患者素體虧虛，不任辛溫之藥解表而正氣耗散、陰液虧虛，故增口渴一證。因此，前方去羌活、紫蘇、細(xì)辛等辛溫解表之品，而加葛根、天花粉增液生津。所妙者，繆希雍更加芍藥、五味子等酸收之品。一者兩藥味酸，與麥冬、甘草等甘味藥物相合，酸甘化陰以資津液生化之源；二者兩藥性善收斂，防止因解表藥物辛散太過而耗傷正氣。本案審證求因絲絲入扣，以羌活湯為主方加減化裁，思路清晰，繆希雍真善讀張仲景書之人。

繆希雍的學(xué)術(shù)思想對后世影響深遠(yuǎn)，在外感病的診治方面，法宗張仲景，但師古而不泥古，常因時、因地、因人制宜，辨證施治，將張仲景學(xué)說在吳地發(fā)揚(yáng)光大，對清代溫病學(xué)說的發(fā)展具有重要啟示作用。羌活湯是繆希雍活用張仲景之法治療外感病的典型代表，該方針對吳地多濕多熱的氣候特點(diǎn)，在解表散寒的同時兼除濕邪，顧護(hù)陰液，對當(dāng)今臨床溫病的防治具有一定的指導(dǎo)意義，值得臨床工作者深入研究并加以運(yùn)用。