李靜然 王學(xué)舉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100191)

雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是單絨毛膜雙胎的復(fù)雜并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制主要是單絨毛膜雙胎胎盤(pán)淺表吻合血管發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)異常[1]。TTTS在單絨毛膜雙胎妊娠中的發(fā)生率為4%～35%[2]。孕期未經(jīng)治療的TTTS圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)90%[2]。目前認(rèn)為，TTTS的發(fā)病機(jī)制主要是由于單絨毛膜雙胎妊娠的胎盤(pán)存在吻合血管，當(dāng)雙胎之間血流壓力不平衡時(shí)出現(xiàn)一胎向另一胎輸血，致使受血兒羊水過(guò)多、心功能衰竭，供血兒羊水過(guò)少、生長(zhǎng)受限及貧血等，嚴(yán)重者發(fā)生胎死宮內(nèi)。胎兒鏡下胎盤(pán)吻合血管激光凝固術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)是治療TTTS的一線選擇。2009年5月～2014年5月，我院產(chǎn)科收治TTTS 127例，其中FLOC治療46例，我們已經(jīng)報(bào)道了其中44例已終止妊娠者的手術(shù)和妊娠結(jié)局[3]，本文將手術(shù)室護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，年齡(29±4)歲。經(jīng)產(chǎn)婦12例。輔助生育技術(shù)(包括促排卵等)受孕4例。

TTTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：超聲檢查提示單絨毛膜囊雙胎妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)多或過(guò)少，即孕20周之前滿足一胎兒(受血兒)羊水最大深度(maximumvertical pocket，MVP)>8 cm，同時(shí)另一胎兒(供血兒)MVP<2 cm；孕20周之后滿足一胎兒(受血兒)MVP>10 cm，同時(shí)另一胎兒(供血兒)MVP<2 cm。本組中位確診孕周20.4周(17.4～25.7周)，從確診到FLOC手術(shù)中位間隔時(shí)間3 d(0～27 d)。

按照Quintero臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[4]將TTTS分為5期：Ⅰ期，供血兒膀胱尚可見(jiàn)；Ⅱ期，供血兒膀胱已不可見(jiàn)；Ⅲ期，任一胎兒出現(xiàn)血流異常；Ⅳ期：受血兒水腫；Ⅴ期，任一胎兒或兩個(gè)胎兒均死亡。本組Ⅰ期14例，Ⅱ期12例，Ⅲ期14例，Ⅳ期4例。

FLOC指征：孕16～26周診斷TTTS,臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期，部分Ⅰ期病程進(jìn)展迅速、經(jīng)羊水減量不緩解或患者及家屬堅(jiān)決要求行FLOC者。

1.2 手術(shù)方法

參照胎兒鏡激光治療雙胎輸血綜合征技術(shù)規(guī)范(2017)[5]，在局部麻醉或硬膜外麻醉下行FLOC。超聲判斷胎盤(pán)、臍帶位置和兩胎兒間隔膜走行，避開(kāi)胎盤(pán)置入3 mm trocar和胎兒鏡，確認(rèn)胎膜分割部位、兩胎兒之間胎盤(pán)吻合血管的數(shù)量及吻合血管的類(lèi)型，用釔鋁石榴石晶體激光凝固血管交通支。具體步驟詳見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理 TTTS患者不僅僅是病患，還是一名孕婦，不僅對(duì)手術(shù)焦慮，還擔(dān)心手術(shù)操作對(duì)胎兒的影響。巡回護(hù)士要充分理解患者的心理變化，做各種操作前向患者說(shuō)明，取得信任與合作，緩解緊張情緒。

1.3.2 體位擺放 排空膀胱，平臥位，將手術(shù)床向左傾斜15°，或在右側(cè)髖關(guān)節(jié)下墊一個(gè)體位墊，使身體微微左傾，防止仰臥綜合征，并方便B超定位。約束帶穩(wěn)妥固定，防止墜床。

1.3.3 巡回護(hù)士配合

1.3.3.1 特殊器械 ①胎兒鏡(11630AA，德國(guó)Storz公司，國(guó)械注進(jìn)20173221602)：鏡長(zhǎng)18 cm，直徑1.2～3.5 mm，鏡面角度0°～30°，以及冷光源、套管、灌注裝置等；②釔鋁石榴石晶體激光：光纖直徑600 μm，輸出功率15～30 W。

1.3.3.2 術(shù)前 術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間溫度22～26 ℃，濕度40%～60%。檢查各種儀器導(dǎo)線并調(diào)至正常使用狀態(tài)，合理擺放并確保各種儀器的正確使用。使用液體加溫儀，把輸液加溫到37 ℃，避免中心體溫大幅度下降。與麻醉醫(yī)生配合，根據(jù)患者的具體情況選擇局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉。

1.3.3.3 術(shù)中 充分暴露腹部，減少不必要的暴露，注意保暖。用于羊水置換的生理鹽水須預(yù)熱至37 ℃，過(guò)低可引起患者低體溫，或凍傷胎兒，過(guò)高可燙傷胎兒。胎兒鏡手術(shù)期間進(jìn)行羊水置換，灌注裝置距手術(shù)臺(tái)60～80 cm。羊水引流速度不宜過(guò)快，觀察引流出的羊水性狀，如出現(xiàn)血性羊水，應(yīng)先停止負(fù)壓吸引，并及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。孕婦會(huì)吸收部分灌注液，增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，巡回護(hù)士要隨時(shí)計(jì)算手術(shù)期間灌注液總量和出量，如相差超過(guò)4 L易導(dǎo)致肺水腫，故在相差達(dá)到2 L時(shí)提醒醫(yī)生給予處理，也避免引起宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)等后果。密切關(guān)注患者有無(wú)胸悶心慌等不適癥狀，如出現(xiàn)躁動(dòng)不安、惡心嘔吐等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極安慰疏導(dǎo)患者。急診胎兒鏡有可能禁食時(shí)間不足，術(shù)中可能出現(xiàn)惡心嘔吐，協(xié)助患者將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物阻塞呼吸道，及時(shí)清理嘔吐物，防止污染。密切觀察尿量、呼吸、心率、血壓變化。根據(jù)手術(shù)和醫(yī)生的要求，及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間光線，減少光線對(duì)于屏幕的作用，避免影響手術(shù)進(jìn)程。

1.3.3.4 術(shù)后 胎兒鏡切口<5 mm，一般無(wú)需縫合和特殊處理，用無(wú)菌敷料覆蓋即可，出室前再檢查敷料有無(wú)出血或滲漏。

1.3.4 器械護(hù)士配合

1.3.4.1 協(xié)助超聲監(jiān)測(cè) 由于胎兒在母體內(nèi)會(huì)一直活動(dòng)，所以手術(shù)醫(yī)生每一步操作都在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，以確定胎盤(pán)、胎兒、臍帶附著的位置。在超聲引導(dǎo)下選擇避開(kāi)胎盤(pán)和臍帶附著的部位，確定腹壁切口位置，經(jīng)腹置入直徑3 mm trocar，將胎兒鏡經(jīng)腹壁、子宮壁放入羊膜腔內(nèi)。爭(zhēng)取一次成功，避免多次穿刺損傷血管，造成羊水污染，影響觀察效果。胎兒鏡長(zhǎng)而細(xì)，將胎兒鏡器械和普通器械分開(kāi)放置，取放和傳遞時(shí)動(dòng)作輕柔、小心，避免損傷腔鏡。及時(shí)清理手術(shù)區(qū)域的器械，尤其患者躁動(dòng)、惡心嘔吐時(shí)，防止無(wú)菌物品污染或掉落，不能將器械壓在患者胸腹部。

1.3.4.2 激光手術(shù)護(hù)理 手術(shù)開(kāi)始前仔細(xì)檢查激光光纖的完整性，防止激光泄漏造成母體或胎兒損害。光纖比胎兒鏡長(zhǎng)，避免在使用時(shí)誤傷腔鏡設(shè)備，使用過(guò)程中不能過(guò)度彎曲，嚴(yán)禁打折造成光纖損壞。根據(jù)醫(yī)生的要求從小功率15 W開(kāi)始，逐漸增高，最高30 W。因?yàn)榧す庠谧钄嚯p胎胎盤(pán)之間血管交通支的同時(shí)，胎盤(pán)血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，有術(shù)中大出血和胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出血應(yīng)立刻停止操作。

1.3.4.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作 胎兒鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有羊水滲漏、胎盤(pán)損傷、胎兒損傷及羊膜腔感染等，出現(xiàn)并發(fā)癥則極易引起流產(chǎn)，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，熟悉器械的使用和連接方法，配合動(dòng)作輕柔、熟練，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免宮腔感染。及時(shí)準(zhǔn)確迅速傳遞所需手術(shù)器械，減少操作步驟，熟練配合手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

1.3.4.4 計(jì)算出入量 手術(shù)部位使用帶液體收集袋的一次性手術(shù)貼膜，不僅可以避免手術(shù)臺(tái)上輔料浸濕，還可以收集溢出的生理鹽水灌注液，準(zhǔn)確計(jì)算灌注液量。在沖洗過(guò)程中，手術(shù)敷料如有浸濕，應(yīng)立即更換或加蓋，以免污染，預(yù)防羊膜腔感染。協(xié)助羊水取樣進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

2 結(jié)果

43例手術(shù)順利完成，術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無(wú)羊水滲漏，無(wú)出血；1例胎盤(pán)淺表血管破裂出血，術(shù)后1 d兩胎兒胎死宮內(nèi)。無(wú)激光損傷胎兒身體、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥。

18例因提前終止妊娠未進(jìn)入圍產(chǎn)期，終止妊娠的主要原因：治療無(wú)效放棄繼續(xù)妊娠4例，未滿28孕周胎膜早破并流產(chǎn)或引產(chǎn)6例，術(shù)后雙胎宮內(nèi)死亡引產(chǎn)3例，因受血兒胎死宮內(nèi)引產(chǎn)2例，因供血兒胎死宮內(nèi)引產(chǎn)2例，1例FLOC術(shù)后4周進(jìn)展為Ⅳ期，行射頻消融減胎術(shù)后第3天胎膜早破引產(chǎn)。

25例進(jìn)入圍產(chǎn)期，其中自然分娩5例，剖宮產(chǎn)20例。分娩孕周(34±3)周。供血兒活產(chǎn)22例，受血兒活產(chǎn)25例。

3 討論

FLOC治療TTTS的術(shù)后并發(fā)癥包括胎死宮內(nèi)、胎膜早破、胎盤(pán)和胎兒損傷、流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水滲漏、羊膜腔感染等。Cavicchioni等[6]報(bào)道120例FLOC治療TTTS結(jié)果，其中單胎胎死宮內(nèi)發(fā)生率為33%，雙胎均胎死宮內(nèi)發(fā)生率為4.2%；60%的單胎胎死宮內(nèi)發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，75%發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。本組術(shù)后2周內(nèi)3例供血兒胎死宮內(nèi)，2例受血兒胎死宮內(nèi)，2例雙胎均胎死宮內(nèi)。術(shù)后近期胎死宮內(nèi)發(fā)生率為10%(9/88)。術(shù)后>2周至終止妊娠期間增加2例供血兒胎死宮內(nèi)，1例雙胎均胎死宮內(nèi)，術(shù)后總體胎死宮內(nèi)發(fā)生率為15%(13/88)。胎死宮內(nèi)的主要原因是在胎兒鏡手術(shù)過(guò)程中，反復(fù)取胎血標(biāo)本，或是在操作時(shí)傷及臍帶大血管。胎兒鏡手術(shù)過(guò)程中需要注意各個(gè)方面的配合，控制手術(shù)時(shí)間，以減少麻醉劑對(duì)孕婦和胎兒的影響，需要手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、B超室醫(yī)生通力配合。

羊膜腔灌注是宮內(nèi)治療的常規(guī)手段，胎兒鏡期間生理鹽水替換羊水不僅有助于手術(shù)顯影，使術(shù)野清晰，也可維持子宮膨脹和降低羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以生理鹽水稀釋置換羊水，胎兒鏡期間即使發(fā)生羊水栓塞，其產(chǎn)生心源性休克的可能性也會(huì)降低。灌注生理鹽水進(jìn)行羊水置換，還可保持術(shù)野清晰。如有出血，羊水渾濁無(wú)法手術(shù)，在持續(xù)灌注下遵醫(yī)囑準(zhǔn)備雙極電凝止血，嚴(yán)禁使用單極電凝，出血不止要做好開(kāi)腹的準(zhǔn)備。灌注液必須預(yù)熱至37 ℃，太冷或太熱都會(huì)引起胎兒損傷。羊水成分復(fù)雜，生理鹽水與羊水滲透壓不一致，可能導(dǎo)致生理鹽水進(jìn)入羊膜腔后通過(guò)胎膜滲透進(jìn)入母體血液循環(huán)，所以手術(shù)室護(hù)士要熟練掌握器械性能和手術(shù)流程，以縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥。

胎膜早破是TTTS術(shù)后早產(chǎn)的主要原因。TTTS激光治療術(shù)后胎膜早破的發(fā)生率在0～50%[7]。本組術(shù)后2周內(nèi)胎膜早破發(fā)生率11%(5/44)，孕28周前胎膜早破發(fā)生率為16%(7/44)。胎膜早破是臨床常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥，可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂、母兒感染，而且經(jīng)常伴隨著異常分娩的發(fā)生。在胎兒鏡手術(shù)中羊水滲漏與感染是造成胎膜早破的主要原因，所以術(shù)中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免宮腔感染。使用一次性收集袋，不僅可以避免手術(shù)臺(tái)上輔料浸濕，還可以收集溢出的生理鹽水灌注液，準(zhǔn)確計(jì)算灌注液量。在沖洗過(guò)程中，手術(shù)敷料如有浸濕，應(yīng)立即更換或加蓋，以免污染，預(yù)防羊膜腔感染。本組未發(fā)生胎盤(pán)和胎兒損傷、羊膜腔感染等并發(fā)癥。

TTTS患者同時(shí)也是孕婦，其心理狀態(tài)需要手術(shù)室護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注。關(guān)注患者心理上的變化，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其更好地配合醫(yī)生和護(hù)士的工作，情緒穩(wěn)定，手術(shù)順利。患者在手術(shù)期間均有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等，從而產(chǎn)生心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，使代謝增高，氧耗增多，免疫功能降低，特別有心功能不佳者干擾麻醉和手術(shù)實(shí)施的安全性，故術(shù)中應(yīng)給予心理護(hù)理，解除病人心理負(fù)擔(dān)，減少應(yīng)激反應(yīng)。關(guān)心患者，注意術(shù)中保暖，手術(shù)中室溫不宜過(guò)低，減少不必要的暴露，并且注意為患者裸露的皮膚增加遮蓋，術(shù)中所有靜脈注射液和灌注液提前加溫至37 ℃。胎兒鏡手術(shù)要盡量快速平穩(wěn)進(jìn)行，以減少麻醉、手術(shù)和患者心理變化對(duì)手術(shù)的影響，要求器械護(hù)士和巡回護(hù)士熟悉胎兒鏡手術(shù)流程，對(duì)各種常規(guī)器械和專(zhuān)科器械的使用要熟記于心，在手術(shù)過(guò)程中關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，積極配合，縮短手術(shù)時(shí)間。

胎兒鏡激光手術(shù)治療雙胎輸血綜合征在臨床上的應(yīng)用具有里程碑式的意義，在手術(shù)期間為患者提供專(zhuān)業(yè)的手術(shù)室護(hù)理，減輕身體和心理上的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高胎兒成活率，為家庭送去新的希望。