李玉婷，胡剛明，李偉男，巴元明△

(1.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院(襄陽市中醫(yī)藥研究所)，湖北 襄陽 441000；2.漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600；3.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061；4.湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430074)

泌尿系結(jié)石是尿液中的鹽類與膠體平衡狀態(tài)被打破后而形成的結(jié)晶[1]，其好發(fā)于青壯年，男性多于女性。我國該病的發(fā)病率為1%～5%，每年新發(fā)病例約150～200/10萬，2～7年復(fù)發(fā)率高達(dá)22.6%～51.0%[2]。該病發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為腰腹絞痛且痛及前陰，其面色蒼白，全身冷汗，惡心嘔吐，可伴有發(fā)熱、小便澀痛頻急或有排尿中斷的情況，可見肉眼血尿或小便有砂石排出。該病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛、腹痛、淋證”等范疇，典型表現(xiàn)以“石淋”多見?！蹲C治要訣》云：“石淋，溺中有砂石之狀，其溺于盆也有聲，此即是精氣結(jié)成砂石，與溺俱出”[3]，指出結(jié)石的形成原因。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們?cè)絹碓街匾曌陨斫】?，運(yùn)用中醫(yī)藥治療泌尿系小結(jié)石已成為治療該病的首選方案。巴元明是湖北省中醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，其致力于中醫(yī)藥防治慢性腎臟疾病的臨床、教學(xué)及科研工作30余年。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)受益匪淺，現(xiàn)將其對(duì)泌尿系結(jié)石病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以及診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以饗同道。

1 洞悉病機(jī)，不拘于古

歷代諸多醫(yī)家都認(rèn)為腎虛濕熱是泌尿系結(jié)石形成的原因。《中藏經(jīng)》道：“虛傷真氣，邪熱漸弱，結(jié)聚成砂。又如以水煮鹽，火大水小，鹽漸成石之類。[4]”《金匱要略心典》亦云：“淋病有數(shù)證，云小便如粟狀者，即后世所謂石淋是也。乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成咸堿也。[5]”《諸病源候論》曰:“諸淋者，由腎虛膀胱熱，故也……石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。[6]”上述醫(yī)家均認(rèn)為熱結(jié)膀胱、濕熱膠著、清濁不分、水液凝煉聚而成石。

巴元明博覽群書，在繼承先賢的學(xué)術(shù)思想上發(fā)揮創(chuàng)新，對(duì)該病形成了獨(dú)特的認(rèn)知體系，并提出“下焦?jié)駸帷鉁?、正虛水停”是泌尿系結(jié)石形成的病因病機(jī)。外感濕邪入里化熱，或外感熱邪與體內(nèi)濕邪膠著，又或恣食肥甘厚味致濕熱內(nèi)生，濕與熱結(jié)移行下焦，濕熱蘊(yùn)結(jié)于腎熏蒸膀胱，燔灼津液，津失邪滯煉而為石。再者，情志不遂可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，素來體虛亦可使氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣機(jī)郁滯則血流緩慢，滯而成瘀；或跌撲損傷，局部氣滯血瘀，導(dǎo)致水液運(yùn)行緩慢或停滯，水瘀互結(jié)、瘀濁錮結(jié)不化膠著成石；或瘀久生熱，瘀熱互結(jié)，凝煉為石。另有因先天稟賦虛弱或后天失養(yǎng)，或年老體衰，或邪氣攻伐，均可致正氣虧虛。腎主水，腎氣虧虛膀胱氣化失司，濁中之清不能上輸于肺；脾氣虧虛水津輸布異常，清中之濁不能下注膀胱，水液留滯下焦，濁陰聚集，日久成石。

2 辨證透徹，病機(jī)相關(guān)

針對(duì)泌尿系結(jié)石形成的原因，巴元明認(rèn)為該病的主要證型有三，即下焦?jié)駸嵝汀鉁鲂秃驼撍Ｐ?，三者之間既可相互影響又可相互轉(zhuǎn)化，亦可多種兼夾。

下焦?jié)駸幔瑵駸嶂芭c正氣交爭，病情遷延不愈，久之邪盛傷正而致正氣虧虛；或失治、誤治損傷正氣而使正氣虧虛。腎主臟腑氣化，腎氣虧虛，腎精不足，不能化生腎陰、腎陽推動(dòng)和激發(fā)肺的機(jī)能正常運(yùn)行，亦可導(dǎo)致肺氣虧虛。脾主運(yùn)化，脾氣虧虛不能攝納水谷精微濡養(yǎng)肺臟，肺臟失養(yǎng)故而肺氣虧虛。肺為氣之主，肺氣虧虛全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣行無力推動(dòng)血行，氣滯則致血瘀，從而轉(zhuǎn)化為氣滯血瘀型。而肺主行水，其宣發(fā)和肅降的功能可以推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身津液的輸布和排泄；脾主運(yùn)化水飲，能上輸水津于肺，下注水津至膀胱，四布水津濡養(yǎng)臟腑，居中焦使水津同脾胃之氣上騰下達(dá)；腎主水，腎氣能促進(jìn)參與津液代謝的臟腑保持正常的生理功能，腎氣的蒸化作用亦參與尿液的生成，故肺脾腎三臟氣虛均能影響水液的運(yùn)化，最終導(dǎo)致正虛水停。

氣滯血瘀表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯、血液瘀滯，然“血為氣之母”，血能養(yǎng)氣，正常運(yùn)行的血液可以不斷地為氣的生成和功能活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，血富則氣旺，血虛則氣弱，血瘀則氣化生無源，表現(xiàn)為氣虛，氣虛亦即正虛。而氣能行津，氣機(jī)郁滯則不能正常推動(dòng)和調(diào)控津液的輸布和運(yùn)行，致使水液停滯；又氣能攝津，氣機(jī)郁滯不能正常調(diào)控津液的排泄，使體內(nèi)津液蓄積而不能及時(shí)布散，亦至水液停滯，此即氣滯血瘀可以導(dǎo)致正虛水停。另外，氣機(jī)久郁可以化火，血瘀日久從而蘊(yùn)熱；但氣郁及血瘀均能造成津液停滯，失去正常生理功能的津液聚而成濕，濕與熱結(jié)移行下焦，證型即轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆節(jié)駸嵝汀?/p>

正虛水停表現(xiàn)為正氣虧虛，水濕停滯。正氣虧虛可以是臟腑陰虛，陰虛火旺燔灼停津，濕與熱結(jié)熏蒸膀胱，發(fā)為下焦?jié)駸嶙C。而正氣包括元?dú)狻⒆跉?、營氣、衛(wèi)氣，宗氣虛則不能促進(jìn)心臟推動(dòng)血液運(yùn)行，血滯則瘀；衛(wèi)氣虛則其溫養(yǎng)全身的功能減弱，血寒則瘀。元?dú)庥赡I所藏的先天之精所化生，其通過三焦而流行于全身，元?dú)馓澨?，氣不能發(fā)揮其正常的推動(dòng)作用，氣行不暢，氣虛而滯；營氣有化生血液和營養(yǎng)全身的作用，營氣虛則血液化生匱乏，不能為機(jī)體提供正常的濡養(yǎng)作用，影響機(jī)體生理功能的正常發(fā)揮，使氣的生成和運(yùn)行受阻，氣行不暢，氣虛而滯，由此正虛水停證型又可轉(zhuǎn)化為氣滯血瘀型。

3 法不效眾，另辟蹊徑

《張氏醫(yī)通·淋》記載：“石淋者……宜清其積熱，滌其砂石。[7]”張璐主張治療石淋當(dāng)以清熱利濕、消石通淋為法?！督饏T翼·諸淋》則指出：“夫散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已，其膏、石、沙淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可也。[8]”而尤怡認(rèn)為單用清熱利濕之法不能奏效，需行氣、活血、滋陰多法與之并用才能顯效。

在泌尿系結(jié)石的治療上，巴元明創(chuàng)新性地提出“清熱利濕益氣并重，行氣活血化瘀并行，溶石排石利水兼顧”的治療原則，其理念雖與尤怡有異曲同工之妙，亦提倡清熱利濕、行氣活血化瘀之法，但實(shí)則更勝一籌，在其治則中尚見“益氣”之法。行氣乃促進(jìn)氣機(jī)的正常運(yùn)行，益氣卻重在補(bǔ)益。然益氣又分為補(bǔ)益肺氣、補(bǔ)益脾氣和補(bǔ)益腎氣3種，巴元明認(rèn)為腎為先天之本，脾胃為后天之本，資助后天可以彌補(bǔ)先天，即通過補(bǔ)益脾胃而達(dá)到充養(yǎng)腎臟的目的；而肺又為氣之主，通過補(bǔ)益肺氣可以蓄養(yǎng)元?dú)?，故其補(bǔ)益之法重在肺脾，意在“以后天養(yǎng)先天”，且其提法三法并重、三法并行、三管齊下，不僅針對(duì)結(jié)石的成因進(jìn)行治療，而且將治未病的思想融入其中，針對(duì)其他有可能出現(xiàn)的證型適當(dāng)用藥，既病防變。

當(dāng)然，治則應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則，以對(duì)癥治療為主。巴元明認(rèn)為該病主要有“濕熱下注”“氣滯血瘀”和“正虛水?！?種證型，清熱利濕、活血化瘀、益氣利水是與證型相對(duì)應(yīng)的治則。然冰凍三尺非一日之寒，有形的結(jié)石亦非短時(shí)間內(nèi)就能形成，在泌尿系結(jié)石致病中，結(jié)石既是身體機(jī)能失衡的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致病情繼續(xù)進(jìn)展的原因，而溶石排石實(shí)質(zhì)上是針對(duì)病因的治則，有治病求本之意，故“溶石排石”的治則是基本治則也是必要治則，然后在此基礎(chǔ)上針對(duì)主要證型對(duì)癥下藥。

4 中西匯通，取長補(bǔ)短

巴元明倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合、取長補(bǔ)短。他認(rèn)為在四診合參的基礎(chǔ)上利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，不僅突出了中醫(yī)特色，更有利于明確診斷，所以中西醫(yī)結(jié)合是增強(qiáng)臨床療效的重要途徑。在診治泌尿系結(jié)石時(shí)，巴元明主張借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段，從結(jié)石的大小和位置兩方面區(qū)別對(duì)待，選擇合適的治療方案。

4.1 首辨結(jié)石大小

巴元明指出，中藥在溶石消石上療效突出，但結(jié)石大小對(duì)療效和療程有直接影響，且結(jié)石直徑較大者多會(huì)伴有泌尿系積液，尤其以腎盂和輸尿管積液較多，嚴(yán)重者可造成輸尿管梗阻，導(dǎo)致當(dāng)側(cè)輸尿管失功。有報(bào)道稱，在單側(cè)輸尿管梗阻的大鼠模型中，大鼠體內(nèi)活性氧自由基(ROS)增多，使腎臟ROS的產(chǎn)生和清除失衡，發(fā)展為慢性腎間質(zhì)纖維化[9-10]?？梢婇L期腎臟積液會(huì)誘導(dǎo)腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生，故其建議結(jié)石直徑超過2 cm且積液明顯者，采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[11-12]；直徑在1～2 cm間伴有明顯積液者，行體外沖擊波碎石或經(jīng)尿道鈥激光碎石；直徑在1 cm以下或伴有少量積液者，建議口服中藥治療，必要時(shí)可以借助西醫(yī)手段治療。

4.2 次辨結(jié)石位置

泌尿系結(jié)石多位于腎臟及輸尿管，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石少見。而膀胱結(jié)石多通過輸尿管后排下，尚未進(jìn)入尿道，一般情況下能通過輸尿管三處狹窄的結(jié)石，理論上可以順利通過尿道排出，至于少數(shù)結(jié)石貼膀胱壁生長或掉入膀胱憩室，可通過膀胱鏡取石。有報(bào)道稱，重復(fù)體外沖擊波碎石對(duì)兔腎臟有累積性損害[13]，故其認(rèn)為反復(fù)腎臟碎石可能對(duì)腎功能有潛在影響，建議在沒有積液的情況下盡量選擇口服中藥治療。當(dāng)然，對(duì)于疼痛比較明顯者亦推薦解痙止痛等西醫(yī)對(duì)癥治療。

5 典型病案

田某，男，47歲，2016年11月24日初診：因“發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石9年”就診?；颊咧髟V無腰腹部疼痛，稍覺身軟乏力，納食欠佳，二便調(diào)。查體未見異常，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。患者曾多次行右腎體外超聲波碎石術(shù)，泌尿系彩超示雙腎積水(右腎約2.3 cm，左腎約2.3 cm)，雙腎多發(fā)結(jié)石(右腎約1.1 cm，左腎約0.5 cm)；尿液分析示隱血(±)，蛋白質(zhì)(+)。中醫(yī)診斷石淋(辨證屬下焦?jié)駸?、脾氣虧?，治宜清熱利濕、理氣健脾、排石排水。方藥石韋散、五苓散、五皮飲加減：金錢草30 g，三棱10 g，雞內(nèi)金10 g，石韋12 g，黃柏10 g，車前子15 g，赤小豆15 g，益母草15 g，木香10 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，桂枝5 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，大腹皮10 g，姜皮10 g，桑白皮10 g，黃芪15 g，茯苓30 g，金櫻子15 g，芡實(shí)30 g。水煎服14劑，每日1劑，分2次服。

2016年12月15日二診：患者身軟乏力感減輕，納食較前增加，余無特殊不適。查體未見異常，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。尿液分析示隱血(+)，蛋白質(zhì)(±)。泌尿系彩超示雙腎積水(右腎約2.1 cm，左腎約1.6 cm)、雙腎多發(fā)結(jié)石(右腎約0.83 cm，左腎約0.5 cm)。患者雙腎積水均較前減少，右腎結(jié)石直徑亦縮小，提示治療有效。但考慮患者病程較長、正氣已虛，需扶助正氣以助行氣利水，上方茯苓加量至50 g以健脾和胃，并加強(qiáng)利水滲濕作用，水煎服14劑。

2017年1月18日三診：患者訴偶有腰痛，身軟乏力感不明顯，納食可，查體未見異常，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。尿液分析示蛋白(±)，泌尿系彩超示雙腎積水(右腎約1.9 cm，左腎約1.3 cm)、雙腎多發(fā)結(jié)石(右腎約0.9 cm，左腎約0.45 cm)。患者腎結(jié)石較前變小，雙腎積液亦進(jìn)一步減少，提示療效明顯，但其偶有腰痛，中藥在上方的基礎(chǔ)上加白芍10 g、生甘草10 g以緩急止痛，水煎服14劑。

按：巴元明認(rèn)為患者病程較長，結(jié)石阻滯氣機(jī)，氣滯則水停，體內(nèi)以水濕停滯為主要表現(xiàn)；其身軟乏力、納食欠佳均為脾氣虧虛表現(xiàn)，其舌苔薄黃提示有熱，但熱勢尚不明顯，故治療以利濕通淋消石為主，兼以益氣行氣、活血化瘀。方中金錢草、雞內(nèi)金、石韋清熱通淋、化石排石，車前子清熱利尿通淋，赤小豆利水滲濕，黃柏清熱燥濕，三棱破血行氣，益母草活血利尿，木香溫中行氣，金櫻子、芡實(shí)益腎固精，黃芪除補(bǔ)中益氣之外亦有利尿之效。因患者雙腎積水明顯，酌加五皮飲行氣化濕利水，加五苓散溫陽化氣、利水滲濕。其中黃柏清熱燥濕、車前子清熱利濕，兩者合用不僅能增強(qiáng)祛濕之力，而且可制約木香和黃芪之溫性，避免助熱生邪；三菱、益母草配伍有活血化瘀之效，能消除瘀滯；三菱、木香配伍有行氣之功，氣行則血行可以防止瘀血生成，氣行則水行，亦可防止水濕停滯；金櫻子、芡實(shí)重在補(bǔ)腎，腎氣充沛則腎陽氣化有權(quán)，水濕得以溫化；而芡實(shí)、黃芪用意在補(bǔ)脾，脾氣健運(yùn)則水液運(yùn)化有道，水濕得以布散。以上諸藥配伍，共奏清熱利濕、益氣行氣、活血化瘀、溶石排石之效，完美詮釋了“清熱利濕益氣并重，行氣活血化瘀并行，溶石排石利水兼顧”的治療原則。

6 跟師受教，領(lǐng)略精髓

古語云：“上工治未病”，意即防勝于治，故預(yù)防泌尿系結(jié)石的生成乃是最佳方案。因此，在日常生活中建議大家首先在飲食上謹(jǐn)慎，適量攝入含草酸鈣成分的食物(豆類食物、菠菜等)，避免草酸鈣結(jié)石的生成；控制蛋黃、肥肉等食物的攝入，避免磷酸鈣結(jié)石的生成；限制動(dòng)物內(nèi)臟、瘦肉、啤酒等[14]高嘌呤食物的用量，避免尿酸鈣結(jié)石的生成。其次，多飲水、勤排尿有利于防止尿液的濃縮，可在一定程度上降低結(jié)石形成的幾率。再者，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于小結(jié)石的位置發(fā)生改變，促進(jìn)其排出體外。

在診斷疾病時(shí)，積極借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，將其精準(zhǔn)的結(jié)果為我所用，能更好地選擇治療方案，懂得取人之長補(bǔ)己之短，中西結(jié)合療效更為顯著。在臨證辨證時(shí)，首先需辨明疾病的虛實(shí)，分清濕熱、瘀血、水飲的主次，針對(duì)主要病理產(chǎn)物選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。在臨證治療時(shí)，以“溶石排石”為基本原則，要以發(fā)展的眼光看待疾病的變化，在針對(duì)主要證型的治則中可以酌加其他功效的藥物“先安未受邪之地”，如已知?dú)鉁蓪?dǎo)致血瘀，可在運(yùn)用行氣藥物的同時(shí)稍佐活血化瘀藥物，防止瘀血的生成。在遣方用藥時(shí)必須謹(jǐn)慎，避免錯(cuò)用有腎毒性的中藥，同時(shí)亦不能因?yàn)榻?jīng)方中含有小毒的藥物而棄用。許多實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，經(jīng)過配伍個(gè)別有毒的中藥在復(fù)方制劑中其毒性已消失。

最后，希望通過對(duì)巴元明臨床診治泌尿系結(jié)石經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，進(jìn)一步增強(qiáng)我們中醫(yī)人的文化自信，讓中醫(yī)藥更好地守護(hù)大家的健康。