曾進(jìn)浩，郭亞蕾，劉友章

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530299； 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

劉友章(1952 -)，男，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，日本京都大學(xué)留學(xué)歸國(guó)。三世業(yè)醫(yī)，并師承國(guó)醫(yī)鄧鐵濤，從醫(yī)近40年，是業(yè)內(nèi)著名的神經(jīng)肌肉疾病專家，善用風(fēng)藥、嶺南草藥治療疑難疾病。重癥肌無力屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”范疇，是臨床疑難病[1]，目前論治多遵“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”，從健脾益氣法入手，然療效不盡如人意。風(fēng)藥是指柴胡、升麻、防風(fēng)、葛根、桂枝、羌活、白芷、薄荷、荷葉等一類氣味辛薄、藥性升浮的中藥[2]。其擅長(zhǎng)在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用“風(fēng)藥”治療重癥肌無力，發(fā)揮其透邪、宣通、解郁、升提、勝濕、理脾、靈動(dòng)、協(xié)同增效等特點(diǎn)。據(jù)此提出“風(fēng)藥起痿”的新學(xué)術(shù)理念，擴(kuò)大了“風(fēng)藥”的應(yīng)用范疇，經(jīng)臨床實(shí)踐取得良好療效，現(xiàn)將其獨(dú)特用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “肝、脾、腎虛損，濕、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn)”病機(jī)與風(fēng)藥起痿

中醫(yī)古籍并無重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)病名，根據(jù)MG肌無力、疲乏倦怠、眼瞼下垂、復(fù)視/斜視、視物模糊、咀嚼無力、構(gòu)音障礙、吞咽困難等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“痿病”范疇。目前大多數(shù)醫(yī)家在MG病機(jī)上達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為重癥肌無力是本虛標(biāo)實(shí)之證，肝、脾、腎虛損是病機(jī)之本，濕、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn)是病機(jī)之標(biāo)[3-6]。

1.1 風(fēng)藥可提振肝、脾、腎之虛損，鼓舞正氣而起痿

MG的發(fā)生根于肝、脾、腎虛損[6-7]?！峨y經(jīng)·十六難》云：“怠惰嗜臥，四肢不收，有是者脾病也。[8]”若脾臟虛弱則氣血生化無源，四肢百骸失于濡養(yǎng)故見四肢無力、頸軟無力、咀嚼無力、眼瞼下垂。腎藏精，內(nèi)蘊(yùn)先天元?dú)?，推?dòng)臟腑功能活動(dòng)?！镀⑽刚摗吩疲骸跋陆乖?dú)饨弑M而成軟癱”[9]，足少陰貫行舌根，足太陰脈上行夾咽，連舌本，若脾腎精氣虛損則可見舌體癱軟、吞咽及呼吸困難等MG危象。此外，劉友章通過長(zhǎng)期臨床觀察認(rèn)識(shí)到“肝”在本病的作用也不容忽視，“肝不主筋罷極無本是本病的重要病機(jī)”[10]。肝主升發(fā)陽(yáng)氣，氣升血行則榮目養(yǎng)筋，在病理狀態(tài)下肝氣不升，血不榮目則眼球不靈活、復(fù)視、視物昏花等；肝氣不足，肝筋失養(yǎng)也可見四肢無力、精神倦怠，以上均為重癥肌無力常見癥狀。

風(fēng)藥質(zhì)地輕薄，氣味多芳香而上行，具有升提的特性，能升舉脾之清陽(yáng)，斡旋中焦，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，使中焦脾胃得以健運(yùn)，而利于MG“脾虛”的恢復(fù)。同時(shí)風(fēng)藥屬木與其相類，顯現(xiàn)木氣升發(fā)之象，故借風(fēng)藥之升散，能升發(fā)肝氣，恢復(fù)肝木暢達(dá)之性，對(duì)MG“肝氣不升”大有裨益。此外，風(fēng)藥具有多動(dòng)善行的獨(dú)特性能，能宣導(dǎo)百藥，增強(qiáng)補(bǔ)藥之效，如與補(bǔ)腎填精藥相伍用，可鼓舞氣化以收陽(yáng)生陰長(zhǎng)之功[11]，且能消除補(bǔ)腎藥滋膩呆補(bǔ)之弊。由此可知，風(fēng)藥的應(yīng)用契合MG“肝、脾、腎虛損”的基本病機(jī)。

1.2 風(fēng)藥能疏解濕、瘀、毒諸邪，營(yíng)衛(wèi)氣血得復(fù)而起痿

濕、瘀、毒諸邪是MG病機(jī)之標(biāo)，其中濕邪是重癥肌無力的首要病理因素[12]。經(jīng)云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！睗裥爸腥耍N(yùn)伏機(jī)體，氣血凝滯，瘀阻脈絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)氣血失布，表現(xiàn)為全身酸楚、沉重、四肢痿軟等。另外，濕性重濁易困脾土，脾為濕困則疲乏無力、精神不振。針對(duì)濕邪阻絡(luò)的酸、沉、軟等癥狀，臨床上常規(guī)使用滋補(bǔ)肝腎之法多罔效，大補(bǔ)中氣也往往療效不佳，而應(yīng)用風(fēng)藥則多有良效。風(fēng)藥多味辛性燥，故能勝濕，正如李東垣《脾胃論》所言：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”[13]，風(fēng)藥是祛除濕邪治療MG的良藥。

瘀血也是MG的常見病理因素，常繼發(fā)于濕濁阻絡(luò)，氣血不運(yùn)，或肝脾虛損，血脈不充而血行滯緩，可致脈絡(luò)瘀阻，臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮、面色灰暗、口唇青紫、舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀。風(fēng)藥具有活血通絡(luò)作用[14]，早在《本經(jīng)》已記載風(fēng)藥的活血作用，如麻黃“破癥堅(jiān)積聚”[15]，荊芥“破結(jié)聚氣，下瘀血”[16]，《本草經(jīng)解》也記載羌活“可以散血也”[17]，《本草匯言》也謂獨(dú)活“行血而溫養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣”[18]，故而臨證有“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”之說[19]?！岸拘啊笔菍?dǎo)致MG纏綿難愈的因素，毒由臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈失調(diào)致代謝產(chǎn)物聚集久蘊(yùn)而成，濕邪、痰、瘀久蘊(yùn)成毒[5]。風(fēng)藥性輕揚(yáng)，味辛能行，性溫能通，故善宣通氣機(jī)，氣機(jī)通調(diào)則水道、血脈暢通，故應(yīng)用風(fēng)藥宣通、靈動(dòng)之特性，能疏解MG濕、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn)的病理狀態(tài)，以達(dá)風(fēng)藥起痿之功。最后，風(fēng)藥有解表達(dá)邪之功，具有透散之性，雖多用于外感表證，但內(nèi)傷雜病也可用之，取其透散之性，因勢(shì)利導(dǎo)以協(xié)助正氣導(dǎo)邪外出[20]。

由上可知，風(fēng)藥透邪、宣通、勝濕、靈動(dòng)的特性，能疏解肌表濕、瘀、毒諸邪，營(yíng)衛(wèi)氣血始能流利，肌表絡(luò)脈得以濡養(yǎng)而起痿；風(fēng)藥升提、理脾、協(xié)同增效的特性，有助于提振肝、脾、腎之虛損，鼓舞正氣而起痿?！帮L(fēng)藥起痿”的學(xué)術(shù)理論，是基于MG“肝、脾、腎虛損，濕、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn)”的核心病機(jī)，是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)提煉，而臨床治療的有效又反證其理論的合理性。

2 風(fēng)藥的MG臨證應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 麻黃、葛根“宣通透邪”起痿

MG常以濕、瘀、毒諸邪為標(biāo)，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，故臨床應(yīng)充分運(yùn)用發(fā)揮風(fēng)藥宣通、透散的優(yōu)勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)協(xié)助正氣導(dǎo)邪外出[20]，其中麻黃、葛根尤為重要，堪稱宣通透邪之“良將”。

劉友章認(rèn)為麻黃乃太陰經(jīng)專藥，善入皮毛，透達(dá)腠理，疏散淺層絡(luò)脈之邪。明·繆希雍也謂：“此藥輕清成象，故能去其壅實(shí)，使邪從表散也。[21]”現(xiàn)代研究證實(shí)，麻黃堿對(duì)骨骼肌有抗疲勞作用，能促進(jìn)被箭毒所抑制的神經(jīng)肌肉間傳導(dǎo)，具有類“新斯的明”樣作用，能提高M(jìn)G臨床療效。無獨(dú)有偶，王明杰也喜用麻黃治療重癥肌無力[22]，發(fā)揮其透邪宣通之功。葛根乃陽(yáng)明經(jīng)要藥，具有解肌熱、透毒邪、升清陽(yáng)、生津液的功效。本藥善入肌肉，宣通深層肌絡(luò)之邪。明·賈所學(xué)云：“葛根……能理肌肉之邪，開發(fā)腠理而出汗。[23]”兩藥相伍，具有因勢(shì)利導(dǎo)之效，全身深淺之濕瘀毒邪方能透達(dá)宣散，營(yíng)衛(wèi)氣血始能流利，肌表絡(luò)脈得以濡養(yǎng)而起痿。因MG患者常兼夾濕、瘀、毒邪，故麻黃、葛根是治療該病的重要風(fēng)藥，常用麻黃5～10 g、葛根15～30 g。若邪氣不顯或肝脾腎虛弱顯著之時(shí)，則不宜使用，以免犯“虛虛之戒”。

2.2 羌活、獨(dú)活“風(fēng)能勝濕”起痿

濕邪在重癥肌無力發(fā)病中尤為關(guān)鍵[12]，濕邪既蘊(yùn)阻淺層皮毛又潛伏深層肌肉，絡(luò)脈失于暢通，營(yíng)衛(wèi)氣血失養(yǎng)，臨床常見MG患者全身肌肉酸軟無力、脘痞納差、舌苔厚膩等。此時(shí)，劉友章喜用風(fēng)藥羌活、獨(dú)活治之。

羌活性溫散而味苦辛，氣雄厚而味薄，功擅祛風(fēng)邪、散寒濕、止痹痛。羌活起痿躄之功不容忽視，《本草匯言》記載羌活擅發(fā)散風(fēng)濕以調(diào)達(dá)肢體，“風(fēng)證以之治痿痙癲癎”[24]。獨(dú)活之功類同于羌活，其芳香之氣較羌活略遜，但味較厚而勝之，更善入腎督兩經(jīng)。清·張山雷贊其“為風(fēng)癉痿軟諸大證必不可少之藥”[25]。兩藥相配，羌之氣清，行氣而發(fā)散營(yíng)衛(wèi)之邪；獨(dú)之氣濁，行血而溫養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣，既入上部陽(yáng)脈祛風(fēng)濕邪氣，也入下部陰脈搜寒濕濁氣，其輕揚(yáng)之性可散陰霾，其芳香之性可化內(nèi)蘊(yùn)之濕邪。故羌獨(dú)合用則氣血并行、上下兼顧，體現(xiàn)“風(fēng)能勝濕”法則，濕去則經(jīng)絡(luò)暢通，陽(yáng)氣自復(fù)，患者痿軟、沉重、無力等癥狀可明顯改善，常用劑量羌活、獨(dú)活各10～15 g。

2.3 柴胡、升麻“升提大氣”起痿

重癥肌無力之病機(jī)多虛實(shí)夾雜，虛主要責(zé)之肝、脾、腎不足，大氣下陷是其嚴(yán)重病理表現(xiàn)[5]。針對(duì)MG肝脾腎虛損繼發(fā)的大氣下陷病機(jī)，表現(xiàn)為全身肌無力，吞咽、呼吸困難者，劉友章習(xí)加用風(fēng)藥柴胡、升麻治療。

李東垣補(bǔ)中益氣湯及張錫純升陷湯均用柴胡、升麻，柴胡入少陽(yáng)引清氣左升，升麻入陽(yáng)明引清氣右升，兩藥相配能以升發(fā)清陽(yáng)、升提大氣，確為改善重癥肌無力“大氣下陷”的效驗(yàn)藥對(duì)。此外，劉友章用風(fēng)藥柴胡、升麻之意，不僅局限于舉陽(yáng)升陷，更取其“通即是補(bǔ)”之意。《本經(jīng)》謂柴胡主“寒熱邪氣，推陳致新”[26]，升麻可升陽(yáng)散毒，古方升麻鱉甲湯即重用升麻，借其升散之力以解毒，兩藥相配能消除痰濕瘀滯久蘊(yùn)而生之毒邪，邪去則正安，故臨證時(shí)每遇重癥肌無力重病、久病纏綿不愈患者，常用柴胡、升麻。值得注意的是，若患者M(jìn)G重癥大氣下陷為主，則柴胡、升麻小劑量各5 g，著重其升陽(yáng)舉陷之功；若患者久病纏綿，并見濕瘀毒之邪，則柴胡、升麻各10 g，取其推陳解毒之功。

2.4 薄荷、防風(fēng)“升肝解郁”治肝郁兼證

重癥肌無力具有病程長(zhǎng)、治療周期長(zhǎng)、病情反復(fù)等特點(diǎn)，患者易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)癥狀如抑郁低落、煩躁易怒、胸悶等[27]，進(jìn)而加重MG癥狀。針對(duì)此兼證，劉友章另辟蹊徑，少用香附、郁金等傳統(tǒng)疏肝解郁藥，而常用風(fēng)藥薄荷、防風(fēng)治之，擴(kuò)大了藥物主治范圍。

薄荷氣輕而味薄，性浮而上升，能開郁散氣、通達(dá)內(nèi)外。清·陳士鐸贊薄荷“尤善解憂郁，用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神”[28]，其有良好舒暢肝氣、升發(fā)肝木的作用。防風(fēng)味辛香而不燥烈，性甘溫而不峻，入肝脾兩經(jīng)，其輕靈之性彰顯木氣升發(fā)之象，能暢達(dá)肝氣以順應(yīng)肝木之曲直，而又無損氣之偏。臨證中，劉友章常用薄荷10 g、防風(fēng)10 g，借其升發(fā)肝氣、疏解肝郁的獨(dú)特功效，治療MG伴肝郁氣滯者常有捷效。

2.5 蘇葉、荷葉“理脾護(hù)胃”治療脾胃兼證

劉友章發(fā)現(xiàn)，臨床上MG患者常有納少、厭油膩、脘腹脹悶、便溏等脾胃虛弱癥狀，究其原因一是濕瘀病邪潛伏體內(nèi)，病氣損傷脾胃或脾腎虧損，后天運(yùn)化失司，此為疾病所致；二是因本病多頑固纏綿，患者長(zhǎng)久服用激素、溴吡斯的明片、鈣片、補(bǔ)鉀藥等多種藥物，難免導(dǎo)致中焦紊亂，胃氣受損。針對(duì)此常配用風(fēng)藥蘇葉和荷葉。

紫蘇葉性辛香而微溫，品性平和卻效宏?！度杖A子本草》記載其“補(bǔ)中益氣，治心腹脹滿”“開胃下食”[29]，說明紫蘇葉為調(diào)理中州之要藥。荷葉性平而微澀，生于水澤之地，可升陽(yáng)祛濕，陽(yáng)升則脾健，濕去則脾運(yùn)。《本草通玄》記載其“開胃消食”[30]，張?jiān)罔仔g(shù)丸用荷葉裹燒飯為丸，即取其生發(fā)脾胃陽(yáng)氣、裨助脾胃之意。兩藥非但能避免扶正之品礙脾壅滯之弊，緩解藥物損傷，更可升發(fā)脾之清陽(yáng)，降胃之濁氣，恢復(fù)脾胃樞機(jī)。每遇MG見納差、脘腹脹悶、便溏等脾胃虛弱者，常用蘇葉10 g、荷葉10 g。

5 典型病案

陳某，女，32歲，2016年5月14日初診：主訴反復(fù)雙眼瞼下垂、飲水嗆咳，伴四肢無力3年?；颊哂?013年3月無誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂，伴飲水嗆咳、吞咽欠暢，四肢無力。5月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“一是重癥肌無力，二是胸腺瘤”，給予強(qiáng)的松、溴吡斯的明片及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后癥狀復(fù)發(fā)，遂于2013年8月行“擴(kuò)大范圍胸腺切除術(shù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難，診斷為“重癥肌無力危象”，給予免疫球蛋白沖擊、血漿置換、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，患者呼吸困難好轉(zhuǎn)出院，而余癥反復(fù)發(fā)作。今日來劉友章門診就診，要求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見神志清，雙側(cè)眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)欠靈活，吞咽欠暢，飲水嗆咳，咀嚼無力，伴四肢乏力，頸軟抬頭無力，腰膝酸軟，無呼吸困難，無發(fā)熱，無復(fù)視、斜視，納差，眠差易醒，大便每日3～5行，質(zhì)軟不成形，小便正常。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈沉細(xì)滑。中醫(yī)診斷痿證，辨證屬脾腎虧虛、濕濁內(nèi)盛，西醫(yī)診斷重癥肌無力、胸腺瘤切除術(shù)后。

中醫(yī)治法以健脾補(bǔ)腎、化濕起痿為主，給予鄧氏強(qiáng)肌健力飲加減(鄧鐵濤教授驗(yàn)方)：黃芪30 g，五指毛桃30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，麻黃5 g，粉葛根20 g，牛大力15 g，巴戟天15 g，生甘草5 g。7劑水煎服，每日1劑，加生姜10 g頻頻呷服。繼續(xù)服用甲潑尼龍片(32 mg，qd)、溴吡斯的明片(60 mg，tid)。

2016年5月21日二診：服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，頸軟無力、眼瞼下垂、吞咽障礙較前減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，但胃口、大便同前，查其厚苔明顯變薄，濕濁之邪漸去，故上方去羌活、獨(dú)活，加蘇葉10 g、荷葉10 g疏調(diào)脾胃，升清降濁。水煎服14劑煎服方法同前，甲潑尼龍片減為每日28 mg，qd。

2016年6月4日三診：服藥后眼瞼下垂、吞咽障礙、咀嚼無力明顯改善，胃納大開，大便已正常，偶有腰膝酸軟，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，苔薄白，脈緩。諸癥明顯好轉(zhuǎn)，濕濁已不盛，故去麻黃、葛根之宣通透邪，加強(qiáng)培補(bǔ)脾腎以調(diào)其本，加楮實(shí)子15 g、肉蓯蓉15 g，水煎服14劑。計(jì)劃從今日起，甲潑尼龍片逐漸減量，每2周減4 mg，直至減至每日劑量4 mg，則按4 mg/d規(guī)律服用，溴吡斯的明片改為60 mg，bid。

2016年6月25日四診：患者精神尚可，已無眼瞼下垂、吞咽困難、飲水嗆咳，無咀嚼無力、頸軟乏力，納眠、二便均已正常。效不更方，繼續(xù)給予鄧氏強(qiáng)肌健力飲加減治療至今，期間因與家人吵架、情志不暢加用薄荷、防風(fēng)而解。已于2017年8月停用甲潑尼龍片，目前隔日服溴吡斯的明1片，其余無特殊不適，已恢復(fù)正常工作。