杜琳琳，張 燕，熊蘭蘭，劉思潔，王小玲，過(guò)偉峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

失眠是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和 (或)質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。中醫(yī)治療雖不若西藥鎮(zhèn)靜催眠之迅捷，但通過(guò)補(bǔ)虛瀉實(shí)、糾偏扶正、調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)以安神定志，而具有整體調(diào)節(jié)、作用溫和、睡眠自然、無(wú)耐藥及反跳等優(yōu)勢(shì)，因而受到廣大失眠患者的青睞。

南京中醫(yī)藥大學(xué)過(guò)偉峰教授曾師承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，學(xué)驗(yàn)俱豐，在失眠的治療方面積累了大量的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著。過(guò)偉峰在多年臨證實(shí)踐的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，痰熱在失眠發(fā)病中具有重要作用，痰熱型失眠極為常見(jiàn)，采用清化痰熱法治療典型的痰熱失眠往往立竿見(jiàn)影。然而驗(yàn)之臨床實(shí)際，諸多痰熱證失眠患者除睡眠障礙主癥外，四診信息匱乏、辨證依據(jù)不足甚至無(wú)證可辨，給證型分類(lèi)及立法處方帶來(lái)困難。

過(guò)偉峰在全面回顧不寐文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，拓寬辨證思路、臨證細(xì)心揣摩、捕捉隱性癥狀、深入理論推導(dǎo)、結(jié)合療效反證等，總結(jié)辨析痰熱失眠隱性證候的經(jīng)驗(yàn)，從而為非典型痰熱失眠的辨證提供依據(jù)。

1 痰熱所致失眠的兩個(gè)基本條件——痰熱病理因素的存在及其擾動(dòng)心神

痰是由多種內(nèi)外因素作用于人體，損傷臟腑功能，致水液代謝障礙、津液停聚而成。痰成之后，由于身體素質(zhì)的不同而見(jiàn)不同的病理性質(zhì)，若為素體陰虛內(nèi)熱之體，或復(fù)因外感邪熱、飲食辛辣等因素，痰郁易于化熱而成痰熱?！毒霸廊珪?shū)·不寐》引徐東皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。痰熱作為一種致病因素，破壞了人體陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)的平衡協(xié)調(diào)，令陽(yáng)氣浮越于外，“不得入陰”，擾動(dòng)心神故而不眠?？梢?jiàn)痰熱所致失眠必須具備2個(gè)條件，一是存在痰熱病理因素，二是痰熱必須擾動(dòng)心神致心神不寧。

衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]記載失眠痰熱內(nèi)擾證的臨床主要表現(xiàn)為睡眠不安，心煩懊儂，胸悶脘痞，痰多，頭暈?zāi)垦?，口苦，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，其中睡眠不安為失眠主癥，所有失眠患者所共有并無(wú)辨證價(jià)值；心煩懊儂為痰熱失眠心神不寧的特有癥狀，因?yàn)樾臑殛?yáng)臟，在五行中主火，故而痰熱之邪最易上擾心神，導(dǎo)致心中煩熱，悶亂不寧。胸悶脘痞，痰多，頭暈?zāi)垦?，口苦，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱證的典型表現(xiàn)，據(jù)此辨析痰熱型失眠并不困難。

但許多失眠患者并無(wú)上述典型的四診信息，對(duì)此，過(guò)偉峰根據(jù)審證求“機(jī)”的要求，從臨床實(shí)際出發(fā)，通過(guò)對(duì)心神不寧主癥特點(diǎn)及痰熱病理因素致病特征等臨床現(xiàn)象的挖掘分析、總結(jié)推理，以判斷痰熱的病理本質(zhì)。

2 從心神不寧主癥特點(diǎn)辨析痰熱

入睡困難、寐淺易醒、醒后難睡等睡眠不安表現(xiàn)是所有失眠病證心神不寧的共有主癥。除此之外，焦慮、多夢(mèng)、噩夢(mèng)、怪夢(mèng)、夢(mèng)驚等亦屬痰熱失眠、心神被擾的隱性證候。

焦慮是一種以持續(xù)性緊張、擔(dān)心、恐懼或發(fā)作性驚恐為特征的情緒障礙[3]，屬于中醫(yī)“郁證”“驚悸”“怔仲”“臟躁”等范疇。清·唐容川《血證論》：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動(dòng)不安?！碧蹬c熱結(jié)，客于血脈，心氣被遏擾及心神，致心神不寧、焦慮不安，患者常常表現(xiàn)為坐立不安，擔(dān)心不好的事情將會(huì)發(fā)生，精神不能放松。

噩夢(mèng)、怪夢(mèng)、夢(mèng)驚屬于多夢(mèng)范疇。噩夢(mèng)又稱(chēng)惡夢(mèng)，古代稱(chēng)為“魘”“夢(mèng)魘”“夢(mèng)寤魘寐”，是指睡眠中出現(xiàn)恐怖或焦慮夢(mèng)境體驗(yàn)的睡眠紊亂[4]。《本草經(jīng)解要·諸癥》言：“夢(mèng)寤魘寐”是因?yàn)椤盎鹌鹩谙露甸]于上”。因痰熱互結(jié)，蒙蔽神機(jī)，神魂不安，故噩夢(mèng)紛紜，夜臥不安，時(shí)時(shí)驚醒或怪夢(mèng)不斷。夢(mèng)驚指睡中尖聲驚叫，心悸不止，呼吸迫促，面色蒼白，或伴見(jiàn)大汗淋漓，難被叫醒，此因痰熱蒙心、精氣受傷、情志失舍所致。

3 從痰熱致病特點(diǎn)辨析痰熱失眠

辨證就是辨析、識(shí)別證候。痰熱失眠不僅表現(xiàn)為上述胸悶、脘痞、痰多、口苦、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等典型證候，還應(yīng)在全面而有重點(diǎn)的搜集四診素材基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)痰熱隱性證候進(jìn)行分析推理，去粗取精，去偽存真，由表及里，綜合判斷才能得出痰熱失眠證的診斷。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，辨析痰熱失眠還可從腸胃癥狀、肢體癥狀、形體癥狀等多方面著手。

3.1 從腸胃癥狀辨析

痰熱失眠往往伴有腸胃功能紊亂癥狀，除上述胸悶、脘痞外，常見(jiàn)噯氣、惡心、便秘、大便干結(jié)或黏膩、便臭、排便不爽或伴有腹脹矢氣。痰無(wú)處不到，痰熱停于腸腑，腸道腑氣不通，又因痰熱輕重之不同，表現(xiàn)為截然不同的特征。

痰熱證大便干結(jié)、黏膩不爽，伴有腹脹矢氣等腑實(shí)證候。痰熱內(nèi)結(jié)阻遏腸腑，腑氣不通則見(jiàn)腹脹矢氣；津血同源，痰熱煎熬胃腸津液，血燥津枯，腸失濡潤(rùn)則大便干結(jié)。大便黏膩，排泄不爽，是為痰濕或痰熱困遏腸道、大腸傳導(dǎo)失司所致。

3.2 從形體癥狀辨析

失眠患者若伴有形體肥胖、頭面油垢、面泛紅光、脂溢性脫發(fā)等，是失眠痰熱證的重要辨證依據(jù)。

痰濁內(nèi)生，困遏脾運(yùn)，水谷精微不能正常輸布，痰濕蓄積皮下易發(fā)為肥胖；痰為陰質(zhì)，其性黏膩，熱為陽(yáng)邪，其性炎上，燔灼迫急，逼有形之痰趨于體表，欲透不透則頭面油垢、面泛紅光。脂溢性脫發(fā)臨床多表現(xiàn)為頭發(fā)油膩，多屑瘙癢，前額及前頂部頭發(fā)稀疏變細(xì)以致脫發(fā)?！鞍l(fā)為血之余”，因痰熱熏蒸于上，脈絡(luò)瘀阻，氣血不暢，精血生化不利，發(fā)根失于榮養(yǎng)而致毛發(fā)油膩、脫落。

3.3 從肢體癥狀辨析

失眠患者伴有頭昏沉重，甚則如裹、肢倦困重而乏力，陰雨天加重、顏面或肢體腫脹等，也可作為痰熱失眠的辨證依據(jù)。

《丹溪心法》：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”。痰濕停滯經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨，氣血運(yùn)行不暢，肢體關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)則身重乏力；脾主運(yùn)化水液，“喜燥惡濕”，痰濕內(nèi)盛易傷脾陽(yáng)，脾失運(yùn)化，水氣不利，津液停聚，泛溢于外則見(jiàn)顏面、肢體腫脹?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“清陽(yáng)出上竅”“清陽(yáng)發(fā)腠理”“清陽(yáng)實(shí)四肢”，頭部、肌表四肢全賴(lài)于清陽(yáng)之氣的溫養(yǎng)，而痰為陰邪，痰濕困遏、清陽(yáng)不升則發(fā)為頭沉而緊、肢倦懶動(dòng)。

4 典型病案

魏某，女，55歲，2017年2月21日初診：失眠起自壯年，入睡困難需5～6 h，夜睡3 h甚至通宵不寐，噩夢(mèng)紛紜，焦慮，心慌胸悶，肢倦懶動(dòng)，面紅油多，脫發(fā)，便干，舌紅苔薄黃膩，脈滑，辨證屬痰熱擾神，治以清熱化痰、寧心安神。處方：酸棗仁20 g，茯神10 g，膽南星6 g，姜竹茹6 g，夜交藤15 g，黃連3 g，遠(yuǎn)志6 g，生龍骨30 g，青礞石10 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g，石菖蒲6 g，炒枳殼12 g，廣郁金10 g，14劑沖服每日1劑，分早晚2次溫服。2017年3月7日二診：失眠明顯好轉(zhuǎn)，入睡僅需30 min，夜寐7～8 h仍有多夢(mèng)，余癥盡減，舌脈如前，原方去炒枳殼、廣郁金，14劑水煎服。2017年3月21日三診：患者多夢(mèng)減少，睡眠基本穩(wěn)定，以基本方為基礎(chǔ)，根據(jù)病情隨證加減，續(xù)服2個(gè)月。隨訪至今病情平穩(wěn)，夜寐安。

按：本案患者為中年女性，失眠數(shù)十年，入睡困難甚至通宵不寐，初步詢(xún)問(wèn)其伴隨癥狀，患者僅自覺(jué)心慌胸悶，舌紅苔薄黃膩，脈滑。分析其四診信息缺乏，辨證依據(jù)不充分，失眠痰熱證臨床表現(xiàn)不典型，難以辨證。于是進(jìn)一步詳詢(xún)病史，仔細(xì)觀察患者形體及肢體特征發(fā)現(xiàn)，患者噩夢(mèng)紛紜、焦慮、便干、肢倦懶動(dòng)、面紅油多、脫發(fā)，均為失眠痰熱證隱性證候。據(jù)此分析，該患者為非典型痰熱證失眠，治以清熱化痰，寧心安神，方選溫膽湯加減。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證，證藥契合則應(yīng)手取效。患者經(jīng)清化痰熱法治療后睡眠明顯改善，亦證實(shí)了失眠痰熱證隱性證候的正確性與實(shí)用性。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，辨析失眠痰熱證不可囿于典型證候，而應(yīng)拓寬思路，善于從患者眾多的臨床現(xiàn)象中捕捉痰熱隱性證候和非典型證候。過(guò)偉峰根據(jù)痰熱致病特點(diǎn)，分析總結(jié)失眠痰熱典型證候之外的診斷要素有心神癥狀如焦慮、怪異之夢(mèng)、噩夢(mèng)、夢(mèng)驚等；肢體癥狀如身重乏力、頭沉困倦等；脾胃功能紊亂癥狀如大便干結(jié)、黏膩不爽等；形體癥狀如形體肥胖、頭面油垢、面泛紅光、脂溢性脫發(fā)等。這對(duì)深化從痰熱論治失眠的臨床應(yīng)用，提高失眠的臨床治效，具有重要的理論意義和臨床實(shí)用價(jià)值。臨證實(shí)踐證實(shí)，采用清化痰熱、安神定志法治療非典型痰熱失眠亦往往效若桴鼓。