暢立圣，張 潔，丁明明，劉立偉，陳文莉

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 155100)

我國腫瘤發(fā)病率逐年上升。目前認(rèn)為腫瘤病因中，80%以上是包括飲食因素在內(nèi)的環(huán)境因素。大量研究已證實，飲食與腫瘤發(fā)病存在相關(guān)性，并在腫瘤生長整個過程中產(chǎn)生了多方面影響[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，飲食因素對于疾病的影響是緩慢而漸進(jìn)的，但一系列研究顯示，飲食因素對于疾病及生物個體的影響可能并不如通常所認(rèn)為的那么溫和、緩慢，而是迅速和直接的[2]，且這種不利影響可直接通過基因改變而產(chǎn)生[3]。同時腫瘤又屬于嚴(yán)重消耗性疾病，患者多需手術(shù)、放化療等治療，因此科學(xué)、合理的飲食護(hù)理及營養(yǎng)補(bǔ)充極為重要，不恰當(dāng)?shù)娘嬍巢粌H無法達(dá)到營養(yǎng)補(bǔ)充作用，還可能會對腫瘤治療及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移帶來風(fēng)險隱患。

1 中醫(yī)學(xué)忌口理論概念及沿革

忌口是根據(jù)病情需要要求患者禁食某些食物[4]。中醫(yī)學(xué)對于食物與疾病的關(guān)系很早就有認(rèn)識，認(rèn)為不同疾病相應(yīng)存在一定飲食忌宜，這種飲食忌宜思想指導(dǎo)的中醫(yī)食療學(xué)成為中醫(yī)學(xué)一大特色，而“忌口”理論及思想是中醫(yī)食療學(xué)重要組成部分?！凹煽凇彼枷胱钤缈梢娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，并首次系統(tǒng)地從理論方面談及“忌口”思想。在《靈樞·五味》中提出“五禁”觀點：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，腎病禁甘，肺病禁苦?！倍煽谝辉~首載于《傷寒雜病論》，書中“禽獸蟲魚禁忌并治第二十四”及“果實菜谷禁忌第二十五”亦為現(xiàn)存最早的食忌專篇[5]?！秱摗分腥绻鹬笞ⅲ骸敖?、黏滑、肉面、五辛、酒酷、臭惡等物?！睘趺吠琛敖浠锍羰场钡葘笫乐嗅t(yī)整體觀診療思維產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。金元時期張從正《儒門事親》闡述：“夫胃為水谷之海,不可虛怯,虛怯則百邪皆入矣?；蛩既澣?雖與病相反,亦會稍食?！庇州d“若專以淡粥責(zé)之,則病人不悅而食減,久則病增損命,世俗誤人矣”[6]，已明確指出過度忌口的弊端。至明朝陳實功《外科正宗》中談及繭唇病因時載“過食煎炒炙煿，又兼思慮暴急，痰隨火行，留注于唇”，可見當(dāng)時充分認(rèn)識到唇癌與飲食習(xí)慣密切相關(guān)。同時陳實功重視飲食調(diào)補(bǔ)，認(rèn)為飲食是人體所賴以生養(yǎng)的根本，必要適時而食之，提出“飲食何須戒口，冷膩硬物休食”[7]，對于忌口理論顯示出權(quán)衡客觀的認(rèn)識。后世醫(yī)家對忌口理論各有發(fā)揮，中醫(yī)學(xué)的“辨證論治”“三因制宜”“治未病”等思想在忌口理論中得到體現(xiàn)及應(yīng)用。

2 膳食忌口與腫瘤生長相關(guān)研究

2.1 臨床研究

流行病學(xué)調(diào)查研究，揭示了某些特定食物及膳食模式與腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性[8]，某些食物及膳食模式顯示出較強(qiáng)的致癌性，或具有潛在促進(jìn)腫瘤增殖轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[9]。如腌制食品與食管癌，黃曲霉毒素和藻類毒素與肝癌，高脂肪飲食與乳腺癌、結(jié)直腸癌，咸魚與鼻咽癌等具有相關(guān)性[10]。而這種相關(guān)性在消化道腫瘤及激素相關(guān)性腫瘤中表現(xiàn)得尤為明顯。早在1965年，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)已展開確定致癌物的相關(guān)研究[11]。依據(jù)流行病調(diào)查和臨床研究的數(shù)據(jù)，將致癌物分為4類5級分別為：1類(有強(qiáng)有力的證據(jù)證實與人類癌癥的發(fā)生有直接的關(guān)系)、2 A類(有較強(qiáng)的證據(jù)證實與人類癌癥的發(fā)生有關(guān)系)、2B類(證據(jù)不強(qiáng)，但有可能與人類癌癥的發(fā)生有關(guān)系)、3類(尚沒有明確證據(jù)證實與人類癌癥的發(fā)生有關(guān)系)、4類(對與人類癌癥的發(fā)生沒有關(guān)系)。在致癌物的分類中，很多與飲食物及膳食模式相關(guān)。如1類中，香煙中的尼古丁等多種成分、酒精、主要存在于腌制食品中的亞硝基化合物、發(fā)霉食物中的黃曲霉素等。2 A類中，生鮮紅肉、過燙飲食、油炸烘烤產(chǎn)生的丙烯酰胺等。我國食品藥品監(jiān)督管理局依據(jù)全國腫瘤登記中心的調(diào)查數(shù)據(jù)及參考國際相關(guān)研究也公布了致癌物清單[12]。

2.2 基礎(chǔ)研究

一系列基礎(chǔ)研究也進(jìn)一步對具體飲食物及膳食模式對腫瘤的影響及潛在機(jī)制進(jìn)行了闡釋。顯示某些食物及膳食模式可通過對人體腸道微生物的調(diào)節(jié)[13-14]、影響激素分泌[15-17]、刺激炎癥介質(zhì)[18-19]、通過影響免疫調(diào)節(jié)[20-21]、改變細(xì)胞微環(huán)境[22]、干預(yù)信號通路[23]、誘導(dǎo)基因突變[24-25]等方面影響腫瘤細(xì)胞的代謝增殖，進(jìn)而對腫瘤患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。這些現(xiàn)代研究也為忌口理論帶來一定啟示。

3 忌口理論對腫瘤患者臨床指導(dǎo)意義探討

3.1 與病、證、癥相關(guān)忌口

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中很多疾病有一定飲食禁忌，如糖尿病人禁食高糖，心血管及腎臟疾病忌高鹽高脂飲食，痛風(fēng)病人禁高嘌呤飲食等。對于腫瘤患者，具體到不同的腫瘤疾病、不同的證型、癥狀中其禁忌又略有不同。如消化道腫瘤，患者因疾病本身及接受治療手段等影響，其消化功能多受到不同程度影響，多表現(xiàn)為食欲不振、胃納不化等。所以總體原則是忌食生冷、黏膩、辛辣、腥膻、不易消化及剌激性食物[26]。另如一些與激素密切相關(guān)的腫瘤，如乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，應(yīng)盡量減少刺激激素分泌及富含激素飲食。如中醫(yī)講發(fā)物，一項研究通過調(diào)查腫瘤患者飲食相關(guān)因素，顯示腫瘤病人食用“發(fā)物”雖多數(shù)不至于導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)，卻容易出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等食物變態(tài)反應(yīng)。故提倡腫瘤患者對諸如羊肉、狗肉、煙、酒、蝦蟹等適當(dāng)忌口[27]。另一項研究比較了母雞、草鴨、黃魚、羊肉4種“發(fā)物”對H22肝癌小鼠瘤體質(zhì)量、免疫功能及腫瘤病理的影響。結(jié)果顯示，黃魚具有潛在促H22腫瘤細(xì)胞增殖作用(抑瘤率-26.3%)[28]。

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傾向于依據(jù)具體“病”確定飲食禁忌相較，中醫(yī)學(xué)則更注重因“證”施“忌”。證在中醫(yī)學(xué)指在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，而證型為具有或反應(yīng)相應(yīng)中醫(yī)病理生理基礎(chǔ)的癥狀集合。中醫(yī)學(xué)在病證結(jié)合治療的基礎(chǔ)上，對于腫瘤治療更多強(qiáng)調(diào)辨證論治，疾病證候具有陰陽、虛實、寒熱、表里等不同，而藥物與食物也具有不同的偏性。當(dāng)前得益于腫瘤治療手段的進(jìn)步，腫瘤患者生存期逐漸提高，逐步表現(xiàn)為慢性病、長周期的特點。疾病周期中不同階段所表現(xiàn)的證型與癥狀各異。而長疾病周期下日常飲食所表現(xiàn)出的“藥性”作用不可低估[29]。就證型而言，如陽虛而致寒證，臨床常覺四肢冰涼、畏寒怕冷、面色蒼白、腹冷痛久瀉患者，中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)少食梨、鴨肉等涼性食物，而癥狀表現(xiàn)為口干舌燥、小便赤短等內(nèi)熱之證的患者應(yīng)少食狗肉、羊肉、黃鱔、辣椒、干姜等熱性食物。

同時，腫瘤患者由于疾病的發(fā)展與接受具體治療不同會表現(xiàn)出不同的“癥”。如晚期腫瘤患者易出現(xiàn)便秘癥狀，此時應(yīng)避免食用柿子。如《本草綱目》載：“其味甘而氣平，性澀而能收。[30]”現(xiàn)代研究也證實，其含有鞣酸等易加重便秘。而當(dāng)出現(xiàn)腹瀉癥狀時，應(yīng)避免使用菠菜、香蕉、蜂蜜等寒涼滑腸食物。晚期腫瘤病人常有出血癥狀，而荔枝、龍眼、狗肉、馬肉等多被認(rèn)為屬大熱助陽之品，易致“血熱妄行”加重出血，而花椒、韭菜等辛香走竄食物也應(yīng)當(dāng)慎食[31]。綜上，在“忌口”問題上應(yīng)綜合病、證、癥特點，靈活合理遵循飲食禁忌。

3.2 與診斷相關(guān)忌口

正確的診斷是疾病預(yù)防、治療取得良好預(yù)后的基礎(chǔ)，臨床資料的采集是正確診斷的前提?；颊呔驮\檢查前的不當(dāng)飲食可影響某些診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，故在就診前患者應(yīng)盡量避免飲食對檢查的干擾。臨床檢查血脂肝腎功能等生化指標(biāo)前3 d，不宜大量攝入高脂肪高蛋白食物；隱血檢查前不宜吃動物血和內(nèi)臟，大量食用含鐵豐富的食物或藥物等。其他項目如凝血功能、糖化血紅蛋白、腫瘤指標(biāo)及免疫化驗項目如激素、甲狀腺功能、自身抗體等，雖無需“嚴(yán)格空腹”，但因臨床絕大多數(shù)檢驗項目的正常參考范圍，均是以正常人的空腹血所測得數(shù)值，用統(tǒng)計學(xué)方法處理后取得，因而也應(yīng)盡可能地做到空腹抽血，檢查前不宜進(jìn)食過殊，以保證結(jié)果與正常參考范圍有可比性[32]。

舌診是中醫(yī)望診重點內(nèi)容，同時也最能體現(xiàn)中醫(yī)診斷學(xué)的特色。在就診前，一些食物及藥物的攝入可使舌苔著色，如就診前食用橄欖、烏梅或長期吸煙等可使舌苔染成灰色及黑色，而飲用牛奶、豆?jié){、香蕉等可使舌苔變白、變厚。因此就診前應(yīng)忌食此類食物，避免舌象發(fā)生改變，從而影響舌象的真實性及可靠性[33]。

3.3 與治療相關(guān)忌口

手術(shù)是腫瘤重要的治療手段。消化道及腹部較大的手術(shù)后,腸道處于低功能狀態(tài)需禁食。在手術(shù)后2～3 d后,如肛門排氣,此時可進(jìn)食少量的流質(zhì)飲食，5～6 d后可改為少渣半流質(zhì)飲食。這段時間內(nèi),應(yīng)忌油膩食物，另外如土豆、蓮米、芡實及各類豆制品等被認(rèn)為妨礙脾胃運化、阻滯氣機(jī)也應(yīng)當(dāng)慎食。手術(shù)2周通常傷口可恢復(fù)較好,但機(jī)體抵抗力依然未完全恢復(fù)至術(shù)前,炎癥發(fā)生的潛在危險依然存在,所以應(yīng)注意慎食如胡椒、辣椒、慈姑、燒酒等高炎癥指數(shù)食物。

腫瘤內(nèi)科藥物治療主要表現(xiàn)在療效與毒性兩方面。不同藥物根據(jù)其各自藥理學(xué)特點，都具有一定使用注意及禁忌[34]。其中飲食因素在一定程度上影響某些藥物的療效及存在加重毒副作用的風(fēng)險。如臨床用于治療何杰金氏病、惡性淋巴瘤、骨髓瘤的化學(xué)藥物甲基芐肼應(yīng)用時，應(yīng)避免進(jìn)食乳酪、飲料，因其中含有較高的酪氨成分，能抑制單胺氧化酶，故而影響藥物療效的發(fā)揮，對此類食物應(yīng)避免用藥期間食用[35]。又如當(dāng)患者應(yīng)用堿性藥達(dá)喜(鋁碳酸鎂片)、胃舒平(氫氧化鋁片)等則不宜食用酸性食品，如醋、山楂、烏梅等?；熤蓄A(yù)防手足綜合征，可服用維生素B6，但酒類、咖啡、胡蘿卜等含硼酸較多，硼酸與體內(nèi)消化液相遇，會不同程度地拮抗及影響維生素B6的吸收。

放療在中醫(yī)被視為熱毒之邪，放療后患者容易耗傷津液出現(xiàn)氣陰不足癥狀，如口干納少、舌紅無苔、時有惡心。這時應(yīng)禁忌辛熱、香燥傷陰的藥物和食品[36]。

中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療中也展現(xiàn)出多方面作用，中醫(yī)方藥應(yīng)用時的飲食禁忌相較西藥更為豐富及復(fù)雜。如傳統(tǒng)認(rèn)為服用中藥期間一般不宜喝茶，茶性清涼瀉火,尤其當(dāng)腫瘤患者辨證屬虛寒性需服用溫補(bǔ)藥物時,或需要服鎮(zhèn)靜催眠、寧心安神等藥物前后,尤其不宜飲茶,更不能用茶水送服這些藥物[37]。常用中藥如人參忌萊菔子、蘿卜，鱉甲忌莧菜、麥門冬忌食鯉魚、白術(shù)忌桃子、李子等。同時值得指出的是，此類食物禁忌多指腫瘤患者在內(nèi)科治療用藥期間的食藥相惡。部分食物如茶葉等已有相關(guān)研究顯示，具有潛在預(yù)防及治療腫瘤作用[38]。因而對于食藥忌口的“時”效性把握尤顯重要。

3.4 其他因素相關(guān)忌口

腫瘤患者疾病治療期間，除應(yīng)考慮疾病、診斷、治療因素對患者的飲食要求外，個體化的飲食忌宜同時應(yīng)兼顧體質(zhì)、時節(jié)、地域。中醫(yī)所謂體質(zhì)，是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[39]。體質(zhì)與腫瘤病的發(fā)生發(fā)展具有一定相關(guān)性，而不同體質(zhì)類型患者飲食也有一定忌宜。如身體肥胖、痰濕體質(zhì)患者在疾病期間應(yīng)少食糖類成分過高及咖啡等易聚濕生痰之物。

飲食性味應(yīng)順應(yīng)天時，如自然界的運動變化會直接或間接影響到人體?！胺蛩臅r陰陽者，萬物之根本也……逆之則災(zāi)害生，從之則荀疾不起，是謂得道”。如孫思邈在《千金方》載：“春七十二日省酸增甘，以養(yǎng)脾氣。[40]”

飲食性味應(yīng)因地制宜，不同地域的地理環(huán)境、氣候飲食習(xí)慣會影響該地區(qū)居民的體質(zhì)狀態(tài)，在確定忌口內(nèi)容時應(yīng)考慮地域因素。多項研究顯示，碘鹽攝入量與甲狀腺腫瘤發(fā)病具有一定相關(guān)性[41-43]，沿海居民碘鹽攝入相對較多，而內(nèi)地居民較少，因而全民食鹽加碘并不完全合理。

4 總結(jié)

當(dāng)前飲食指導(dǎo)已成為腫瘤患者重要的醫(yī)療指導(dǎo)服務(wù)需求[44]。腫瘤患者忌口總體原則需遵循個體化兼顧時效性，在強(qiáng)調(diào)適當(dāng)合理忌口的同時，切勿犯過度忌口之誤。實際臨床診療時醫(yī)師給予患者飲食忌口指導(dǎo)絕大多數(shù)源于古人經(jīng)驗總結(jié)，或承師說，或局限于個人臨床體會。當(dāng)前對于腫瘤相關(guān)飲食禁忌所進(jìn)行的研究較少，限于膳食模式的個體性、成分的多樣性及所忌食物與不同腫瘤及各種診治手段的復(fù)雜性等方面的問題,膳食模式、飲食禁忌與腫瘤之間的具體關(guān)系仍不完全清楚?？v觀中醫(yī)學(xué)“忌口”理論的形成與發(fā)展，有著極悠久的歷史，其思想形成匯聚陰陽五行思想、食物性能學(xué)說、天人合一的整體觀等中醫(yī)理論。同時在一定程度上也受到盜機(jī)學(xué)說、取象比類思想、宗教禮俗、情感習(xí)俗等影響。雖然部分學(xué)說表現(xiàn)出一定的唯心性和局限性，但整體仍具有寶貴的臨床實踐經(jīng)驗及指導(dǎo)價值。當(dāng)前如何借助現(xiàn)代科研技術(shù)與方法，挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)“忌口”理論中寶貴的經(jīng)驗，總結(jié)其理論規(guī)律并進(jìn)一步探求忌口理論內(nèi)在的科學(xué)原理，從而取其精華去其糟粕，更好地指導(dǎo)臨床。同時緊隨現(xiàn)代臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，不斷豐富完善忌口理論及具體實踐，才能更加有益于中醫(yī)學(xué)術(shù)的繼承與發(fā)展，對于臨床腫瘤醫(yī)師與患者而言也具有重要的現(xiàn)實意義。