劉云飛

摘要： 2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病保險開始在全國推廣。2015年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，旨在完善大病保險籌資機制，提高大病保險保障水平。到2016 年底，大病保險已覆蓋城鄉(xiāng)居民超過 10.5億人，已經(jīng)成為我國多層次基本醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)。云南省從2010年初開始著手研究建立全省統(tǒng)一規(guī)范的城鎮(zhèn)居民大病保險制度，2015年12月《云南省全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》發(fā)布，目標為實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，提高費用報銷比例。2015年云南省城鄉(xiāng)居民大病保險籌資總額達到10.63億元，覆蓋全省16個州市。商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，旨在發(fā)揮市場作用和公司自身專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)，需要加快推動商業(yè)保險公司經(jīng)辦云南大病保險服務(wù)。

關(guān)鍵詞： 商業(yè)保險 大病保險 籌資體系 政府支持

一、云南大病保險經(jīng)辦情況

為深化醫(yī)療體制改革，云南省保險業(yè)扎實推進大病保險和商業(yè)健康保險等各項業(yè)務(wù)發(fā)展，加強醫(yī)保經(jīng)辦管理能力建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的重要作用。2017年云南省共建立了373個大病保險服務(wù)網(wǎng)點，實現(xiàn)了已開辦大病保險的縣區(qū)全覆蓋。除玉溪外的15個州市均委托保險公司為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保群眾提供大病保險服務(wù)，覆蓋4023.1萬參保城鄉(xiāng)居民，覆蓋率已達92.8%。城鄉(xiāng)居民大病保險累計賠付支出達到13.02億元，共計賠付61.48萬人次。其中中國人保和中國人壽承辦了90%的業(yè)務(wù)。

據(jù)人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 《2016 年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》統(tǒng)計，2016 年云南城鄉(xiāng)居民大病患者的實際保障水平約為63%，其中基本醫(yī)保實際保障水平約為37% ，大病保險在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了約 26個百分點的保障水平，居于全國中上水平。2018年云南健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入 91.33 億元，增長 18.6%;賠款及給付 44.88 億元，增長18.8%。

商業(yè)保險公司承辦大病保險，與社?；鹨黄鸷狭槿嗣袢罕娊娪辛Φ尼t(yī)療保障。商業(yè)保險公司的補償賠付在一定程度上緩解了人民群眾“因病致貧、因病返貧”的問題。大病保險在縮小城鄉(xiāng)社會發(fā)展差異、逐步提高居民保障水平，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等社會保障體制有機銜接等方面做出了貢獻，并成為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。自商業(yè)保險公司承辦大病保險以來，積極配合當?shù)卣龊酶黜椺t(yī)保服務(wù)與管理工作，如組建醫(yī)保服務(wù)人員隊伍、建立醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點或與當?shù)蒯t(yī)保部門合署辦公，一些機構(gòu)更是成立了專門的巡查隊伍，定期同當?shù)厣绫＞致?lián)合到各醫(yī)院、藥店進行巡查，有效保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的安全使用，在一定程度上提升了商業(yè)保險的品牌形象。

二、大病保險發(fā)展面臨的困境與挑戰(zhàn)

雖然云南省大病保險的發(fā)展已經(jīng)取得長足的進步，但它的發(fā)展還是遇到了一些困難與挑戰(zhàn)。一是大病保險的商業(yè)化運作沒有得到地方主管部門的廣泛認可。商業(yè)保險公司營利性動機與社會基本醫(yī)療非營利性之間的矛盾，使得一些地方政府，特別是政府財政部門對商業(yè)健康保險的參與存有戒心，部分參保居民也會對其產(chǎn)生懷疑。二是大病醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展能力有限。從目前的市場格局來看，主要還是中國人壽和中國人保這兩家國企參與，其他市場主體參與的熱情不高。云南各地政府在招標環(huán)節(jié)中，均不對人均保費、賠償條件等承保條件進行報價，而是對項目的運營成本和利潤率進行報價，對于市場規(guī)模大的主體優(yōu)勢明顯。大病保險的招標報價方式和政府自行擬定承保條件的情況，有悖于商業(yè)運作的初衷，直接導(dǎo)致了商業(yè)保險公司不能實現(xiàn)保本微利的經(jīng)營目標。如2018年云南省財險公司健康險賠付率已達92.9%，綜合賠付率為105.2%，已經(jīng)是虧損狀態(tài)。更大規(guī)模的健康險如此，大病保險的虧損情況更糟。商業(yè)保險公司的參與熱情和可持續(xù)能力都受到極大的挑戰(zhàn)。三是商業(yè)保險公司無法有效地對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管。商業(yè)保險公司在經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)中，并沒有醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，無法對醫(yī)療機構(gòu)進行有力的監(jiān)督，也無法通過市場談判來壓低醫(yī)療產(chǎn)品的價格，沒有行政處罰權(quán)對醫(yī)院的違規(guī)行為處罰。雖然有嚴格監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)行為的動力，但手段和效力還有待實踐的檢驗。

三、商業(yè)保險公司大病保險經(jīng)營中存在的不足

在商業(yè)保險公司承辦大病保險中，部分商業(yè)保險公司對推動大病保險并無明確指引及措施，存在經(jīng)營管理理念與監(jiān)管要求仍有一定距離、經(jīng)營風(fēng)險重視程度仍不足、專業(yè)性仍需提升等不足。

一是經(jīng)營管理理念與監(jiān)管要求仍有一定距離。從大病保險開始試點，到逐步開展大病保險業(yè)務(wù)，再到監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)部分共性問題，期間有2年的時間對照監(jiān)管要求逐步完善大病保險經(jīng)營的各項條件，但大病保險的經(jīng)營基礎(chǔ)仍然十分薄弱，部分商業(yè)保險公司對于監(jiān)管要求的指定動作也未做到位，如獨立核算不完整、信息系統(tǒng)建設(shè)不到位等問題，需要商業(yè)保險公司提高運行效率與準確性，提高風(fēng)險防范能力，保證正常運營。

二是對經(jīng)營風(fēng)險重視程度不足。商業(yè)保險公司參與大病保險經(jīng)辦，首先看重的是大額保費來源，并且以常規(guī)險種經(jīng)營的思路看待大病保險，忽視了大病保險可能存在的經(jīng)營風(fēng)險與經(jīng)營特性。大病保險有別于一般的財產(chǎn)險和壽險，業(yè)務(wù)流程、費用結(jié)算流程均存在差異，對于與社保系統(tǒng)的對接有相關(guān)的要求，承保機構(gòu)對于參保人數(shù)據(jù)信息未能掌握，風(fēng)險管控能力不強。

三是大病保險專業(yè)性未突出。大病保險的經(jīng)營需要一定的專業(yè)性，對專業(yè)團隊、服務(wù)等有較高的要求。受人員編制、費用以及公司實際經(jīng)營狀況等因素影響，大病保險專屬服務(wù)隊伍建設(shè)薄弱，經(jīng)營規(guī)模偏小的機構(gòu)均以兼職員工為主，無法滿足大病保險項目的服務(wù)和管理需要。部分經(jīng)營單位對監(jiān)管要求的一站式結(jié)算、醫(yī)院巡查、醫(yī)療費用審核等工作由于成本的控制難以做到位;對當?shù)貦C構(gòu)參保人、定點醫(yī)院情況不了解，也缺乏專業(yè)人才設(shè)計配套服務(wù)保障方案。

四、推動大病保險發(fā)展的策略

十九大報告明確要求 “完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”?！敖】抵袊?030”中指出要進一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機制，加強基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)健康保險與醫(yī)療救助等的有效銜接。而從健康扶貧的視角來看，2018年云南省農(nóng)村貧困人口179 萬人，要實現(xiàn)精準扶貧，預(yù)防和解決“因病致貧返貧”難題，必須充分發(fā)揮醫(yī)療保險尤其是大病保險在扶貧工作中的重要作用。

一是完善大病保險制度籌資體系。大病保險基金是大病患者獲得賠付的重要保證，也是制度運行的關(guān)鍵基礎(chǔ)，因此大病保險的持續(xù)健康發(fā)展有賴于籌資的可持續(xù)性。建立完善的制度籌資體系，要立足于長遠發(fā)展的角度，一方面要逐步剝離大病保險對基本醫(yī)療保險基金結(jié)余的依賴性，構(gòu)建單獨的籌資體系;另一方面要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的要求，提高人均籌資水平，確定“多元”的籌資渠道?！岸嘣辈粌H體現(xiàn)在資金來源的多渠道，也允許不同地區(qū)籌資責(zé)任的差異性。目前大病保險籌資標準較低，云南大多數(shù)地區(qū)在20元到40元之間，如2018年紅河人均籌資標準由30元提高至38元;2017年文山新農(nóng)合大病保險人均籌資標準35元，麗江農(nóng)村居民大病保險人均籌資標準30元?，F(xiàn)有籌資標準不會給籌資主體帶來過重的負擔(dān)，個人、地方政府、中央財政可以選擇按比例共同籌資，也可動員社會資源，接受企業(yè)、名人、慈善基金組織等社會力量的捐助?？紤]到云南省各州市經(jīng)濟發(fā)展水平、制度完善情況的不一，經(jīng)濟條件較好的地區(qū)可以規(guī)定由參保者獨自承擔(dān)，以強化個人的繳費責(zé)任;人均可支配收入較低的地區(qū)繳費責(zé)任則應(yīng)向政府傾斜，以增強制度的公平性。隨著大病保險的發(fā)展，選擇適當時間實現(xiàn)云南省級統(tǒng)籌，不斷增加大病保險的抗風(fēng)險能力。

二是各級政府要創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，提高管理效率離不開定點醫(yī)療機構(gòu)的配合與支持，需要各級政府轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。各級地方政府要大力支持保險公司的經(jīng)辦服務(wù)，同時加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，兼顧商業(yè)保險公司和定點醫(yī)療機構(gòu)的利益;各級監(jiān)管部門要長遠規(guī)劃，鼓勵適當競爭，防止惡心競爭，要求各保險公司按照行業(yè)真實合理的成本標準應(yīng)標，防止公司為了中標惡意壓縮利潤空間，造成經(jīng)營大幅虧損，項目無法長期穩(wěn)定運行。各級衛(wèi)生行政部門要積極與商業(yè)保險公司進行深度合作，吸收商業(yè)保險公司參與醫(yī)保方案的制定，并配合保險公司努力抑制不合理的醫(yī)療行為。同時提升基層醫(yī)院的報銷比例，嚴格轉(zhuǎn)診制度，鼓勵群眾優(yōu)先到基層醫(yī)院看病，從而有效地緩解各級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不平衡的矛盾。

三是商業(yè)保險公司應(yīng)加強基礎(chǔ)建設(shè)，提升服務(wù)及管控能力。商業(yè)保險公司要及時總結(jié)基層機構(gòu)開辦大病及健康保險的相關(guān)經(jīng)驗，理順業(yè)務(wù)流程及管理規(guī)范，建立統(tǒng)一的服務(wù)標準，并強化對機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和檢查，規(guī)范化運營;指導(dǎo)基層機構(gòu)與當?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)合，建立醫(yī)療審核、巡查制度，建立醫(yī)療機構(gòu)評審機制，發(fā)揮風(fēng)險管控作用。通過進一步深化信息技術(shù)應(yīng)用支持，提高大病保險的理賠管控和醫(yī)療費用智能化審核水平，強化和擴大系統(tǒng)外延功能，積極引入新技術(shù)應(yīng)用，如移動巡查跟蹤、賠案網(wǎng)上查詢，提高理賠效率和客戶服務(wù)水平。聯(lián)合社保、衛(wèi)生等政府管理部門，進一步深入開展醫(yī)療巡查工作，介入醫(yī)療方案和診療過程管理，并強化稽查和事后追責(zé)的懲處力度，有效防范過度、虛假醫(yī)療，完善后續(xù)醫(yī)療數(shù)據(jù)積累和挖掘。商業(yè)保險公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

（作者單位：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司曲靖市分公司）