孫可豐，何美蓉，李 娜，時思毛△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)簡稱內(nèi)異癥，近年來在臨床上是婦產(chǎn)科最為常見、疑難的雜病之一[1]，主要臨床表現(xiàn)包括經(jīng)行腹痛漸進性加重、慢性盆腔疼痛、月經(jīng)不調(diào)甚至不孕不育、排便改變、性交痛等，甚至累及其他盆腔臨近器官出現(xiàn)錯綜復雜的相應臨床癥狀，如便血、尿血等。其中疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，內(nèi)異癥疼痛形式多樣，定位不明，內(nèi)異癥患者有87.7%會出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，71.3%會有非經(jīng)期下腹部疼痛癥狀,57.4%會出現(xiàn)全腹部痛癥狀,56.2%會出現(xiàn)性交時疼痛癥狀,46.2%會出現(xiàn)肛門痛癥狀,39.5%會出現(xiàn)排便疼痛癥狀[2]。內(nèi)異癥在臨床上治療周期長并且徹底根治比較困難。疾病發(fā)生的病因以及產(chǎn)生疼痛的疼痛機理至今尚未研究明確，致使內(nèi)異癥所產(chǎn)生的盆腔疼痛癥狀在臨床上處理的困難棘手，會嚴重影響患病女性的工作及生活。在臨床治療本病的整個療程中，關于內(nèi)異癥所產(chǎn)生的疼痛治療是治療EMs的重要環(huán)節(jié)，深入研究內(nèi)異癥疼痛的致病機理及治療有效方案，可以從根本上改善內(nèi)異癥患者的生活品質(zhì)。本研究對內(nèi)異癥疼痛的致病機理進行詳細論述，探究針灸治療其鎮(zhèn)痛機制，為內(nèi)異癥相關性疼痛的醫(yī)治提供新的診療思路及方法。

1 子宮內(nèi)膜異位癥疼痛相關機制

研究表明，EMs疼痛的致病機理仍然不十分明確。但近10年來，國內(nèi)外學者對內(nèi)異癥所產(chǎn)生的疼痛致病機理的相關機制進行深入挖掘研究發(fā)現(xiàn)，其實是一個復雜精密的網(wǎng)絡系統(tǒng)，有研究顯示[3]，內(nèi)異癥疼痛的致病機理和發(fā)展過程與多種因子協(xié)同聯(lián)合介導有關。例如VEGFs、 NRPs等因子和受體的表達異常，可能引起內(nèi)異癥血管、淋巴管異常的增生、神經(jīng)與免疫功能的失調(diào)，從而加重疾病疼痛反應。而且與機體盆腔炎癥反應、雌激素失調(diào)、盆腔粘連、神經(jīng)纖維機制等方面[4]關聯(lián)密切。疼痛的發(fā)生通常也認為是病灶上異位的內(nèi)膜細胞與機體發(fā)生免疫排斥反應，內(nèi)異癥存在著機體免疫功能紊亂。局部內(nèi)異癥病灶呈現(xiàn)周期性脫落出血，引起外周血單核細胞進入腹腔內(nèi)， 加速巨噬細胞的分化，從而刺激局部產(chǎn)生大量巨噬細胞，其內(nèi)可以分泌含鐵血黃素物質(zhì)，因此刺激局部病灶周圍發(fā)生長期的慢性炎癥刺激反應；同時，通過釋放炎性細胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)生長因子以及各種前列腺素和受體等與疼痛活性相關因子，從而激發(fā)與前列腺素疼痛信號的相同路徑。

1.1 免疫炎癥反應與EMs疼痛

EMs是由于免疫炎癥反應所引起的疼痛性疾病，其疼痛的產(chǎn)生因素與許多炎癥因子、神經(jīng)生長因子等各種細胞因子以及前列腺素等介導本病相關，故EMs所產(chǎn)生的局部疼痛被稱為炎性疼痛[5]。研究表明，EMs患者的腹腔液中以及腹腔異位病灶中發(fā)現(xiàn)含有的炎癥因子數(shù)量增多，例如IL-1、IL-8、IL-10等因子。IL-1可以誘導纖維蛋白原合成從而引起盆腔纖維粘連，限制盆腔臟器活動，造成盆腔機械牽拉疼痛。內(nèi)異癥局部病灶產(chǎn)生的盆腔痛癥狀與許多因子如活化的T淋巴細胞和成纖維細胞產(chǎn)生的淋巴因子—IL-6、各種腫瘤壞死因子有一定聯(lián)系，但其導致疼痛的具體機制及原因不詳[6]。

1.2 前列腺素與EMs疼痛

前列腺素是致痛因子之一，目前研究表明，EMs疼痛可能與前列腺素(PGE2、PGI2、TXA2)相關，患者體內(nèi)前列腺素水平的升高，加強子宮平滑肌收縮，導致子宮血液循環(huán)內(nèi)的血液流量下降，子宮肌局部組織缺血、缺氧而致體內(nèi)產(chǎn)生各種酸性代謝產(chǎn)物集聚堆積，同時，內(nèi)異癥局部病灶本身可刺激周圍機體組織產(chǎn)生較高的各種前列腺素類化合物集聚，從而導致疼痛的產(chǎn)生。

1.3 激素與EMs疼痛

從致病性質(zhì)上講，子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病，異位內(nèi)膜上存在局部雌激素受體表達增加，局部雌激素水平的升高能夠刺激異位內(nèi)膜生長。EMs的致病機理之一，是由多種參與雌激素代謝有關的酶以及雌激素受體、孕激素受體、與其相關的基因多形性、多態(tài)性共同參與介導的[7]。有具體臨床研究數(shù)據(jù)表明，大量EMs患者通過使用抗雌激素類藥物后，其內(nèi)異癥所導致的局部病灶疼痛癥狀可逐漸緩解甚至疼痛消失。

1.4 機械牽拉性與EMs疼痛

EMs患者主要的病理改變是 ：局部異位病灶隨激素周期性改變而發(fā)生內(nèi)膜剝脫出血。反復被盆腔內(nèi)周圍組織吸收以及局部炎癥刺激性反應等多重作用下，形成盆腔周圍組織纖維性增生。盆腔內(nèi)器官互相廣泛致密粘連和固定使其活動受限。有研究表明，盆腔機械性牽拉性疼痛的產(chǎn)生部位與粘連情況有一定的內(nèi)在聯(lián)系，EMs患者中出現(xiàn)盆腔粘連的比例高達73%，EMs疼痛的致病因素中盆腔粘連是重要因素之一[8]。

1.5 神經(jīng)機制與EMS疼痛

EMs患者中細小神經(jīng)纖維存在于子宮內(nèi)膜的功能層和基底層，并且子宮內(nèi)膜中存在著復雜的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡分布，異位內(nèi)膜自主感覺神經(jīng)支配參與內(nèi)異癥疼痛癥狀的產(chǎn)生，因此EMs患者的功能層里小神經(jīng)纖維密度會顯著升高，神經(jīng)纖維的密集程度與內(nèi)異癥疼痛程度成正比[9-11]。

1.6 血管生成與EMs疼痛

有研究顯示內(nèi)異癥患者血清及腹膜液中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 的含量較正常人群會顯著增加。異位病灶中VEGF的高表達，使異位內(nèi)膜組織活性增強、提高促血管形成能力、刺激毛細血管增生。為異位生長的細胞提供營養(yǎng)基礎。同時促進異位組織存活、加大病灶范圍，浸潤入盆腔和腹腔內(nèi)組織[12-13]。血管生成和新生神經(jīng)纖維的生長也存在一定的內(nèi)在聯(lián)系[14-15],共同影響EMs疼痛的發(fā)生。

2 針灸鎮(zhèn)痛機制

EMs引起的相關疼痛屬于中醫(yī)學“痛證”“逆經(jīng)痛”等范疇。從現(xiàn)代醫(yī)學病理學角度來言，EMs主要是異位病灶處伴隨卵巢性激素的周期性改變而出現(xiàn)病灶內(nèi)膜周期性剝脫、出血、壞死，停留于機體組織局部，跟隨月經(jīng)經(jīng)血流溢或者種植入盆腔的異位內(nèi)膜形成中醫(yī)學所謂的“離經(jīng)之血”。而“離經(jīng)之血”即瘀血停留于體內(nèi)不能及時排出體外， 故諸癥由此叢生。而針灸治療緩解疼痛是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的特色和優(yōu)勢之一，根據(jù)病的主癥和伴隨癥狀，通過辨證選取主穴與次穴進行疾病的針灸治療，可達到疏通經(jīng)絡、行氣止痛的效果。在改善EMs相關疼痛方面具有較好的臨床療效，對提高機體鎮(zhèn)痛功能、免疫功能、內(nèi)分泌功能以及血液流變性等方面，均取得很好的療效。

2.1 鎮(zhèn)痛功能

中醫(yī)學認為 “通則不痛，不通則痛”，因此，痛證發(fā)生的主要病理機轉為沖任氣血運行不暢，即為“不通則痛”。從中醫(yī)學角度可知，針灸可以疏通經(jīng)絡氣機不暢，氣機調(diào)達，血行不滯。從現(xiàn)代醫(yī)學病理學角度來講，針灸可通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌，提高患者機體循經(jīng)部位疼痛的閥值，從而達到明顯有效的全身鎮(zhèn)痛作用。有研究表明β-內(nèi)啡肽作為化學遞質(zhì)，其大量釋放可抑制疼痛感受反應，下行可阻滯細胞的疼痛傳遞路徑，從而有效抑制鎮(zhèn)痛；同時，β-內(nèi)啡肽作為抑制性激素，能夠緩解患者子宮收縮，有效協(xié)調(diào)子宮收縮頻率，提高患者鎮(zhèn)痛的耐受性[16]。

2.2 改善內(nèi)分泌功能

內(nèi)分泌紊亂是導致EMs疼痛的一個重要機制之一。從現(xiàn)代西醫(yī)學了解子宮內(nèi)膜是合成前列腺素( PGS) 的重要部位，血漿中PGs的水平與EMs痛經(jīng)程度呈正相關。金亞蓓等[17]研究證實EMs痛經(jīng)患者的血漿中PGs水平分泌異常，針刺可以調(diào)整內(nèi)膜及血中PG含量、降低PGE2的水平從而達鎮(zhèn)痛療效。

2.3 提高免疫功能

免疫功能紊亂是導致EMs患者疾病發(fā)展和疼痛的特點之一。臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，EMs患者中常常伴有局部及全身免疫功能和細胞因子水平的異常。實驗研究者發(fā)現(xiàn)針灸足三里、上巨虛、合谷、曲池穴，或針灸八會穴[18]，或艾灸足三里[19]、腎俞穴[20]等均能提升血清IgG、IgA水平。德國學者Karst等發(fā)現(xiàn)針刺雙側曲池穴可提高患者血漿內(nèi)TNF-α、IL-8水平[21]。可知針灸可以通過調(diào)節(jié)患者機體免疫功能及細胞因子水平，抑制EMs疾病發(fā)展和疼痛，提高自身抗病能力。

2.4 調(diào)節(jié)血液流變性

EMs患者體內(nèi)存在“不通”——瘀血的指征。“瘀”是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥系列癥狀及體征的主要原因。瘀阻不通，不通則痛。中醫(yī)角度針刺可刺激相應穴位， 配合艾葉熏烤可增加溫通經(jīng)絡、活血化瘀、行氣止痛、調(diào)暢氣機達到通則不痛的治療效果。針灸可改善血液的高濃、黏、滯、聚狀態(tài)，細胞流變性以及紅細胞的聚集狀態(tài)，提高紅細胞的變形能力，有效改善子宮微循環(huán)，從而使疼痛緩解，以起活血化瘀、通則不痛之效[22]。

3 針灸鎮(zhèn)痛治療

3.1 鎮(zhèn)痛功能

針灸緩解疼痛效果良好。臨床上孫占玲等[23]針刺耳部相關穴位如子宮、皮質(zhì)下或神門、內(nèi)分泌等穴，結果顯示可有效減輕患者臨床疼痛癥狀。吳玉敏等[24]治療EMs痛經(jīng)是采用電針子宮穴、次髎穴并進行臨床觀察。實驗發(fā)現(xiàn)電針兩穴位比設立的對照組(口服去氧孕烯炔雌醇片)對子宮腺肌癥痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛療效更佳，有效率極高。不僅能明顯減輕患者疼痛癥狀，同時也能有效地降低體內(nèi)血清CA125的水平。向東方等[25]也在實驗研究中采用電針耳廓穴區(qū)，觀察對EMs動物各β-內(nèi)啡肽及子宮活動的影響。結果發(fā)現(xiàn)耳針刺激耳廓穴位可以通過升高下丘腦、垂體β-內(nèi)啡肽的水平而起到止痛效果。而且下丘腦、垂體是下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能調(diào)控的重要場所，β-內(nèi)啡肽可以通過直接調(diào)節(jié)機體靶器官，參與子宮的調(diào)節(jié)，使子宮張力和收縮性下降， 最終達到治療EMs痛經(jīng)的目的。EMs病灶中神經(jīng)纖維分布密度增加，通過針灸腹部穴位可以降低神經(jīng)纖維的敏感性，減輕患者痛覺敏感，起到針灸治療EMs盆腔疼痛的效果。針灸基本的作用在于疏通機體經(jīng)絡血脈、調(diào)和氣血陰陽、行氣活血止痛。而西醫(yī)能夠促進大腦皮層中的下丘腦釋放內(nèi)啡肽和腦啡肽類似物，如嗎啡一樣起到緩解疼痛的作用?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)各種神經(jīng)遞質(zhì)和體液以及抑制前列腺素分泌和對抗前列腺素作用來緩解EMs所產(chǎn)生的盆腔疼痛癥狀，提高痛閾值。目前針灸是國際公認的一種鎮(zhèn)痛效果較好的治療手段。而且針刺深度的不同，鎮(zhèn)痛效果也有所不同。淺刺和深刺相同穴位可以通過增加疼痛閾值緩解疼痛，達到治療目的。該方式簡單方便，快捷有效，給患者提供最佳的治療效果。

3.2 改善內(nèi)分泌功能

β-內(nèi)啡肽(β- EP)、強啡肽( Dyn A1 - 13)兩者均為內(nèi)源性阿片肽，可起到內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用。近年有報道子宮內(nèi)膜中亦存在神經(jīng)遞質(zhì)β-EP，其受到卵巢雌、孕激素調(diào)控制約，可以起到內(nèi)源性緩解盆腔疼痛的作用，與女性的生殖、內(nèi)分泌密切相關。李淑萍等[26]研究針刺療法對子宮內(nèi)膜異位癥模型鼠β-EP與DynA1-13影響的實驗發(fā)現(xiàn)，針刺EMs模型鼠下丘腦和垂體內(nèi)啡肽含量明顯提高。通過提高中樞及異位組織中β-EP及DynA1-13的含量而達鎮(zhèn)痛效果。張春雁等[27]在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，針藥治療比單純中藥治療MMP-2(基質(zhì)金屬蛋白酶2)蛋白水平下調(diào)及大鼠異位組織的范圍縮小更明顯。通過對MMP-2蛋白水平下調(diào)可以降解異位病灶及黏連。有研究[28]表明針灸治療可有效緩解患者疼痛癥狀，快速有效地降低患者MMP - 2的活性，減輕患者盆腔機械性牽拉所引起的疼痛，達到緩解疼痛癥狀的效果，提高患者生存和生活質(zhì)量。嚴紅等[29]采用針灸治療腺肌病，觀察比較針灸治療前后雌激素的水平、血紅蛋白以及血小板計數(shù)的變化。結果得出雌激素水平降低，血紅蛋白和血小板計數(shù)提高。雌二醇分泌減少，可能是針灸使子宮上的靶細胞對雌激素的敏感性有所降低。體內(nèi)低水平的雌激素可以抑制子宮內(nèi)膜的異常增長，促進子宮內(nèi)膜萎縮的出現(xiàn)。此外，該研究中發(fā)現(xiàn)針灸止痛止血療效佳，具有調(diào)整內(nèi)分泌功能的作用，從而達到治療疾病的目的。白淑芳等[30]研究發(fā)現(xiàn)針刺治療EMs患者，實驗組PGE2(前列腺素E2)含量比模型組顯著升高、PGF1α(6-酮-前列腺素F1α)明顯下降。說明針刺治療能夠通過改變EMs SD大鼠血及內(nèi)膜PG的含量， 使PGF1α、PGE2均趨于正常，達到緩解痛經(jīng)的目的。綜上可知，針灸治療可以有效的改變EMs患者體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列變化，達到緩解疼痛、治療疾病的目的，充分體現(xiàn)了針灸治療疾病整體調(diào)整的優(yōu)勢。

3.3 提高免疫功能

EMs患者的腹腔液中巨噬細胞的數(shù)量和活性顯著升高。由巨噬細胞和其他免疫細胞產(chǎn)生釋放多種促炎細胞因子和趨化因子如白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等也升高，誘導大量的中性粒細胞募集到盆腔， 產(chǎn)生嚴重的炎癥反應。研究發(fā)現(xiàn)溫針灸“太沖”“三陰交”“合谷并結合放少量的血對炎癥有良好的治療作用?？梢孕袣饣钛?、消腫止痛， 減少血清中IL-1、TNF-α和IL-8炎癥細胞因子的釋放[31]。針刺合谷、三陰交穴位可以明顯提高大鼠的疼痛閾值，改善大鼠免疫調(diào)節(jié)，提高機體調(diào)節(jié)機體的生殖內(nèi)分泌功能。馮素云[32]在研究隔藥餅灸治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床實驗中就發(fā)現(xiàn)隔藥餅灸組和溫和灸組兩者皆能降低血清白細胞介素-6(IL-6)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制異位內(nèi)膜的增生生長，促其萎縮。母麗杰[33]在臨床試驗中使用針灸治療EMs患者，通過針灸刺激激發(fā)人體經(jīng)絡的免疫調(diào)節(jié)功能，提高機體免疫功能和調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌機制，從而改善局部異位病灶組織的缺血缺氧的瘀滯狀態(tài)，緩解痛經(jīng)等癥狀,治療療效顯著，總有效率達到92.86%。總之，臨床上通過采用多種形式的針灸手段并結合腧穴及經(jīng)絡循行，可以提高機體免疫功能，激活調(diào)節(jié)機制而發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，對疼痛起到治療和緩解的作用，使全身機體代謝處于一種良性循環(huán)狀態(tài)[33]。改善免疫異常婦女EMs的易感性，起到扶正固本的作用，臨床上值得推廣。

3.4 調(diào)節(jié)血液流變性

EMs疼痛與血液高黏度狀態(tài)相關。研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療承山、血海、地機、次髎、三陰交等穴可有效地緩解EMs疼痛癥狀，其作用機理是通過增加局部毛細血管通透性而改善子宮局部微循環(huán)，能擴張血管，增加血液灌流量，降低機體血液流變學指標，達到活血化瘀、疏通經(jīng)絡、緩急止痛的效果[34]。洪文等[35]在臨床上也采用溫針灸治療異位癥，分別針刺關元、中極、天樞、足三里、三陰交、太沖等穴再配合太乙藥條灸穴 (其成分含有艾葉、烏藥、小茴香、官桂等溫性藥物)，治療結果表明該方式對痛經(jīng)、腰骶痛、性交痛等方面的改善明顯。諸穴合用能溫通經(jīng)絡、活血化瘀，再加上灸的熱感作用， 使血管擴張、降低血管阻力、增強病灶局部微循環(huán)的血液量、消除代謝產(chǎn)物化學刺激?，F(xiàn)臨床研究證明辨證取穴采用針灸治療能改善子宮微循環(huán)，調(diào)節(jié)機體血液流變性,使紅細胞及血液黏度的聚集狀態(tài)降低，有利于局部盆腔微循環(huán)的改善，縮小異位病灶，起到緩急止痛的效果，對患者遠期預后具有積極作用，值得推廣。

4 小結

子宮內(nèi)異癥是非腫瘤性、非單純炎癥性的一種疑難雜病,最主要的癥狀是盆腔疼痛。這種反復發(fā)作的漸進性疼痛嚴重影響患者的身體健康和生活品質(zhì)。臨床上EMs發(fā)病率逐年不斷上升，疼痛發(fā)作時，嚴重者導致頭暈或惡心嘔吐，甚至劇痛難忍時出現(xiàn)暈厥、休克、四肢厥冷、大汗等狀況。目前治療方法臨床上可以采用藥物(中藥、西藥)或手術，但存在眾多的不良反應以及疼痛癥狀也容易反復發(fā)生[36]。而且治療效果均不是很理想。應用西醫(yī)藥物治療往往療程較長，成癮依賴性比較大、毒副作用多、作用時間短，而且藥物價格比較昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔。采用手術可以通過清除病灶從而緩解疼痛，但任何的手術皆會對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷。而且術后微小病灶不能保證術中一定能徹底清除，即使手術徹底切除了病灶，仍有一部分患者術后存在慢性盆腔疼痛癥狀，所以EMs患者手術治療具有一定的創(chuàng)傷性和復發(fā)率。由EMs所導致的盆腔疼痛癥狀是迫使患者就診治療的主要癥狀之一，而針灸治療EMs疼痛具有止痛見效快、無毒副作用、簡便易操作、價格低廉的特點，近年來受到醫(yī)學界的廣泛關注，也深受廣大患者的歡迎[37-38]。針灸具有緩解肌緊張的作用，疏通經(jīng)絡血脈阻滯、調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)臟腑機能、提高免疫力的作用。在臨床上針灸鎮(zhèn)痛有廣泛深入的研究基礎， 既往研究結果顯示，針灸鎮(zhèn)痛與阿片鎮(zhèn)痛激活的神經(jīng)結構相似性很高[39-40]。目前美國為了緩解阿片類止痛藥的廣泛濫用，美國衛(wèi)生部將針灸列入疼痛替代性療法之一。由于針灸的便捷、速效，可以迅速緩急止痛，目前可作為常用的急救方法之一。同時，在針灸鎮(zhèn)痛的基礎上，可以配合針對性的心理疏導，有效緩解患者害怕、焦慮等負面情緒，減輕身心負擔，從而提高針灸鎮(zhèn)痛效果。綜上所述，系統(tǒng)掌握EMs的疼痛致病機制、病理機轉以及針灸治療鎮(zhèn)痛相關機制，以整體觀念、辨證論治方式指導針灸療法。針灸對于臨床上緩解EMs疼痛方面有很大優(yōu)勢及推廣應用價值，值得繼續(xù)探索。