隨著醫(yī)藥研發(fā)的蓬勃發(fā)展，臨床藥物種類繁多，而由于不少人存在用藥不規(guī)范的問題，加上公眾對藥物安全性問題和藥物性肝損傷的認(rèn)知不足，使得藥物性肝損傷的發(fā)病率有逐年升高趨勢。老年人是藥物性肝損傷易發(fā)人群，這是因為老年人肝臟代謝功能降低，腎臟清除能力下降，使得藥物在肝內(nèi)代謝速度減慢和停留時間延長，同時，老年人往往多病共存，服用藥物較多，這在很大程度上增加了老年人發(fā)生藥物性肝損傷的風(fēng)險。近日，我刊專訪了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年病科主任張玉教授，請她為大家普及一些藥物性肝損傷的相關(guān)知識，以提高大眾對藥物性肝損傷的認(rèn)識和重視。

【專家簡介】

張玉，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年病科主任，學(xué)科帶頭人，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（華山）項目負(fù)責(zé)人，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、全科醫(yī)學(xué)系副主任、全科醫(yī)學(xué)研究室主任。

現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會委員，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會委員，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年消化病學(xué)組委員，上海市醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會副會長，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會委員，中國老年學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會常務(wù)委員，華東老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟常務(wù)委員，中國老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟委員等。

長期從事老年醫(yī)學(xué)臨床工作，著重于老年消化系統(tǒng)疾病疑難重癥的診治、老年相關(guān)疾病及老化的研究。承擔(dān)或參加多項國家自然科學(xué)基金、上海市科委課題、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)項目等課題。發(fā)表論文50余篇，其中SCI論文10余篇。參加編寫國家級老年醫(yī)學(xué)專家共識4項，參加編寫著作和老年醫(yī)學(xué)全國教材10余部。先后獲得教育部科技進(jìn)步二等獎、華夏醫(yī)學(xué)科技獎二等獎、上海市教學(xué)成果獎二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技獎三等獎、中國老年保健醫(yī)學(xué)科技獎一等獎、上海市科技進(jìn)步獎三等獎等。榮獲上海市“仁心醫(yī)者”杰出?？漆t(yī)師獎。

藥物性肝損傷是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一

張主任介紹到，藥物性肝損傷是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。在已上市的化學(xué)性或生物性藥物中，有1100種以上的藥物都具有潛在的肝毒性，會引起藥物性肝損傷。據(jù)國外報道，引起藥物性肝損傷的常見藥物依次為非甾體類抗炎藥、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥物）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑、中藥等。國內(nèi)報道導(dǎo)致藥物肝損傷的相關(guān)藥物有傳統(tǒng)中藥（23%）、抗感染藥（17.6%）、抗腫瘤藥（15%）、激素類藥（14%）、心血管藥物（10%）、非甾體類抗炎藥（8.7%）、免疫抑制劑（4.7%）、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)精神藥物（2.6%）等。急性肝損傷是最常見的發(fā)病形式，約占報道病例數(shù)的90%以上，嚴(yán)重者會導(dǎo)致急性肝衰竭，甚至死亡。藥物性肝損傷是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一。

急性肝病的老年患者需高度警惕藥物性肝損傷

張主任談到，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，歐美國家的藥物性肝損傷占全部藥物不良反應(yīng)的6%～8%，占成人非病毒性肝炎發(fā)病率的30%～40%，25%的急性肝衰竭由藥物引起，50%的肝功能異常與用藥有關(guān)。美國一項長達(dá)32年的回顧性研究顯示，藥物性肝損傷是最主要的藥物不良反應(yīng)之一，其中肝毒性占32%、心血管事件占12%、室性心動過速占33%、血液系統(tǒng)風(fēng)險占9%、神經(jīng)毒性占2%、其他為12%。我國目前報道的藥物性肝損傷發(fā)病率主要來自相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診患者，其中急性藥物性肝損傷約占急性肝損傷住院比例的20%。據(jù)文獻(xiàn)報道，全年齡段人群中，藥物性肝損傷占所有肝病的比例為2%～5%，而老年人群達(dá)9%；全年齡段人群中，藥物性肝損傷占急性肝病發(fā)病率的10%，而老年人群達(dá)38%。老年人群中藥物性肝損傷所占肝病的比例高達(dá)20%，遠(yuǎn)高于中青年人群的10%。以急性肝病入院的老年患者中，40%為藥物性肝損傷。因此，對于急性肝病的老年患者需高度警惕藥物性肝損傷的可能。

老年人比中青年人更容易發(fā)生藥物性肝損傷

與其他年齡段人群相比，老年人更容易發(fā)生藥物性肝損傷。原因有以下幾點：

1.由于老年人肝實質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少、血流降低、蛋白質(zhì)合成能力下降、肝藥物代謝酶活性降低、酶亞群變異增加等因素，導(dǎo)致老年人肝臟代謝功能下降。

2.老年人的腎臟功能會隨著增齡而下降，此外，老年人常伴有糖尿病腎病、高血壓腎病，因此老年人腎臟清除能力減弱，影響了藥物的排泄，通過肝臟、腎臟雙通道代謝的藥物，將加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)。

3.老年人的體內(nèi)水分減少，脂肪含量相對增加，導(dǎo)致水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布容積增加，使脂溶性高的藥物在脂肪組織中蓄積增多，而老年患者常用的抗生素、心血管系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥物大多為脂溶性藥物。

4.老年人常伴多種疾病，需聯(lián)合用藥，藥物之間容易產(chǎn)生相互作用，從而增強或抑制代謝酶的活性，導(dǎo)致肝損傷。

5.老年人?；夹摹⒏?、腎等慢性疾病，機體代償適應(yīng)能力下降，對藥物毒性的耐受性差，因此，老年人比中青年更容易發(fā)生藥物性肝損傷。

老年人藥物性肝損傷往往起病隱匿

張主任指出，老年人藥物性肝損傷往往起病隱匿，大多無癥狀（61.4%），可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心嘔吐（36.4%），黃疸（9.1%），低熱（5.7%），皮膚瘙癢（4.5%）等。老年人藥物性肝損傷潛伏期較長（3天～4個月），潛伏期大于30天者，老年組占24.2%，中青年組占8.3%。老年人藥物性肝損傷往往在密切觀察隨訪中發(fā)現(xiàn)，老年患者初發(fā)肝功能異常，應(yīng)更多考慮是否為藥物性肝損傷。

急性藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)通常無特異性。潛伏期差異很大，可短至1至數(shù)日、長達(dá)數(shù)月。多數(shù)患者可無明顯癥狀，僅有血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等肝臟生化指標(biāo)不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲減退、厭油膩、肝區(qū)脹痛及上腹不適等消化道癥狀。膽汁淤積明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺或瘙癢等。少數(shù)患者可有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、關(guān)節(jié)酸痛等過敏表現(xiàn)。慢性藥物性肝損傷在臨床上可表現(xiàn)為慢性肝炎、肝纖維化、代償性和失代償性肝硬化、自身免疫性肝病樣藥物性肝損傷、慢性肝內(nèi)膽汁淤積等。

如果能夠早期診斷、及時停藥，急性藥物性肝損傷大多預(yù)后良好，1～3個月內(nèi)肝功能逐漸恢復(fù)正常。但是，一旦延誤了診斷和治療，死亡率可高達(dá)10%左右。急性藥物性肝損傷患者大多預(yù)后良好。慢性藥物性肝損傷的預(yù)后總體上好于組織學(xué)類型相似的非藥物性慢性肝損傷。膽汁淤積型藥物性肝損傷一般在停藥3個月～3年恢復(fù)；少數(shù)患者病情遷延，最終可出現(xiàn)嚴(yán)重的膽管消失及膽汁淤積性肝硬化，預(yù)后不良。藥物性急性肝衰竭或亞急性肝衰竭病死率高，必要時需做肝移植。

老年人需重視藥物性肝損傷的預(yù)防

張主任強調(diào)說，由于老年人藥物性肝損傷的臨床癥狀不典型，起病隱匿，潛伏期長，一旦發(fā)生難以被及時識別，預(yù)后往往較中青年差，因此，一定要高度重視老年人藥物性肝損傷的預(yù)防和監(jiān)測。首先，要加強患者安全用藥的健康宣教，特別要消除中藥和保健品沒有肝毒性的錯誤觀念。在醫(yī)生指導(dǎo)下，強調(diào)合理用藥，仔細(xì)閱讀藥物說明書，保持對藥物性肝損傷的高度警覺，嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，定期進(jìn)行肝臟生化指標(biāo)檢測，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時停用可疑藥物并給予相應(yīng)的積極處理。