朱滿桂 馮 艷 梁敏安 陳德珠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528300

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）可導(dǎo)致呼吸衰竭甚至危及生命[1]。無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 可糾正呼吸衰竭、降低氣管插管率及入住ICU時間從而降低COPD患者死亡率[2]。由于NPPV需要患者配合，容易出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)從而導(dǎo)致治療失敗，對于部分配合不佳的患者需要予以鎮(zhèn)靜從而達(dá)到有效通氣[3]。臨床常規(guī)使用的鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖[4]、丙泊酚[5]等有潛在呼吸抑制風(fēng)險，故不適用于AECOPD行NPPV患者。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，對呼吸抑制的作用小，副作用小，臨床上大量用于淺鎮(zhèn)靜[6]。我院于2017年1月～2018年4月使用右美托咪定對AECOPD并呼吸衰竭患者進行鎮(zhèn)靜，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組治療前后動脈血氣變化情況（±s）

表1 兩組治療前后動脈血氣變化情況（±s）

時間 組別 PH值 PaCO2（mm Hg）呼吸頻率（次/min）治療前 治療組 7.29±0.07 73.0±8.8 79.2±18.3 102.0±15.4 107.7±13.3 37.0±7.4對照組 7.28±0.08 73.7±8.0 82.4±17.8 103.9±14.7 111.2±15.6 36.1±8.1 t 0.017 0.330 0.675 0.497 0.928 0.442 P 0.99 0.74 0.50 0.62 0.35 0.66治療3h 治療組 7.36±0.06 58.6±12.3 95.8±12.1 75.6±10.9 87.6±11.4 25.7±4.8對照組 7.35±0.06 64.3±9.4 97.2±11.1 82.3±13.3 104.1±15.6 30.3±9.01 t 0.257 1.984 0.469 2.100 4.585 2.460 P 0.80 0.05 0.64 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療24h 治療組 7.39±0.05 50.1±10.5 96.0±15.3 77.1±12.9 83.2±15.0 26.3±6.5對照組 7.39±0.04 56.5±7.2 96.0±13.6 80.8±18.3 101.6±19.7 31.3±8.7 t 0.517 2.713 0.018 0.864 4.005 2.467 P 0.61 ＜0.05 0.99 0.40 ＜0.05 ＜0.05治療組，治療3h vs治療前 t 8.860 12.840 5.257 16.622 10.580 11.228 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治療組，治療24h vs治療前 t 11.099 20.480 5.720 12.006 8.534 8.227 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 PaO2（mm Hg）心率（次/min）平均血壓（mm Hg）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年4月因COPD急性加重入住ICU并行無創(chuàng)正壓通氣的患者60例。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者或家屬簽字同意后，隨機將60例患者平均分成治療組（右美托咪定+NPPV+常規(guī)治療組）及對照組（NPPV+常規(guī)治療組）。治療組30例患者，其中男22例，女8例；年齡50～85歲，平均（68.6±10.7）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為24.8kg/m2。其中10例患者合并有高血壓，5例患者合并糖尿病。對照組30例患者，其中男24例，女6例；年齡50～83歲，平均（68.17±11.1）歲；平均BMI為25.7kg/m2。其中13例合并高血壓，3例合并糖尿病。兩組患者在性別、年齡、BMI上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并呼吸衰竭（PaCO2＞60mm Hg）需行機械通氣，神志意識清楚可配合無創(chuàng)正壓通氣。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、除呼吸衰竭外有其余臟器衰竭的患者，意識障礙不能配合NPPV的患者，有危及生命的并發(fā)癥需要馬上氣管插管搶救的患者，有心臟阻滯的患者。

1.2 研究方法

所有患者均在抗感染、解痙、化痰、平喘、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以無創(chuàng)正壓通氣。選用瑞思邁BiPAP呼吸機及原廠配套的面罩，通過與患者充分溝通使之配合，排痰或者嘔吐時可取下面罩。選用同步/時間（S/T）模式，吸氣壓8～25cm H2O、呼氣壓4～15cm H2O，根據(jù)患者的生命體征、通氣狀況、血氣分析和耐受情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。如病情緩解則逐漸降低吸氧濃度，如病情加重則逐漸上調(diào)吸氧濃度，依據(jù)患者情況逐漸調(diào)整到適宜的通氣參數(shù)。治療組：右美托咪定（商品名右美寧，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20143195）4μg/mL（右美托咪定200μg加入48mL生理鹽水配成50mL），先靜脈注射負(fù)荷量1μg/kg，10min內(nèi)靜注完畢，再以0.2～0.7μg/（kg·h）的注射速度使用微量泵靜脈注射，根據(jù)躁動鎮(zhèn)靜（Rass）評分-1～+1分和血壓、心率等綜合情況調(diào)整右美托咪定注射速度。對照組：無使用鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前、治療3h、治療24h的患者血氣情況、血壓、呼吸頻率、心率等指標(biāo)變化。比較兩組患者氣管插管率、住ICU時間以及不良事件發(fā)生等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理分析，假設(shè)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布要求，血氣等計量資料采用（±s）表示，采用配對t 檢驗對各指標(biāo)進行單因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組病情轉(zhuǎn)歸比較

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動脈血氣變化比較

兩組治療前后動脈血氣及心率、血壓、呼吸頻率變化見表1。治療前各項指標(biāo)P均＞0.05，表明治療前兩組COPD嚴(yán)重程度相當(dāng)（P＞0.05）。治療3h后，治療組在PaCO2、心率、血壓、呼吸頻率上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療24h后，治療組在PaCO2、血壓、呼吸頻率上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同組在不同時間的對比可見：不論是治療后3h還是24h，兩組經(jīng)治療后指標(biāo)均普遍較前顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組氣管插管、入住ICU時間以及不良事件發(fā)生情況比較

COPD如NPPV仍不能保證氧耗，則需氣管插管改為有創(chuàng)機械通氣，治療組5例，對照組11例，但兩者插管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同樣，在入住ICU時間上對照組（6.60±2.60）d，治療組（5.67±1.86）d，兩組無顯著差異（P＞0.05）。治療組僅一例患者治療20h時發(fā)生竇性心動過緩，經(jīng)停藥后緩解，兩組在不良事件發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

COPD是一種不完全可逆氣流受限為特征的疾病，病死率高，社會負(fù)擔(dān)大，在我國40歲以上成人COPD患病率為9.3%[8]。COPD急性加重時，由于肺部反復(fù)感染導(dǎo)致肺泡中毛細(xì)血管網(wǎng)顯著減少，另外氣道阻力增加及內(nèi)源性呼氣末正壓導(dǎo)致呼吸肌疲勞，以上原因均可引起低氧血癥和二氧化碳潴留從而導(dǎo)致呼吸衰竭[9]。NPPV可減輕呼吸肌疲勞，降低氣道阻力，有效治療COPD急性加重引起的呼吸衰竭。無創(chuàng)通氣相較于有創(chuàng)通氣具有花費少、護理簡單、避免氣管插管損傷等優(yōu)點，廣泛用于COPD急性加重的呼吸衰竭[10]。在NPPV治療中，患者可因焦慮、恐慌或緊張等原因?qū)е轮委熓11]。鎮(zhèn)靜藥有利于NPPV的順利進行，關(guān)于鎮(zhèn)靜藥的選擇仍存在爭議，一篇納入52項臨床對照試驗的網(wǎng)絡(luò)Meta分析顯示右美托咪定比丙泊酚和咪達(dá)唑侖安全性更高[12]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，對呼吸無明顯抑制作用，廣泛用于機械通氣鎮(zhèn)靜[13]。國外Senoglu等[14]采用隨機雙盲研究對比了右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于COPD的NPPV鎮(zhèn)靜，共納入45位患者，在兩組鎮(zhèn)靜效果無差異的情況下右美托咪定的用量更少。國內(nèi)陽書坤等也對比右美托咪啶與咪達(dá)唑侖在COPD的NPPV鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)右美托咪啶呼吸抑制率低，血流動力學(xué)影響小，譫妄發(fā)生率低且持續(xù)時間短。認(rèn)為右美托咪啶可作為AECOPD 機械通氣患者鎮(zhèn)靜的優(yōu)先選擇藥物之一[15]。Akada 等[16]研究顯示右美托咪定單獨應(yīng)用可保證NPPV的鎮(zhèn)靜。雖然國內(nèi)外對于右美托咪定用于NPPV的鎮(zhèn)靜效果基本持肯定態(tài)度，但右美托咪定是否可降低NPPV的氣管插管率，以及右美托咪定是否必須用于NPPV的鎮(zhèn)靜仍存在爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，在治療組與對照組均為30例的情況下，氣管插管數(shù)分別為5（16.7%）及11（36.7%），表明COPD急性加重導(dǎo)致的呼吸衰竭氣管插管率高，在無鎮(zhèn)靜的情況下有超過三分之一的病人需要行有創(chuàng)機械通氣治療，而使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的情況下，僅六分之一需行有創(chuàng)機械通氣，雖然插管百分率相差一倍，但由于納入研究的總?cè)藬?shù)較少，未能得出P＞0.05的結(jié)論。同樣，在入住ICU時間上兩組亦無統(tǒng)計學(xué)差異。在不良事件發(fā)生上，治療組發(fā)生1例竇性心動過緩，停藥后好轉(zhuǎn)，兩組不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），這與右美托咪定抑制交感神經(jīng)張力，增強迷走神經(jīng)心臟反射有關(guān)，因此對有心動過緩病史的患者應(yīng)慎用。上述結(jié)果表明在病情轉(zhuǎn)歸上，無論是在氣管插管率、入住ICU時間及不良事件發(fā)生上，兩組均無明顯差異。對比兩組治療前后動脈血氣及心率、血壓、呼吸頻率可見，治療組在PaCO2、血壓、呼吸頻率上均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明在血氣分析及生命體征改善上，治療組優(yōu)于對照組。本結(jié)論同前人研究一致，在COPD急性加重并呼吸衰竭中，使用鎮(zhèn)靜藥物可改善高碳酸血癥，增加肺泡通氣量，促進氣體交換，從而改善通氣和換氣功能。

綜上所述，右美托咪定可作為AECOPD 合并呼吸衰竭患者NPPV 時的安全有效的鎮(zhèn)靜藥物。